교신저자：이재훈, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2  원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   방선균은 필라멘트를 가지고 있는 그람 양성 비항산균 염기성 세균이며, 정상적으로 편도나 충치 안에 존재하는 균으로 주로 주타액선이나 경부안면, 소화기, 호흡기 계통에 감염을 일으킨다. 반면 국내에서 비과 영역의 방선균증에 관한 보고는 흔하지 않다.^1,2,3,4) 최근 저자들은 13년 전에 누기폐쇄의 치료로써 비루관 스텐트를 삽입하였던 환자에서 최근 누소관염을 일으킨 원인균으로 하비도에서의 방선균을 확인할 수 있었던 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   53세 여자 환자가 내원 2개월 전부터 시작된 좌측 눈에 농을 동반한 유루를 주소로 본 병원 안과 외래를 내원하였다. 안과에서 누소관염 진단하에 균 배양검사를 의뢰하였으나 균 검출이 되지 않았다. 시력, 안압 등 기타 안과적 이상 소견은 관찰되지 않았다. 현병력상 특이 사항은 없었고 과거력상 다른 대학병원 안과에서 1994년 누기폐쇄의 치료로써 비루관 스텐트(Song's stent) 삽입술을 받았다. 환자는 비루관 스텐트의 감염으로 인한 누소관염 진단하에 안과에서 amoxicillin-clavulanate(Augmentin^®)을 복용하였다.
   안과적 치료와 함께 환자는 내원 1년 전부터 시작된 지속적인 코막힘과 간헐적인 두통을 호소하여 이비인후과로 진료 의뢰되었다. 개인 이비인후과 병원에서 최근 2개월간 약물치료를 받았는데 증상이 호전되지 않았다. 비강 내시경검사에서 양측 중비도에 폴립양의 종물과 화농성 비루 그리고 좌측 하비도에서 화농성 비루 및 육아조직이 관찰되었다. 하비도에서의 작은 조작에도 점막에서 쉽게 출혈이 되었으며, 하비도의 중간 부위에 비루관 스텐트로 생각되는 이물질이 관찰되었다(Fig. 1).
   환자는 양측 내시경 부비동 수술과 비루관 스텐트의 제거술 예정으로 부비동 컴퓨터단층촬영을 시행하였으며 양측 상악동, 사골동 및 전두동에 혼탁음영 및 비루관 스텐트로 생각되는 고음영 물질이 좌측 누낭에서부터 하비도까지 삽입되어 있음이 관찰되었다(Fig. 2).
   수술 시 상악동, 사골동 및 전두와에서 농성 분비물과 점막 부종이 관찰되었다. 양측 내시경 부비동 수술을 먼저 시 행한 후 하비도에 있는 비루관 스텐트를 제거하였다(Fig. 3). 하비도에 비루관 스텐트 주변으로 흑갈색의 괴사물이 관찰되어 병리조직학적 검사를 의뢰하였다. 수술 중 제거한 표본의 조직검사 결과 방선균군락과 유황과립이 관찰되었다(Fig. 4). 환자는 퇴원 후 amoxicillin-clavulanate(Augmentin^®)를 1개월간 복용하였으며 현재 주기적인 추적 관찰 중이다. 또한 안과에서도 누기폐쇄에 대해 주기적으로 관찰 중이다.

고     찰

   비루관 폐쇄증에 시행되던 실리콘관 삽입술은 시술자체는 간단하지만 실리콘관을 수개월동안 삽입한 후 관을 제거함에 따라 협착 부위의 재발 빈도가 높고, 반복되는 누낭염, 육아조직의 형성, 누점의 미란, 각막자극 등의 문제점이 있어 최근에는 내시경을 이용하는 비강 내 누낭비강문합술이 많이 시행되고 있다. 본 증례에서 사용된 비루관 스텐트는 1993년 12월 Song에 의하여 개발되어 비교적 간단한 시술과 안전성, 그리고 피부 반흔과 출혈같은 술 후 합병증이 적고 전신마취가 필요 없다는 장점으로 사용이 확산되 어 과거 한때 많이 사용되었다.⁵⁾
   누소관염은 눈물배출계의 폐쇄 증상을 보이는 상누소관혹은 하누소관의 염증으로 흔하지 않은 질환이며 대부분 누소관 결석에서 세균, 스피로헤타균(spirochete), 진균, 바이러스, 방선균 등에 의해 발생하는데 그 외에 매우 드물게 Steven-Johnson 증후군,⁶⁾ 실리콘관⁷⁾이나 Veirs rod⁸⁾ 삽입 후에도 발생하는 것으로 알려져 있다. 1980년 Demant와 Hurwitz가 12명의 누소관염 환자를 대상으로 하여 세균검사를 시행한 결과 단지 3명에서 방선균을 검출하였을 뿐 다른 환자에서는 diphtheroid나 nonhemolytic streptococci와 같은 피부잡균이나 원인균을 검출하지 못하였다.⁹⁾ Kim 등¹⁰⁾의 연구에서는 Escherichia coli 1명, a-hemolytic streptococcus 1명, Coagulase negative staphylococcus 2명, no growth 2명으로 나타났으며 누소관 결석의 양상으로 보아 방선균이 의심되었으나 그람염색 및 세균배양검사에서 검출에 실패하였는데 이는 항생제 치료와 혐기성균의 배양상의 어려움으로 인한 것으로 보고되었다.
   방선균증의 진단은 일반적으로 배양 결과 방선균이 검출되고 병리조직학적으로 만성 육아종성 염증 소견을 보이면서 특징적으로 병변 내에 수레바퀴의 살 모양으로 뻗어 있는 유황과립이 존재할 때 내려지게 되지만 비교적 드물다. 즉 부적절한 배양기술, 타 균주의 과다 성장, 이전의 항생제 치료 때문에 방선균이 동정되는 확률은 50% 미만이다.¹¹⁾ 가장 흔한 균주로는 Actinomycosis(A) israelii이 있으며 그 외 A bovis, A viscous, A odontolyticus, A naeslumdii 등이 있다.¹²⁾
   방선균증으로 확진된 경우 치료로는 약물요법과 수술요법이 있으며 항생제는 방선균증을 치료하는 주된 치료 방법이며 고용량을 써야 하는데 그 이유는 섬유화된 벽을 통과하고 유황과립의 중심부까지 항생제가 도달하여야 하기 때문이다. 정맥용 항생제 중 페니실린이 가장 좋은 약으로 알려져 있으며 경구용 항생제로는 amoxicillin이 좋은 효과를 나타낸다.¹²⁾ 수술적 치료는 항생제에 반응하지 않는 경우 치료기간을 단축시키기 위하여 시행할 수 있다.¹²⁾ 방선균은 혐기성 조건에서 가장 잘 자라기 때문에 수술을 통한 비강 내의 개방성 상태를 유지시키는 것이 중요하다.
   본 환자는 오래 동안 비루관 스텐트를 유지하고 있다가 누소관염이 발생한 경우로 안과에서 농 배양검사상 균 검출이 되지 않았으나 하비도에서의 균 검사에서 방선균이 확인된 경우였다. 누소관염이 대부분이 혐기성균에 의해 발생하므로 혐기성균인 방선균이 본 증례에서 누소관염의 원인균으로 추정되었으며 본 증례에서 혐기성균이 잘 자라는 조건인 만성 부비동염과 누소관염을 일으킨 방선균과의 연관성이 있을 수 있음을 전혀 배제할 수 없었다.

1. Choi JW, Lee TB, Hwang SH, Kim BH. A rare case of actinomycosis in nasal cavity with aspergillus sinusitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40(12):1844-7.

2. Hong SJ, Joo JB, Kim YJ, Lee BJ. Three cases of actinomycosis of the head and neck. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43(11):1259-62.

3. Yoon TM, Seo KS, Cho HC, Lee JK. Actinomycosis presenting as a nasopharyngeal mass: A case report. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(6):663-5.

4. Lee JH, Jun KH, Yun KJ. A case of actinomycosis of maxillary sinus. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2007;50(1):80-2.

5. Song HY, Jin YH, Kim JH, Sung KB, Han YM, Cho NC. Nasolacrimal duct obstruction treated nonsurgically with use of plastic stents. Radiology 1994;190(2):535-9.

6. Welham RA, Hughes SM. Lacrimal surgery in children. Am J Ophthalmol 1985;99(1):27-34.

7. Rootman DS, Insler MS, Wolfley DE. Canalicultis caused by mycobacterium chelonae after lacrimal intubation with silicone tubes. Can J Opthalmol 1989;24(5):221-2.

8. Becker BB. Retained veirs rod and canaliculitis. Am J Ophthal Mol 1991;111(2):251-2.

9. Demant E, Hurwitz JJ. Canaliculitis: Review of 12 cases. Can J Ophthalmol 1980;15(2):73-5.

10. Kim SD, Koh SI, Kim JD. Diagnosis and therapy of canalicultis. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39(10):2207-10.

11. Bennhoff DF. Actinomycosis: Diagnostic and therapeutic considerations and a review of 32 cases. Laryngoscope 1984;94(9):1198-217.

12. Kim JW, Choi EC, Kim YH, Son EJ. A case of actinomycosis of the neck. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(11):1181-4.