교신저자：김민식, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구강암과 구인두암의 치료는 크게 수술적 치료, 항암 치료 및 방사선 치료의 3가지로 나눌 수 있으며, 이 중 수술적 절제 후 방사선 치료를 병합하는 것이 가장 효과적인 치료법으로 알려져 있다.¹⁾ 수술 시 충분하고 안전한 절제연을 얻기 위해서는 광범위한 절제가 필요하게 되고, 일반적으로 종양의 변연에 1~2 cm의 정상 조직을 포함하게 된다.²⁾ 
   이와 같은 광범위 절제는 구강 및 구인두의 해부학적 특성 및 주위 구조물과의 복잡한 관계 등으로 인하여 술 후 대부분의 경우에서 설가동부, 설근부, 구강저, 연구개 및 구인두를 포함하는 삼차원적 결손부를 남기게 된다. 특히 연구개에 결손이 생길 경우 그로 인한 기능적 결손, 즉, 연하 및 발음 장애와 음식물의 비역류 등이 발생할 수 있으며, 이러한 기능적 결손을 예방하기 위해서 연구개의 적절한 재건이 필요하게 된다. 연구개의 재건에는 피부이식, 국소피판, 근피판 및 유리피판 등을 이용한 다양한 방법들이 사용된다. 
   저자들은 설암, 편도암, 구강저암, 설근부암, 구후삼각암, 연구개암, 협부암 등의 구강 및 구인두암 환자들을 대상으로 하여 원발병소의 절제 후 발생한 연구개 결손부에 대해 다양한 방법으로 재건하여 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었으며 연구개 재건 후의 기능적 회복의 결과를 분석하여 적절한 연구개 재건방법을 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법 

대  상 
   대상 환자는 1997년 7월부터 2004년 7월까지 본원 이비인후과에서 구강암과 구인두암으로 원발병소의 절제 중 연구개 결손이 생겨 재건하였던 44명의 환자들로 하였다. 총 44명의 환자들 중 남자가 36명, 여자가 8명이었으며 연령은 37세에서 70세까지로 평균 56.2세였다. 

방  법 
   환자들을 원발병소, 병기(TNM 병기), 절제된 연구개의 범위로 나누었고, 절제된 연구개 범위에 따라 사용된 재건술을 분류하여 보았다. 
술    후 기능 회복을 알아보기 위해서는 연구개 절제 범위가 1/3 이상이었고 피판으로 재건했던 환자 중 17명의 환자를 대상으로 술 후 2주와 5주 사이에 Logemann이 보고한 modified barium swallow(MBS)를 시행하여 흡인, 연하 후 잔여물, 비역류의 양 등을 평가하였고,³⁾ 발음 기능은 22명의 환자를 대상으로 술 후 1개월에서 8개월 사이에 조음 정확도 검사와 공명검사를 시행하였다. 조음 정확도 검사는 Schriberg 등의 방법에 따랐으며 공명검사는 Bzoch 등의 방법을 이용하였다.^4,5) 

결     과 

원발병소 및 병기 
   원발병소로는 편도암이 22예(50%)로 가장 많았으며, 설암 7예(15.9%), 연구개의 원발성 암 6예(13.6%), 구후삼각암 5예(11.3%), 설근부암 2예(4.5%), 협부암과 인두후벽 암이 각각 1예(2.3%) 순이었다. 국소병기로는 TNM(AJCC, 2002) 분류상 T1 7예, T2 27예, T3 4예, 그리고 T4 6예였다(Table 1). 

절제 범위에 따른 재건 형태 
   연구개의 절제 범위는 결손부가 전체 연구개 크기의 1/3 이하인 경우가 28예, 1/3 이상인 경우가 8예, 전체 연구개가 절제된 경우가 8예였다. 
   절제 범위가 1/3 이하인 경우 국소피판 2예, 복직근 유리피판(rectus abdominis free flap), 외대퇴 유리피판(lateral thigh free flap) 각 1예, 요전완 유리피판(radial forearm free flap) 24예며, 절제 범위가 1/3 이상인 경우 8예 모두에서 요전완 유리피판을 다엽으로 고안하여 double folding하여 구강측과 비강측 점막을 함께 재건하였으며, 이 중 6예에서는 전완 유리피판에 장장근 인대(palmaris longus muscle tendon)를 포함시켜 연구개의 잔여 근육에 봉합해 줌으로써 재건된 연구개가 역동적으로 움직이도록 하여 연하와 조음 시 연구개와 인두의 기능적 개폐를 도모할 수 있게 하였다. 연구개의 전 부위가 결손된 경우 8예 모두에서는 전완 유리피판과 함께 상부 근원 인두피판(superior-based pharyngeal flap)을 이용하여 재건함으로써 발성과 연하 기능의 회복에 도움이 되도록 하였으며, 술 후 회복 과정 중 또는 술 후 방사선 치료 후 피판의 수축으로 생길 수 있는 재건된 연구개의 기능 부전을 예방할 수 있도록 하였다(Table 2, Figs. 1 and 2).

술 후 연하기능 
   연하기능은 17예에서 술 후 2주에서 5주 사이에 MBS를 시행하여 흡인, 비역류, 연하 후 잔여물을 평가하였다. 흡인은 17예 중 1예(5.9%)에서만 경도로 보였으며 비역류의 경우 2예(11.8%)에서만 관찰되었다. 흡인의 경우 연구개 결손부가 1/3 이상에서 장장근 인대를 포함시키지 않고 전완 유리피판을 이용하여 재건한 경우 1예에서 관찰되었고, 비역류의 경우 결손부가 1/3 이상에서 장장근 인대를 포함시키지 않고 전완 유리피판을 이용하여 재건한 경우 1예와, 결손부가 전 연구개이면서 전완 유리 피판을 이용하여 재건한 경우 1예에서 각각 관찰되었다. 원발 부위의 병기 및 설기저부의 절제에 따른 흡인 및 비역류의 차이는 관찰되지 않았다. 
   연하 후 구강 잔유물에 대한 평가는 연하 후 구강 및 인두에 남아 있는 바륨 영상의 양에 따라 경증(mild)과 중증(moderate)로 나누었다. 총 17예 중 잔류물이 없었던 경우가 7예(41.2%), 잔유물이 남았던 경우는 10예(58.8%)로 잔유물이 남았던 경우가 더 많았으나, 그 중 경증이 9예(52.9%), 중증이 1예(5.9%)로 대부분의 경우에서 소량의 잔유물이 남았다(Table 3). T4 편도암 2예, T3 편도암 1예, T3 설암 1예에서처럼 원발 부위의 진행된 병기로 인해 연구개 및 설기저부를 많이 절제할수록 잔류물이 많이 남았으며 흡인과 비역류도 T4 편도암에서 관찰되었다. 술 후 방사선 치료를 한 환자는 44명 중 17명이었으며, 이 중 MBS를 시행한 환자는 7명이었다. 이 7명 중 흡인(aspiration)은 1명(14.3%), 비역류는 2명(28.6%), 연하 후 잔류물은 경증이 5명, 중증이 1명으로 총 6명(85.7%)에서 관찰되어, 술 후 방사선 치료를 받은 환자에서 비교적 높은 비율의 흡인과 비역류 및 연하 후 잔류물이 관찰되었다. 

술 후 발음기능 
   조음 정확도 검사와 공명 검사 모두 검사자의 주관에 의거하여 좋음(good), 보통(moderate), 나쁨(poor)으로 나누어 평가하였다. 연구개 결손부가 1/3 이하인 경우 총 10예 중 조음 정확도 검사와 공명 검사 모두 9예(90%)에서 'good' 소견을 보였고, 1/3 이상인 경우 총 6예 중 조음 정확도 검사는 4명(66.7%)에서 'good' 소견을, 공명 검사는 3명(50%)에서 'good' 소견을 보였다. 연구개 전부위가 결손된 총 6예에서 조음 정확도 검사의 경우 2명(33.3%)에서, 공명 검사의 경우 3명(50%)에서 'good' 소견을 보였다. 전체적으로는 두 검사에서 모두 총 15명(68.2%)에서 'good' 소견을 보였으며, 대부분의 환자에서 재건 후 발음이 비교적 잘 유지되었지만 T4 편도암 2예, T3 편도암 1예, T3 설암 1예에서처럼 원발 부위의 병기가 진행되어 광범위한 절제로 인한 연구개의 결손부가 넓을수록 발음이 좋지 않았다(Table 4).

고     찰 

   구강암과 구인두암의 수술 시에는 충분한 절제연을 확보하기 위해 주변구조를 포함시키므로 술 후 대부분의 경우에서 삼차원적인 결손부가 남게 되고, 많은 경우에서 일부 또는 전체 연구개의 결손이 동반되게 된다. 이러한 경우 결손된 연구개에 대한 적절한 재건술이 필요한데 이를 통해 수술 후 발생할 수 있는 연하 및 발음 장애, 비역류 등의 기능적 결손을 예방하여 수술 후 환자의 삶의 질을 증대 시킬 수 있다.⁶⁾ 
   연구개의 결손부에 대한 재건에는 크게 피부이식, 국소피판, 근피판, 유리피판 등이 사용되고 있다. 국소피판으로는 설피판(tongue flap), 전두피판(forehead flap), 인두피판(pharyngeal flap), 구개 섬 피판(palatal island flap), 협부 점막 피판(buccal mucosal flap)등이 이용되어 왔다.⁷⁾ 이들 국소 피판 중 인두피판과 구개 섬 피판이 많이 쓰이는데 결손부가 클 경우에는 이들을 복합하여 쓰기도 한다. Zietel 등은 상인두 괄약근 회전 피판(superior constrictor advancement rotation flap)으로 연구개의 35%에서 65% 결손이 있을 때 운동성이 있는 입천장 인두 포트(velopharyngeal port)를 만들어 비역류 없는 연하기능과 만족할 만한 발성 기능을 얻었다고 보고하였다.⁸⁾ 그러나 국소 피판은 결손 부위가 연구개의 외측부에 작게 있을 경우에는 술 후 만족할 만한 기능을 보이나, 결손부가 연구개의 중앙부를 넘어 가는 경우에는 구개인두 폐쇄부전이 올 가능성이 커진다.⁹⁾ 
   근피판으로는 대흉근, 활배근, 승모근, 측두근 등이 이용되며 이 중 대흉근 피판술이 보편적으로 이용되어 왔다. 이 술식은 방법이 용이하고 충분한 용적을 제공하며 피판의 생존율이 비교적 높으며 경부곽청술을 병행할 경우 경동맥을 보호할 수 있는 장점이 있으나 피판이 두껍고 유연성이 부족하며 술 후 체모가 자랄 수 있다는 단점이 있다.^10,11) 또한 대흉근 피판의 경우 술 후 일정기간이 지나면 근 위축과 중력에 의한 피판의 용적 감소로 인하여 구개 폐쇄가 잘 되지 않아 연하 및 발성의 장애가 올 수 있다.¹²⁾ 
   유리피판술은 미세혈관수술이 발달하면서 최근 많은 영역에서 이용되는 재건술식으로 이 중 전완 유리피판은 Soutar 등에 의해 처음 구강 내 결손의 재건에 이용되었다.¹³⁾ 전완 유리피판은 얇고, 유연성이 크며, 결손부의 모양에 따라 피판을 도안할 수 있고, 비교적 체모가 적어 구강점막의 재건에 적합하다. 또한 급여혈관이 길고 내경이 커 피판의 생존율이 높은 것으로 알려져 있으며 필요시 골, 신경, 인대 등을 포함한 복합피판(composite flap)으로 이용이 가능하다.¹⁴⁾ 
   연구개의 결손은 위에 기술한 여러 가지 방법의 피판을 이용하여 재건할 수 있지만, 이 외에도 여러 가지 피판술을 복합적으로 사용하거나 좀 더 응용된 기술을 피판에 같이 적용시킴으로써 재건 후 기능의 회복에 좋은 결과를 얻을 수 있다. 
연구개의 구강측과 비강측 점막을 재건하기 위하여 도안한 전완 유리피판의 중심부위를 이중으로 접어(double folding) 사용하기도 하며 이때 피판에 장장근인대(palmaris longus muscle tendon)를 포함시켜 장장근 인대를 연구개의 잔여 근육에 봉합해 줌으로써 재건된 연구개가 역동적으로 움직이도록 하여 연하와 조음 시 연구개와 인두의 기능적인 개폐를 도모할 수도 있다. 본 연구에서도 총 6예에서 위와 같은 재건술을 이용하였으며, 술 후 기능을 분석 하여 보았을 때 좋은 결과를 거둠을 알 수 있었다. Lew 등은 다엽으로 도안된 전완 유리 피판의 중심부위를 double folding하여 연구개를 재건한 후 비음 정도를 평가하여 보니 48.4%로 정상인의 35.4%와 차이가 없고, 모든 환자에서 다른 사람과 전화 통화가 가능한 정도의 좋은 결과를 보였다고 하였다.¹⁵⁾ 
   연구개의 결손이 광범위해져 전결손에 가까워질수록 전완 유리피판과 함께 상부기원 인두피판(superiorly based pharyngeal flap)을 이용하여 비강측을 덮는 것이 좋은데, 이는 비강측에 상피층을 제공할 뿐 아니라 술 후 피판의 위축이 생길 때 전완 유리피판으로 재건한 연구개가 후인두벽으로 끌려가 구개인두폐쇄부전을 감소시키는 역할도 한다. Brown 등에 의하면 연구개의 3/4 이상의 재건 시 인두 피판을 전완 유리피판과 함께 이용하는 것이 발성과 연하 기능의 회복에 좋다고 하였고,¹⁶⁾ 구개수(uvula)를 포함하지 않는 연구개의 1/2 재건에서조차 인두 피판을 같이 하는 것이 기능적인 측면에서 유리하다고 하였다. 또한 술 후 방사선 치료가 계획되어 있는 경우에는 재건된 연구개가 수축하여 구개인두 폐쇄부전이 올 가능성이 많기 때문에 술 후 방사선 치료가 필요하고 연구개의 1/2 이상 재건이 필요한 경우에는 인두피판을 추가하라고 권고하였다. Penfold 등은 연구개의 전결손이 있는 경우에 전완 유리피판과 superiorly based pharyngeal flap을 같이 사용하여 좋은 연하와 발성 기능을 얻을 수 있다고 하였다.¹⁷⁾ 이 술식에서 외측 인두 포트(lateral pharyngeal port)를 양쪽에 만들었는데 크기가 20 mm²를 넘지 않아야 과다 비음(hypernasality)을 막을 수 있고, 20 mm²는 되어야 코로 숨을 쉴 수 있게 된다고 하였다. 
   술 후 연하기능을 평가하는 방법 중에서 Logmann이 고안한 modified barium swallow는 연하 곤란 및 흡인이 일어나는지 여부와 그 정도 및 원인을 파악할 수 있고 연하장애에 대한 재활방법의 선택과 효과를 판정하는 데도 도움이 되는 검사법으로서 저자들의 경우 17예에서 이 검사를 시행하여 연하기능을 효과적으로 평가할 수 있었다. 연구개의 재건에 있어서는 연하 시 구개인두 폐쇄를 도모하기 위하여 double folding, palmaris longus tendon, superiorly based pharnygeal flap 등의 다양한 재건 방법들을 사용하였으며 2예에서 경미한 비역류가 관찰되었으나 대부분 극복되어 정상적인 구강식이가 가능하였다. 본 연구에서 원발 부위의 진행된 병기로 인해 연구개 및 설기저부를 많이 절제할수록 잔류물이 많이 남고 흡인과 비역류도 관찰되었는데 이는 연구개 자체의 문제보다는 설기저부의 기능 부전에 근거한 것으로 생각된다. 
   구개인두 폐쇄부전이 조음에 미치는 영향은 과비음화로 인한 어음 명료도의 저하, 특히 파열음과 마찰음의 조음이 어려워진다는데 있다. 하지만 조음 정확도 검사와 공명검사를 시행하면 재건된 연구개의 기능 뿐 아니라 구순, 혀 등의 기능 상태까지 각각의 평가가 가능하여 수술에 포함되었던 구강 내 구조들 중 어느 부위가 술 후 조음장애의 원인이 되고 있는지 알 수 있으며 술 후 언어 재활치료의 방향 설정에도 도움을 준다. 
   본 연구에서는 위에 기술한 다양한 방법의 재건술을 이용하여 구강 및 구인두 암에서의 결손된 연구개를 재건하였으며 술 후 연하와 발음에 대한 객관적인 평가를 하였다. 그 결과 다양하고 복합적인 피판술을 이용하여 연구개를 재건함으로써 대부분의 환자에서 흡인이나 비역류 및 잔유물 등 연하와 관계된 이상 기능을 관찰할 수 없었으며, 조음과 공명 등 발음의 측면에서도 대부분의 환자에서 좋은 결과를 보였다. 
   본 연구에서 미흡했던 점은 수술 후 연구개 기능에 여향을 미칠 것으로 사료되는 방사선 치료의 영향을 추가하여 평가하지 못한 점이며 이는 추후에 추가 분석해야 할 것으로 생각한다. 

결     론 

   구강암과 구인두암의 절제 시 종양학적으로 좋은 결과를 얻기 위하여 충분한 변연을 절제할 경우 연구개에 결손부가 남게 되며 이로 인해 연하, 조음 등의 기능적 장애가 초래될 수 있으며, 이를 극복하고 기능을 보존하기 위해서는 결손된 연구개를 효과적으로 재건하는 것이 중요하다. 
   연구개 재건 방법은 결손 부위의 크기에 따라 결정하는 것이 좋은데, 결손이 1/3 미만인 경우에는 국소피판 및 다양한 유리피판으로 좋은 결과를 얻을 수 있으나, 1/3 이상 및 전결손인 경우에는 피판의 두께가 얇아 결손 부위에 맞게 다양하게 고안할 수 있는 전완 유리피판을 double folding, palmaris longus tendon, superiorly based pharyngeal flap 등 여러가지 방법을 이용하여 재건하는 것이 술 후 생리적 기능을 효과적으로 보존할 수 있다고 생각된다. 

1. Brown AE, Langdon JD. Management of oral cancer. Ann R Coll Surg Engl 1995;77(6):404-8.

2. Johansen LV, Grau C, Overgaard J. Squamous cell carcinoma of the oropharynx. Acta Otolaryngol 2002;39(8):985-94.

3. Logemann JA. Role of the modified barium swallow in management of patients with dysphagia. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116(3): 335-8.

4. Shriberg L, Kwiatkowski J. A procedure for assessing severity and hearing disorders. Phonological disorders 1982;47(3):256-70.

5. Bzoch KR, Trost JE. Clinical assessment, evaluation, and management of categorical aspects of cleft palate speech disorders. Communicative disorders related of cleft lip and palate. Austin, Texas: Pro-ed;1997.

6. Kavanagh KT, Hinkle WG. Reconstruction of the soft palate after jaw, tongue, neck dissection with subtotal palatectomy. Laryngoscope 1987;97(12):1461-3.

7. Adkins WY Jr, Putney FJ. Horizontal tongue flap in repair of tonsilllar palatal defect. Laryngoscope 1976;86(11):1623-5.

8. Zeitels SM, Kim J. Soft-palate reconstruction with a "SCARF" superior-constrictor advancement-rotation flap. Laryngoscope 1998;108(8 Pt 1):1136-40.

9. Moore BA, Magdy E, Netterville JL, Burkey BB. Palatal reconstruction with the palatal island flap. Laryngoscope 2003;112(6):946-51.

10. Ariyan S. Further experiences with the pectoralis myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers. Plast Reconstr Surg 1979;64(5):605-12.

11. Biller HF, Baek SM, Lawson W, Krespi YP, Blaugrund SM. Pectoralis major myocutaneous island flap in head and neck surgery: Analysis of complications in 42 cases. Arch Otolarygol 1981;107(1):23-6.

12. Haughey BH. Tongue reconstruction: Concepts and practice. Laryngoscope 1983;103(10):1132-41.

13. Soutar DS, McGregor IA. The radial forearm flap in intraoral reconstruction: The experience of 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1986;78(1):1-8.

14. Sadove RC, Luce EA, McGrath PC. Reconstruction of the lower lip and chin with the composite radial forearm-palmaris longus free flap. Plast Reconstr Surg 1991;88(2):209-14.

15. Lew DH, Choi EC, Tark KC. Standardization of flap design for oropharyngeal reconstruction after cancer ablation surgery. Yonsei Med J 2003;44(6):1078-82.

16. Brown JS, Zuydam AC, Jones DC, Rogers SN, Vaughan ED. Functional outcome in soft palate reconstruction using a radial forearm free flap in conjunction with a superioly based pharyngeal flap. Head Neck 1997;19(6):524-34.

17. Penfold CN, Brown AE, Lavery KM, Venn PJ. Combined radial forearm and pharyngeal flap for soft palate reconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34(4):322-4.