교신저자：김민식, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구강 편평 세포암종은 침습성이 강하고 초기에 경부 림프절 전이를 잘하며 미세전이가 많아 술 후 재발률이 높고 재발 후 치유율이 낮은 특성이 있다. 따라서 구강설암의 치료에 있어서 경부 림프절의 전이 유무와 이에 대한 치료는 환자의 예후에 가장 중요한 요인 중 하나로 알려져 있다.¹⁾
   George Crile이 처음 경부 청소술을 기술한 이래 초기에는 림프절을 포함한 조직과 주위 경부 구조물을 광범위한 제거하는 것만이 적절한 치료라고 생각했으나,²⁾ 최근 림프계의 유입이 두경부의 각 부위에 따라 특정한 경로를 거치며 림프절을 함유한 조직을 흉쇄유돌근, 척수부신경, 내경정맥 등을 보존하며 제거하는 것이 가능하다는 것이 알려지면서 경부 구조물에 대한 보존적 술식들이 개발되었다. 이러한 근거로 구강설 편평 상피암종의 치료에 선택적 경부 청소술이 권장되고 있으며,³⁾ 이러한 환자에 대해 level I, II, III를 포함하는 선택적 경부 청소술인 상견갑설골근 경부 청소술(supraomohyoid neck dissection, SOHND)이 가장 흔하게 시행되고 있다.⁴⁾ 하지만 최근에 Byers 등과 같이 구강설암의 환자에게서 level III, IV의 경부 림프절 전이가 15.8%에 이르기 때문에 경부청소술 시 Level IV를 포함하도록 권장하는 보고도 있다.⁵⁾
   선택적 경부 청소술의 적용에는 구강설 편평 세포암종의 림프절 전이의 구체적인 빈도와 유형에 대한 연구가 바탕이 되어야하나 국내에서는 이런 보고가 드문 상태이다. 이에 저자들은 임상적으로 N0인 구강설의 편평 세포암종에서 경부 청소술을 시행한 군과 파수꾼 림프절 조직검사를 시행한 군에서 경부 재발률을 조사하고 경부 청소술을 한 군에서는 조직 병리학적으로 확인한 경부 림프절의 전이의 빈도와 유형을 검토하여 향후 구강설암의 경부치료에 치료에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 6월부터 2006년 3월까지 본원에서 구강설 편평 세포암종으로 진단 받고 수술적 치료를 받은, 임상적으로 N0 경부를 갖는 50명의 환자에 대한 의무 기록을 후향적으로 조사하였다. 
   모든 환자의 원발 부위는 수술적 치료를 받았으며 그 중 45명은 예방적 경부 청소술을 같이 시행하였고 5명의 환자는 파수꾼 림프절 조직검사를 시행하였다. 
   구강설암의 원발 부위 및 경부림프절의 병기 분류는 American Joint Committee on Cancer(2002)의 분류에 따랐다. N0 경부의 진단방법은 촉진, 컴퓨터단층촬영 및 자기공명영상 등으로 하였다. 임상적 경부 림프절 전이에 대한 기준은 촉진으로 림프절의 크기가 15 mm 이상이거나 주위조직에 고정된 경우에 전이 양성으로 판정하였고, 컴퓨터단층촬영 및 자기공명영상 소견으로는 림프절의 크기를 기준으로 level I, II에서 15 mm 이상, level III, IV, V, VI에서 10 mm 이상, 후인두 림프절에서는 8 mm 이상, 크기가 경계성인 경우 모양이 원형일 때, 3개 이상의 림프절이 모여 있을 때, 중앙부 괴사가 있을 때 전이림프절로, 이와 같은 소견이 없을 시 N0 경부로 간주하였다. 
   모두 초 치료로 수술을 하였으며 절제연이 불확실하거나 종양이 신경 또는 혈관을 침범하였을 경우 술 후 방사선치료를 하였고 7예가 이에 해당하였다. 
   경부 청소술을 시행한 환자의 수술 전 임상적 T 병기(T stage)와 경부수술방법, 수술 후 조직 병리학적 병기 및 경부 잠재 전이부위를 조사하였고 경부 청소술을 시행한 군과 파수꾼 림프절 조직검사를 시행한 군 사이에 경부 재발률을 비교하였다. 또한 원발 병변의 침습 깊이와 잠재 전이, 국소 재발 그리고 경부 재발 사이의 관계를 조사하였다.
   경부 잠재 전이와 종양 표지자 사이의 관계를 알아보기 위해 9예에서 원발 병변에 대해 면역조직화학 염색을 시행하였으며, 이 중 양성을 보인 환자들에서 경부 재발 유무를 확인하였다. 

결     과

성별 및 연령별 분포
   N0 구강설암의 수술적 치료를 받은 환자 중 남자가 34명, 여자가 16명으로 남녀의 비는 약 2.1：1로 남자가 많았으며 평균 추적기간은 최소 5개월에서 최대 120개월로 평균 49.6개월이었다.

경부 수술 방법
   50명의 환자 중 T1이 26예(52%), T2 20예(40%) 그리고 T3 4예(8%)였으며 경부 청소술은 주로 T2, T3에서 시행하였고 T1에서는 경부 청소술을 시행하지 않은 환자도 4예 있었다(Table 1).
   양측 경부 청소술을 시행한 환자는 경부 청소술을 시행한 45예 중 13예였으며 T1에서 2예, T2에서는 8예, 그리고 T3에서 3예였다(Table 2). 45명의 환자에서 경부 청소술의 방법은 상견갑설골근 경부 청소술을 38측의 경부에서, 확장 상견갑설골근 경부 청소술(extended supraomohyoid neck dissection, ESOHND)을 12측의 경부에서 시행하였으며 변형적 근치적 경부청소술(modified radical neck dissection, MRND)을 7측의 경부에서, 마지막으로 근치적 경부 청소술(radical neck dissection, RND)을 1예에서 시행하였다. 근치적 경부 청소술을 시행한 환자는 임상적으로 N0 경부로 선택적 경부 청소술을 계획하고 수술 중 림프절의 유착이 있어 시행한 냉동 절편 조직 검사에서 악성으로 확인되어 근치적 경부 청소술로 전환하였다(Table 3).

원발 부위의 침습 깊이
   종양 침습 깊이는 최소 2 mm에서 최대 27 mm였으며 평균 7.8 mm로 확인되었다. T 병기에 따라서는, T1에서 4.5 mm, T2에서 10.2 mm, 그리고 T3에서 19.3 mm로 병기가 높아질수록 깊게 침습하는 소견을 보였다(Table 4).

병리조직학적 원발 부위 및 림프절 병기
   경부 잠재 전이는 8예에서 발견되었으며 조직병리학적으로 N1이 4예, N2b가 4예에 해당하였다. 잠재 전이가 있는 위치는 대부분 level I(4예), II(5예)였으나 level IV에 잠재전이가 있었던 환자도 잠재전이가 있었던 환자 중 3예에서 관찰되었다. 잠재 전이가 확인된 예 중 반대측의 경부 림프절 전이는 관찰되지 않았다(Table 5).
   전체 경부 잠재 전이율은 17.8%을 보였으며, T1에서는 13.6%, T2에서는 21.1%, T3에서는 25%의 잠재 전이가 확인되어, 병기가 커질수록 경부 잠재 전이율이 증가하는 양상을 보였다(Table 6).
   잠재 전이가 있는 군과 없는 군에서의 원발 부위 침습 깊이를 비교하였을 때 대체적으로 잠재 전이가 있는 군에서의 침습 깊이가 깊었으며, 특히 T2에서는 통계적으로 유의하게(p=0.02) 잠재전이가 있는 군에서 깊이 침습하는 양상을 보였다(Table 7).

재  발
   전체적인 재발률은 50명의 환자 중 10명이 재발하여 20%였다. 국소 재발은 6예(12%), 경부 재발은 4예(8%)였으며 원격전이는 없었다(Table 8).
   국소 재발은 구강설에서 가장 많았으며(Table 9) 국소 재발이 있는 군과 없는 군에서 원발 부위의 침습 깊이를 비교하였을 때 국소 재발이 있는 군에서 침습깊이가 더 깊었으나 통계학적인 유의성은 없었다(Table 10).
   경부 재발한 4예 중 2예는 level I, 1예는 level II, 그리고 1예는 후인두 림프절에서 재발이 관찰되었다. 이 중 1예는 조직병리학적으로 잠재 전이가 있었으며 level I에서 경부 재발하였다(Table 11). 또한 이 4예의 환자는 경부 청소술을 시행한 45예의 환자 중 3예(6.7%)였고 시행하지 않은 5예의 환자 중 1예(20%)로 경부 청소술을 시행하지 않은 군에서 경부 재발이 많은 경향을 보였다(Table 12). 원발 부위의 침습깊이를 비교하였을 때 경부 재발이 있는 군에서 경부 재발이 없는 군보다 더 깊은 침습 깊이를 보였으나 국소 재발에서와 마찬가지로 통계학적 유의성은 없었다(Table 13).

면역조직화학 염색 및 경부 재발률
   총 9예에서 면역조직화학 염색을 시행하였으며, 이중 2예에서 경부 재발을 보였다. 이 중 p53에 대해 5예에서 양성이었으며 경부 재발은 없었다. EGFR 양성은 7예였으며 경부 재발 환자는 1예였다. Ki-67은 3예에서 양성으로 나타났으며 1예에서 경부 재발하였다. 마지막으로 COX-2는 5예에서 양성이었으며 경부 재발은 없었다(Table 14).

경부 청소술 후 합병증
   예방적 경부 청소술을 실시한 45예 환자 모두에게서 특별한 합병증은 발생하지 않았다.

고     찰

   일반적으로 설암은 침습성이 강하고 초기에 경부 림프절전이가 잘되며 미세전이가 많아 술 후 재발률이 높고 재발 후 치유율이 낮은 특성이 있기 때문에 적극적인 경부 처치가 권장되는 추세이다.¹⁾ 반면에 조기 구강설암에서는 경부에 대해 수술적 치료 군이나 어떠한 치료도 시행하지 않은 군에서의 생존율의 차이가 없다고 발표한 보고도 있다.³⁾
   구강설암의 잠재 전이율은 저자들마다 20~70%로 다양하게 보고하고 있는데, Teichgraeber 등은 49명의 환자 중 17명인 35%의 경부 잠재 전이율을 보고하였고,⁶⁾ Shah 등은 501예의 구강암종의 편평 세포암종에서 경부 곽청술을 시행하여 확인한 결과 34%의 경부 잠재 전이율을 보고하였고 구강설암에서는 31%의 잠재 전이율을 보고하였으며,⁷⁾ T2N0 구강설암의 경우는 30.6%에서 77.0%까지 다양한 잠재 전이율이 보고되고 있다.⁸⁾ 저자들의 경우 구강설암 50명의 환자 중 경부 청소술을 시행한 45명의 환자에서 8예인 17.8%의 잠재전이를 발견하였다. 이는 기존의 보고보다는 비교적 낮지만 예방적 경부치료가 필요한 15~20% 범위 내에 해당하고 있다.⁹⁾ Hiratsuka 등에 의하면 경부림프절의 잠재전이가 있었던 군과 그렇지 않은 군 사이의 5년 생존율은 각각 94%와 51%로 통계적으로 유의한 차이가 있다고 보고하였으며,¹⁰⁾ 본 연구에서 T1의 경우도 13.6%의 잠재전이가 있었고 경부 청소술을 시행하지 않은 T1 환자에서 경부 재발이 1예(25%) 관찰된 것으로 보아 T1 환자에서도 적극적으로 경부청소술을 시행해야 할 것으로 생각한다.
   N0 구강설암에서 경부치료에 관하여는 논란의 여지가 많으나 M.D. Anderson Cancer Center에서는 T1 구강설암에 경우에서도 모든 환자에게 선택적 경부 청소술을 시행하도록 권하고 있으며 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center에서도 임상적 N0 경부를 적극적으로 치료하기를 권하는 등 선택적 경부 청소술을 시행하는 추세로 변하고 있다.⁴⁾ 경부 잠재전이에 관하여 정확한 평가를 위해서는 고식적 혹은 변형된 경부곽청술을 시행하여야 하지만 윤리적 문제와 과잉치료에 따른 부작용이 생길 수 있다. N0 구강설암의 경부치료로 level I, II, III를 포함하는 SOHND이 흔히 시행되고 있는데 이는 경부 잠재 전이율에 근거하며,⁴⁾ Lindberg의 보고에 의하면 설암은 level I, II, III에 주로 전이했고,¹¹⁾ Shah 등이 근치적 경부 청소술을 시행한 후의 보고에 의하면 임상적 N0 구강설암의 잠재전이율은 level I, II, III, IV 순으로 14%, 19%, 16%, 3%로 나타났으며 level V에는 잠재전이가 없었다.⁷⁾ Level IV는 비교적 낮은 잠재 전이율로 인하여 경부 청소술 시 반드시 level IV를 포함해야 하는가에 대한 논란의 여지가 있다. Khafif 등은 51명의 N0 구강설암 환자를 대상으로 예방적 경부 청소술을 시행하였고 4%의 level IV 잠재 전이율을 보고하고 수술 시 level II, III의 전이가 의심되는 소견을 보이지 않는 한 level IV를 포함하는 경부 청소술은 필요치 않겠다고 보고하고 있다.¹²⁾ 반면에 Byers 등은 N0 구강설암에서 level IV의 잠재전이율을 15.8%로 보고하고 경부 청소술 시행 시 level IV를 포함해야 한다고 주장하고 있다.¹³⁾ 본 연구에서는 45예 중 3예로 6.7%에서 level IV의 잠재전이를 발견하였다.
   Sparano 등은 조기 구강설암의 잠재 전이와 관계된 인자로 종양의 두께와 근육 침습 깊이를 보고한 바 있으며,¹⁴⁾ Byers 등은 구강 설암에서 종양의 조직학적 분화도와 함께 종양의 근육 침습 깊이를 잠재 전이를 예측하는 데 유용한 인자로 보고하였다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 경부 청소술을 시행한 T2에서 잠재 전이가 있는 군에서 잠재 전이가 없는 군보다 종양의 침습 깊이가 통계학적으로 유의하게 깊은 것을 확인할 수 있었으며, 국소 재발이나 경부 재발이 있는 군에서 그렇지 않은 군보다 같은 T 병기에서 비교해 보았을 때 침습 깊이가 깊은 경향을 보였으나 통계학적으로 유의하지는 않은 것으로 나타났다.
   Byers 등은 경부치료결과를 바탕으로 구강설암의 경부치료에 관하여 병변 동측의 경부 청소술을 권하고 있고 병변이 설중앙부를 넘는 경우 양측 경부 청소술을 권하고 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서도 양측 경부 청소술을 시행한 13예 모두에서 반대측의 경부 잠재전이는 발견되지 않는 것으로 보아 임상적 N0인 구강설암의 병변 반대측의 경부에 대한 선택적 경부 청소술은 필요치 않을 것으로 사료된다. 구강암에서 후인두림프절 전이는 드물지만 Nishida 등은 0.6%의 후인두림프절 전이를 보고한 바 있으며,¹⁷⁾ 저자들도 구강설암에서 후인두림프절 재발을 1예 경험하였기에 수술 시 후인두림프절에 관하여도 주의를 기울여야 할 것으로 생각한다. 
   마지막으로 이전 Trock¹⁸⁾과 Keum 등¹⁹⁾이 p53이 경부 재발을 예측하는 인자로 보기 어렵다고 보고한 바와 같이 본 연구에서도 면역조직 화학 염색과 경부 재발 사이에 유의한 관계가 없는 것으로 나타났으나 면역 조직 화학 염색을 시행한 예가 적었기 때문에 그 유용성을 판단하기 위해서는 더 많은 증례가 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   본 연구에서는 T2 이상의 구강설암의 경우 원발 부위 침습 깊이와 잠재 전이율이 커지는 양상을 확인 할 수 있었다. 잠재 전이가 가장 흔한 부위는 level II로, level II의 절제 시 주의를 기울여야 한다고 생각한다.
   결론적으로, 임상적 N0 경부를 갖는 구강설암 환자에서 조기 국소병기의 경우지만 비교적 높은 경부 잠재 전이율을 보이며 경부치료를 하지 않은 경우 높은 경부 재발하는 사실을 볼 때, 특히 침습 깊이가 깊은 경우에는 경부치료로서 적극적으로 예방적 경부 청소술을 고려하여야 할 것이다.

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