교신저자：김정훈, 463-707 경기도 성남시 분당구 구미동 300  서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   현대 사회는 산업재해나 교통사고 증가 등으로 인해 외상성 후각 장애가 늘어나고 있으며, 공기 오염 등에 의한 상기도 감염, 만성 부비동염, 알레르기성 비염 등에 의해서도 후각 장애가 발생한다. 그리고 인구의 노령화, 그리고 이에 따른 파킨슨병이나 알츠하이머병 등에 의한 후각 장애도 증가하고 있다.^1,2) 이와 같은 후각 장애의 증가 및 후각 장애를 개선하고자 하는 환자들의 욕구의 증대로 객관적으로 후각 장애를 평가할 수 있는 검사법이 필요하게 되었고, 각 국가에서는 그 나라의 현실에 맞는 여러 가지 후각 검사법이 개발되었다.
   미국에서는 1984년에 개발된, 40가지 후각 물질을 사용한 후각 인지 검사인 UPSIT(University of Pennsylvania Smell Identification Test；Doty),³⁾ 혹은 이를 1996년에 12가지 후각 물질로 축소해서 개발한 CC-SIT(Cross-Cultural Smell Identification Test；Doty 등),⁴⁾ 그리고 1989년에 개발된, 부탄올을 이용한 후각 역치 검사와 16가지 후각 물질을 이용한 후각 인지 검사로 이루어진 CCCRC(Connection Chemosensory Clinical Research Center test；Cain 등)⁵⁾가 널리 이용되고 있다.
   일본에서는 1987년 개발된 T & T olfactometer⁶⁾가 사용되고 있으며, 이는 5가지 후각 물질을 이용하여 감지 역치(detection threshold) 및 인식 역치(recongnition threshold)를 통하여 후각 기능을 평가한다. 유럽에서는 1996년 Kobal 등에 의해 Sniffin' Sticks test가 개발되었고, 이는 16가지 후각 물질의 검사용 펜을 이용해서 시행하며, 후각 역치 검사, 후각 식별 검사, 후각 인지 검사로 이루어져 있다.⁷⁾ 우리나라에서는 1999년 Hong 등이 Sniffin' Sticks test를 변형하여 한국인에게 익숙한 냄새를 사용한 KVSS(Korean Version of Sniffin' Sticks) 검사를 개발하여 후각 기능 평가에 사용되고 있다.⁸⁾ 그러나 KVSS 검사가 개발된 지 7년째이지만 KVSS test의 효용성 및 신빙성에 대한 평가가 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 정상 후각을 가진 환자군을 대상으로 하여 KVSS 검사 중 후각 인지 검사의 정답률에 대해서 후각 물질별, 연령별, 성별로 분석하여 향후 KVSS 검사에 대한 신빙성 평가를 위한 기초를 마련해보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2004년 4월부터 2006년 8월까지 본 병원에서 720명의 환자가 만성 부비동염, 비용, 비중격 만곡증 혹은 후각 저하 등으로 KVSS 검사 중 후각 인지 검사를 시행하였다.
   후각 인지 검사는 16개의 후각 검사용 펜을 피험자가 맡게 한 후, 4개의 보기를 보고 그 중 1개를 선택하게 하여 정답을 맞힌 개수를 점수로 기록하게 하였다(Table 1).⁸⁾ 검사는 조용하고 환기가 잘 되는, 다른 냄새가 없는 곳에서 시행되었으며, 검사를 하기 전 피험자는 어떠한 음식도 먹지 않았으며, 흡연을 하지 않았다. 검사자는 양손에 장갑을 끼고 후각 검사 펜의 뚜껑을 열고 피험자의 코 2~3 cm 정도 거리에서 1~2초 정도 좌우로 흔들어 냄새를 맡게 하였다. 후각 탈감작(olfactory desensitization)을 방지하기 위해서 검사 간에 적어도 30초의 간격을 두었다. 4가지의 보기 중 1개를 선택하게 하였고, 피험자가 결정할 수 없을 때에도 반드시 1개를 선택하게 하였다. 그리고 모든 검사는 우측, 좌측 따로따로 시행하였고, 결과 분석 시에는 모두 우측에서 시행한 결과만을 다루었다. 
   본 연구는 16점 만점 중 9점 이상을 획득한 441명을 대상으로 하였다. 이들에 대해서 점수군을 9점 이상, 10점 이상, 11점 이상, 12점 이상의 4군으로 나누었고, 연령군은 0~19세, 20~39세, 40~59세, 60세 이상의 4군으로 나누었다.
   각 후각 물질에 대한 정답률을 점수군별, 연령군별, 성별에 따라 분석하였다. 통계적 분석은 SPSS 12.0K version 을 사용하였으며, p≤.05일 때 통계학적으로 유의한 것으로 간주하였다.

결     과

   총 441명 중 남성 304명, 여성 137명이었고, 평균 연령은 38세(6~71세)였다. 이들 중 9명이 15점으로 가장 높은 점수를 받았으며, 16점 만점을 획득한 사람은 없었다.
   9점 이상군(n=441)에서 후각 물질 6번(레몬), 7번(감초), 8번(송진), 11번(사과)의 정답률은 각각 51%, 19%, 41%, 21%로 6, 7, 8, 11번을 제외한 나머지 후각 물질에 대한 평균 정답률인 79%에 비해 낮았다. 10점 이상군(n=359), 11점 이상군(n=263), 12점 이상군(n=179)에서도 동일한 경향성이 있었다(Fig. 1). 특히 후각 물질 7번(감초)과 11번(사과)의 정답률은 모든 점수군에서 6번(레몬)과 8번(송진)을 제외한 나머지 정답률에 비해서 통계학적으로 유의하게 낮았다(p≤.001). 그리고 후각 물질 6번(레몬), 7번(감초), 8번(송진), 11번(사과)의 정답률은 총 점수가 증가함에 따라 같이 증가하지는 않았다(p>.05)(Table 2).
   후각 물질 7번(감초)에 대한 정답 분포는 츄잉껌 55% (212명), 감초 21%(80명), 버찌 17.5%(66명), 과자 6.5% (25명)로 정답을 츄잉껌으로 오인한 경우가 대부분이었다(Fig. 2A). 후각 물질 11번(사과)에 대한 정답 분포는 멜론 30.4%(127명), 복숭아 28.9%(121명), 사과 22.7% (95명), 오렌지 18%(75명)로 비교적 고른 분포를 나타내었다(Fig. 2B).
   후각 물질 7번(감초)과 11번(사과)의 정답률은 모든 연령군에서 6번(레몬)과 8번(송진)을 제외한 나머지 정답률에 비해서 통계학적으로 유의하게 낮았으며(p≤.001), 이는 각각의 점수군에서 동일한 결과였다. 그리고 9점 이상, 10점 이상, 11점 이상군에서 연령이 높아질수록 후각 물질 4번(페퍼민트), 6번(레몬), 8번(송진)의 정답률은 감소하였으며, 이는 통계학적으로 의미가 있었다(p<.05). 9점 이상군에서 후각 물질 12번(간장)의 정답률은 연령이 증가함에 따라 증가하였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다(p=.073)(Fig. 3).
후각 물질 7번(감초)과 11번(사과)의 정답률은 남녀 모두에서 6번(레몬)과 8번(송진)을 제외한 나머지 정답률에 비해서 통계학적으로 유의하게 낮았으며(p≤.001), 이는 각각의 점수군에서 동일한 결과였다. 9점 이상, 10점 이상, 11점 이상군에서 후각 물질 11번(사과)과 15번(참기름)의 정답률은 여성에서 남성보다 높았으며 후각 물질 16번(생선)은 남성에서 여성보다 높았다(p<.05)(Fig. 4).

고     찰

   Hummel 등이 연구한 바에 따르면 Sniffin' Sticks 검사에 대한 검사-재검사 신뢰성(test-retest reliability)는 후각 역치 검사에서는 상관 계수가 0.61, 후각 식별 검사는 0.54, 후각 인지 검사는 0.73, 3가지 모두 합한 점수는 0.72로 평가되었다.⁹⁾ 즉, 세 가지 검사의 합보다 후각 인지 검사 단독의 신뢰성이 가장 높았기 때문에 본 연구에서는 후각 기능 평가에 후각 인지 검사만을 이용하였다.
   본 연구에서는 점수군을 9점 이상, 10점 이상, 11점 이상, 12점 이상으로 나누어서 각 후각 물질별 정답률을 알아보았는데, 이렇게 점수군을 설정하여 분석한 이유는 다음과 같다. 본 연구가 정상 후각을 가진 사람에서 특정 후각 물질의 검사 물질로써의 유용성을 분석하는 것이 목적이므로, 정확한 분석을 하자면 부비동염 혹은 비용, 비중격만곡증, 무후각증, 이상후각(parosmia) 등이 없고 정상적인 비강 소견을 가지면서 본인이 정상적인 후각을 가지고 있다고 생각하는 사람들에게서 후각 인지 검사를 시행해야 한다. 또한 최근의 연구에서 알츠하이머병, 파킨슨병 등의인지 장애, 정신분열증 등의 정신 질환에서 후각 인지 기능이 떨어진다는 것이 알려진 만큼¹⁰⁾ 상기 질환들을 모두 배제한 후 검사를 진행했었다면 좀 더 정확한 연구가 되었을 것으로 생각한다. 하지만 통계학적으로 유의한 수치가 나올 정도로 많은 정상인 자원자를 모집하는 것이 현실적으로 불가능하며, 또한 부비동염 혹은 비용, 비중격만곡증 환자에서도 정상 후각을 가진 사람이 많기 때문에 일반적으로 정상이라고 받아들여지는 9점 이상에서 분석한다면 각 후각 물질별 정답률 분석에는 크게 무리가 없을 것으로 생각되었다. 다만 10점 이상, 11점 이상, 12점 이상을 따로 분석한 이유는 정상 후각이 9점 이상이라고 명확하게 밝혀진 바가 없어, 만약 9점이 후각저하(hyposmia) 상태라면 냄새 강도가 떨어지는 특정 후각 물질에서 정답률이 떨어질 수 있으므로 더 높은 점수군들에서도 분석하여 그 경향성을 보았다. 이렇게 진행한 연구에서 후각 물질 7번(감초)과 11번(사과)의 정답률은 모든 점수군에서 성별과 연령에 상관없이 낮음을 알 수 있었다. 이의 원인을 생각해보자면 감초의 경우 한국인에게 친근하지 않은 냄새이기 때문일 것으로 생각된다. 또한 검사용 펜의 문제를 생각할 수 있는데, KVSS 검사에서 사용하는 냄새 물질은 자연향이 아닌 화학 물질로 만든 인공향이다. 따라서 감초나 사과 냄새 등을 정확하게 표현할 수 없는 문제점과 시간이 지나면 분해되어 냄새의 강도가 떨어지는 문제점이 있을 수 있다. 이렇게 후각 인지 검사에서 후각 물질 7번(감초)과 11번(사과)은 후각 기능을 평가하기에는 신뢰성이 떨어지므로 다른 물질로 변경하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 마찬가지로 통계학적으로 유의하지는 않았지만 6번(레몬)과 8번(송진)의 정답률도 연령과 성별에 무관하게 떨어져있어 이에 대한 교정도 필요할 것으로 생각된다.
   그리고 연령이 높아질수록 후각 물질 4번(페퍼민트), 6번(레몬), 8번(송진)의 정답률이 유의하게 감소하였고, 후각 물질 2번(간장)은 연령이 증가함에 따라 그 정답률이 증가하는 경향성을 보였다. 그리고 후각 물질 11번(사과)과 15번(참기름)의 정답률은 여성에서 남성보다 유의하게 높았으며, 후각 물질 16번(생선)은 남성에서 여성보다 유의하게 높았다. 즉, 연령 혹은 성별이 각 후각 물질에 대한 정답률에 영향을 줄 수 있음을 알 수 있다. 따라서 성별과 연령에 따라 영향을 받지 않는 후각 물질을 선택하는 것이 이상적일 것이다. 하지만 이는 현실적으로 불가능할 것이므로 이를 보정하기 위해 성별, 연령별 기준치를 정확하게 구분해놓으면 될 것으로 생각된다. 
   향후 노령인구층이 증가할수록 알츠하이머 질환 혹은 파킨슨 질환자의 수도 함께 증가할 것이고 따라서 이들 질환의 조기 진단 도구로 사용될 수 있는 후각 인지 기능 검사에 대한 수요는 더욱더 증가하게 될 것이다. 이러한 후각 인지 검사는 각 민족이나 국가마다 문화적인 차이로 인해서 수입하여 사용할 수 없는 독특한 특성을 갖기 때문에 한국인에 적합하고 신뢰성 있는 후각 인지 검사가 절실한 실정이다. 이를 위해 KVSS 검사가 개발되었지만, 본 연구자들의 연구에 따르면 2가지에서 4가지의 후각 물질은 교체가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   현재 널리 이용되는 KVSS 검사는 비용이 비싸지 않고, 사용이 편리한 검사이다. 향후 지속적인 연구로 신뢰성을 높여나간다면 한국인의 후각 기능을 평가하는 검사로서 훌륭한 검사법이 될 것으로 생각한다. 

1. Deems DA, Doty RL, Settle RG, Moore-Gillon V, Shaman P, Mester AF, et al. Smell and taste disorders: A study of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117(5):519-28.

2. Leopold DA. Physiology of olfaction. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2^nd ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1993. p.640-64.

3. Doty RL, Shaman P, Dann M. Development of the University of Pennsylvania Smell Identification Test: A standardized microencapsulated test of olfactory function. Physiol Behav 1984;32(3):489-502.

4. Doty RL, Marcus A, Lee WW. Development of the 12-item cross-cultural smell identification test (CC-SIT). Laryngoscope 1996;106(3 pt 1):353-6.

5. Cain WS, Gent JF, Goodspeed RB, Leonard G. Evaluation of olfactory dysfunction in the Connecticut Chemosensory Clinical Research Center. Laryngoscope 1988;98(1):83-8.

6. Takagi SF. A standardized olfactometer in Japan. Ann NY Acad Sci 1987;510:113-8.

7. Kobal G, Hummel T, Sekinger B, Barz S, Roscher S, Wolf S. "Sniffin' sticks": Screening of olfactory performance. Rhinology 1996;34(4):222-6.

8. Hong SC, Yoo YS, Kim ES, Kim SC, Park SH, Kim JK, et al. Development of KVSS test (Korean version of Sniffin' sticks test). Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999;42(7):855-60.

9. Hummel T, Sekinger B, Wolf SR, Pauli E, Kobal G. 'Sniffin' sticks': Olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination, and olfactory threshold. Chem Senses 1997;22(1):39-52. 

10. Minor KL, Wright BD, Park S. The Smell Identification Test as a measure of olfactory identification ability in schizophrenia and healthy populations: A Rasch psychometric study. J Abnorm Psychol 2004;113(2):207-16.