교신저자：김정수, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50  경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(053) 420-5785 · 전송：(053) 423-4524 · E-mail：sookim@knu.ac.kr

서     론

   폐쇄성 수면무호흡증은 수면동안 반복적인 상기도의 부분 혹은 전체 폐쇄로 무호흡과 저호흡이 일어나며 그로 인한 수면분절과 주간 수면 과다증을 나타낸다.¹⁾ 이외에도 자율신경계의 자극으로 심장, 폐, 신경 정신계통에 여러 가지 질환을 유발할 수 있고, 자동차 사고 등과도 높은 관련성이 발표되고 있다.²⁾ 폐쇄성 수면무호흡증의 일반적인 주간 증상으로는 집중력 및 인지 기능의 저하, 활동력 저하, 주간 두통 등이 있다. 
   수면다원검사(polysomnography)는 폐쇄성 수면무호흡증을 진단하는 표준 방법으로 알려져 있다. 폐쇄성 수면무호흡증후군은 수면다원검사에서의 이상뿐 아니라 주간 수면 과다증 등의 임상증상을 내포하고 있으나 현재까지는 주로 수면다원검사로만 수면 무호흡의 진단, 중증도의 평가, 수술의 적응증 및 예후 판정을 하고 있어 문제점이 있다.⁸⁾
   최근 삶의 질에 대한 관심이 증가함에 따라, 질환에 따른 삶의 질에 미치는 영향에 대한 연구가 많이 시행되고 있어, 폐쇄성 수면무호흡증을 평가함에서도 객관적이며 임상결정에 도움을 주는 수면다원검사와 삶의 질을 나타내는 설문지에 대한 평가가 함께 이루어지는 것이 바람직하다.²⁾
   Medical Outcome Study Short Form-36(SF-36)은 가장 많이 사용 되는 일반적 건강 상태에 대한 질문서로써, 환자의 안녕 상태뿐 아니라 행동 육체적 기능(behavior & physical functioning), 사회적 기능 및 신체적 역할 제한(social and role disability)을 측정하여 환자의 정신 육체적 상태를 평가할 수 있다.^9,10,11,12)
   이 연구의 목적은 OSAS 환자와 각각 나이와 성별, 체질량 지수, 동반 질환이 비슷한 정상 대조군 간의 SF-36 점수를 비교함으로써 수면무호흡이 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 평가하고, SF-36 점수로 측정한 삶의 질이 수면다원검사와 상관관계가 있는지를 분석하여 앞으로 수면무호흡증 환자의 진단과 치료 및 예후 판정에 도움을 주고자 함이다. 

대상 및 방법

대  상
   본 연구는 2004년 10월부터 2006년 6월까지 본원 이비인후과를 방문하여 코골이 및 수면무호흡증으로 진단되어 수면다원검사를 실시하였던 환자 중 수면설문지를 작성한 131명의 환자를 대상으로 하였다. 

방  법
   대상환자 모두에서 의무기록지를 통해 고혈압, 협심증, 심근경색, 울혈성 심부전 등의 심장 질환과 뇌졸중, 폐질환 등의 동반질환의 유무를 확인하였다. 설문조사는 체질량 지수(body mass index；kg/m2)를 포함했고, 수면다원화 검사 전 혈압을 측정하였다.

SF-36 설문지 문항의 작성
   전반적인 건강수준의 평가를 위한 SF-36은 9개 하부영역의 총 36문항으로 구성되어 있다. 이 중 신체적 기능(physical functioning, PF), 사회적 기능(social function, SF), 신체적 역할제한(role physical, RP), 감정적 역할제한(role emotional, RE), 정신건강(mental health, MH), 활력(vitality, VT), 통증(body pain, BP), 일반건강(general health, GH)의 8개 항목을 이용하여 건강수준을 측정하였다(Table 1).

대조군
   대조군은 성별과 나이, 체질량 지수 그리고 동반 질환 등에 따라 각각 SF-36 점수를 통계적으로 분석해 놓은 Health Survey Manual and Interpretation Guide(John E. Ware, Jr., Ph.D. The health institute, New England Medical Center·Boston, Messachusetts)를 참고하였다. 코골이 또는 수면 무호흡증만이 SF-36 점수에 미치는 영향을 비교하기 위해 나머지 SF-36 점수에 영향을 미칠 수 있는 혼란변수들은 Health Survey Manual and Interpretation Guide를 참고하여 실험군과 성별, 나이, 체질량 지수, 동반 질환을 맞추어 대조군을 설정하였다. 

수면다원검사
   수면다원검사기(Beehive Millennium, Glass-Telefactor, USA)를 이용하여 하룻밤 동안 수면검사실에서 실시하였다. 뇌파, 안전도, 턱 근전도를 통해 수면의 단계와 각성을 판정하였다. 호흡량은 열전대와 압력 감지기로, 호흡운동은 흉곽 및 복부 벨트를 이용해 측정하였으며, 그 외 산소 포화도 및 체위 센서, 심전도, 양측 전경굴근 근전도검사를 병행하였다.
   무호흡은 호흡운동이 유지된 상태에서 호흡이 10초 이상 완전히 멈춘 경우로 정의하였고, 저호흡은 측정된 호흡량 진폭이 50% 이상 감소를 보이거나, 10초 이상 명확한 호흡량 감소와 동반하여 뇌파상 각성이 있거나 산소포화도가 3% 이상 감소하는 경우로 정의하였다. 수면 1시간당 발생하는 무호흡과 저호흡 횟수 합의 평균인 무호흡-저호흡지수(Apnea-Hypopnea Index, AHI)가 5 이상일 때 폐쇄성 수면무호흡증으로 정의하였다. 폐쇄성 수면무호흡증의 정도는 무호흡-저호흡지수가 5 이상 15 미만일 때를 경증, 15 이상 30 미만일 때를 중등도, 30 이상인 경우를 중증으로 분류하여 진단하였다.⁹⁾

통계 분석
   수면다원검사 변수들과 SF-36의 각 변수와의 상관성은 Spearman 상관분석(Spearmna’s correlation analysis)을 이용하였고, 환자군과 나이, 성별, 평균 체질량지수, 동반질환을 고려한 정상대조군과의 상관분석을 시행하였다. 그리고 무호흡-저호흡 지수의 수치에 따라 전체 환자군을 4개 군으로 나누어 SF-36의 평균값과 일원 배치 분산분석(one -way ANOVA)을 추가로 시행하였다. 통계적 유의 수준은 p<0.05로 하였다. 통계처리는 StatView를 이용하였다.

결     과

연구대상의 특성
   대상 환자의 평균나이는 44.9±14.0세였으며, 남자가 107 명, 여자가 26명이었고, 평균체질량지수는 26±3.9 kg/m² 이었다. 심혈관계 질환 등 다른 이환 질환을 가진 대상자는 38.3%였고, 수면다원검사 전 시행한 수축기 혈압은 평균 135±18.0 mmHg였으며, 이완기 혈압의 평균은 81.5±12.5 mmHg였다.

수면다원검사 결과
   수면다원검사 결과 시간당 무호흡저호흡지수가 평균 30.9 ±23.5로 전반적으로 중등도 이상의 폐쇄성 수면무호흡증을 보였고, 평균 총 수면시간은 406.5±68.5분, 수면효율도는 83.9±13.6%, 그리고, 각성 지표(arousal index)가 평균 32.3±26.1로 증가한 소견을 보였다(Table 2).

실험군과 정상 대조군의 SF-36 상관분석
   Study group 131명에 대해서 각각 나이와 성별, 체질량 지수, 동반 질환을 고려한 정상 대조군 SF-36 점수와의 상관분석에서 SF-36 총 8개 항목 중 BP를 제외한 7개 항목에서 환자군에서 정상 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 수치를 보였다(Table 3).

수면다원검사와 SF-36의 상관분석
   Spearman 상관분석에서 SF-36의 항목 중 GH와 수면다원검사의 총 수면시간(total sleep time, min), 수면능률(sleep efficiency, %), WASO(wakefullness after sleep onset, %)와 SF는 총수면시간, 수면능률, 무호흡저호흡지수(AHI)와 그리고 MH는 총수면시간, AHI와 유의한 상관관계를 나타내었으나 상관계수의 수치는 높지 않았다(r<0.3)(Table 4).

무호흡저호흡지수(AHI)의 중등도에 따른 SF-36의 상관분석
   AHI 정도를 5 미만, 5~15, 15~30, 30 이상으로 나누어 각 군 간에서 SF-36 점수를 비교 분석하였으나 SF- 368개 항목 모두에서 각 군 간에 통계적으로 유의한 상관성은 보이지 않았다(Table 5). AHI가 5~15인 경증 OSAS 환자들의 PSG와 SF-36의 상관분석에서 통계적으로 유의한 결과를 나타내지 않았다(Table 6). AHI가 15에서 30인 중등도 OSAS 환자들의 분석에서 SF-36의 GH 항목과 PSG의 TST, SE에서 통계적으로 유의한 상관관계를 보였다(Table 7). AHI가 30 이상인 중증 OSAS 환자들의 분석에서 SF36의 GH 항목과 PSG의 TST, SE, WASO 항목에서, SF-36의 SF 항목과 PSG의 TST 항목에서 통계적으로 유의한 상관 관계를 나타내었다(Table 8).

고     찰 

   폐쇄성 수면무호흡증은 집중력 및 인지 기능의 저하, 주간 두통이나 고혈압, 부정맥, 야간 심허혈, 심근경색, 뇌졸중 등의 뇌-심혈관계 질환과 연관성이 있으며, 일반적으로 삶의 질과 깊은 관련성이 있는 것으로 알려져 있다.^2,6,7)
   삶의 질은 건강, 적성, 정신 상태 등과 같은 개인의 특성에 의해 영향을 받는다. 현재까지 삶의 질에 대한 명확한 정의는 없지만 임상에서는 환자가 지닌 질병이 삶에 미치는 영향에 대한 환자의 지각과 평가로 받아들여지고 있다. 따라서 삶의 질을 측정하는 것은 의료진이 질병을 가진 환자 측에서 이해하고, 환자가 지닌 질병의 경과나 치료의 효과를 이해하는 데 도움을 줄 수 있다. 오늘날 의료의 목표는 질병의 치료에 그치는 것이 아니라 더 나은 삶을 제공하고, 신체적 기능 및 정신적 안녕상태를 유지하는 것이다. 이는 건강 관련 패러다임의 변화를 반영하는 개념이다. 이런 개념에 맞추어 최근의 수면무호흡증 연구에 있어서도 환자의 삶의 질과 신체적 기능을 평가하는 것이 강조되고 있다.¹⁴⁾
   수면다원검사가 수면무호흡증의 중등도 결정과 기능적 이상을 발견하는데 가장 적합한 것으로 알려져 있다. Cho 등¹⁵⁾은 77명의 환자에서 AHI 평균 26.66, Sim 등¹⁶⁾은 40명의 환자에서 AHI 평균 27.4, Koo 등¹⁷⁾은 50명에서 23.2, Kim 등¹⁸⁾은 21명에서 39±14.3으로 평균 중등도 이상의 폐쇄성 수면 무호흡증을 보여 본 연구에서의 30.9±23.5 와 비슷한 결과를 보였다. 외국의 경우에도 Gonsalves 등³⁾은 48.7±26.8, Eric 등¹⁴⁾은 39±21.2, Sforza 등⁵⁾은 46.6을 보여 마찬가지 결과를 나타내었다.
   SF-36과 수면다원검사 간의 상관관계에 대한 기존의 논문을 살펴보면, Sforza 등⁵⁾은 SF-36의 모든 항목에서 정상군에 비해 폐쇄성 수면무호흡증 환자군에서 낮은 점수를 보였으나, 수면다원검사 항목과 비교하였을 때 삶의 질에 대한 점수는 AHI 및 수면 분절 등의 항목들과는 연관성이 없었다고 보고하였고, Weaver 등^4,13)은 폐쇄성 수면무호흡 환자에 있어서 수면다원검사는 치료 전과 치료 후 공히 환자의 삶의 질과는 일관된 상관관계가 없음을 밝혔다. 한편 Gonsalves 등³⁾은 SF-36의 PF, GH, RP의 몇 개의 항목에서 폐쇄성 수면무호흡 환자의 PSG 결과 중 arousal index와 상관관계가 있음을 주장하여 이견이 존재하며 국내에서는 아직까지 여기에 대한 연구가 미미한 실정이다. 본 연구에서는 SF-36의 BP 항목을 제외한 나머지 항목에서 환자군에서 정상 대조군에 비해 SF-36 점수가 유의하게 낮은 결과를 보였으며, 수면다원검사와는 일부 몇 개의 항목 간에 통계적 유의성을 보였으나, 상관계수의 수치는 낮았다. 또한, 무호흡저호흡지수의 중등도에 따른 SF-36과의 상관분석에서도 폐쇄성 수면무호흡증이 심하다고 해서 PSG와 SF-36 간의 상관성이 높아지지는 않았다. 이상의 결과로 볼 때, 폐쇄성 수면무호흡증으로 인한 수면 질의 변화가 환자가 주관적으로 느끼는 삶의 질에 영향을 미치나, 환자의 임상 증상만으로 수면다원검사에 의한 수면무호흡증의 심한 정도를 예측하거나, 반대로 수면다원검사에 의한 무호흡저호흡지수만으로 환자의 주관적인 삶의 질을 예측할 수 없다는 것을 알 수 있다. 그 이유는 주관적인 삶의 질은 야간 수면구조의 변화 이외에도 다른 요인들, 즉 우울증, 불안, 스트레스, 수면 위생 및 건강 상태 등과 복합적으로 관련되어 나타나기 때문일 것으로 추정된다. 
   따라서 OSAS 환자의 진단 및 치료에 있어 객관적 검사인 수면다원검사뿐 아니라 환자의 주관적 삶의 질을 평가하는 것이 중요하다는 것을 알 수 있다. 폐쇄성 수면무호흡증의 치료 후 결과도 AHI나 다른 수면다원검사 항목으로는 반영하지 못하였으며 주로 주관적 증상이나 전반적 삶의 질의 호전으로 표현되었다.¹³⁾ 또한 치료 후 삶의 질이 개선되는 정도는 RDI나 arousal index와는 상관관계를 보이지 않고 치료 전 삶의 질의 저하 정도와 상관관계를 보였다고 보고하여,¹³⁾ 수면다원검사가 실제 치료 전후 삶의 질 변화를 충분히 반영하지 못하고 삶의 질에 대한 직접적인 평가가 필요하다는 것을 의미한다. 
   본 연구 결과의 한계사항은 전체를 대변하는 단면 연구를 시행하여 시간에 따른 변화를 반영하지 못하였고, 연구에 사용된 정상 대조군의 SF-36 점수가 한국인에 대한 통계치가 아니라는 문제점이 있었다. 또한, SF-36 점수를 측정함에 있어서 여러 가지 혼란변수들 즉 나이, 성별, BMI, 직업, 음주 흡연 유무, 결혼 유무, 동반질환 등을 완전하게 정상 대조군과 맞출 수 없다는 문제점이 있을 수 있다. 이는 앞으로 한국형 통계자료 수집을 통해 보완해 나가야 할 것이다. 또한, 수면클리닉을 방문한 환자들만을 대상으로 하였기 때문에 이 결과를 일반인에게 적용할 수 없다는 한계가 있었다. 
   본 연구에서는 일반적 설문지인 SF-36과 수면다원검사 간의 상관관계를 밝혀, 폐쇄성 수면무호흡증의 진단 및 치료에 있어 객관적 검사로 사용되는 수면다원검사가 실제 환자의 주관적 증상을 측정하는데는 많은 문제점이 있음을 증명할 수 있었다. 그러므로, 폐쇄성 수면무호흡증의 진단 및 치료, 예후판정에 있어 환자의 주관적 삶의 질을 평가하는 지표가 반드시 함께 고려되어야 한다고 판단된다. 앞으로 좀 더 많은 환자를 대상으로 무작위 대조시험 및 코호트 연구가 필요할 것이다.

결     론

   폐쇄성 수면무호흡증 환자에 있어서 SF-36은 정신 신체적 측면에서 치료전후의 결과 판정과 환자의 증상의 심한정도에 많은 정보를 줄 수 있을 것이라 생각되고, 수면 무호흡증의 심한 정도 및 치료 전후의 효과 판정에 수면다원검사 외에 환자의 주관적 삶의 질을 평가하는 것이 반드시 함께 고려되어야 할 것이다. 

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