교신저자：이승훈, 425-801 경기도 안산시 고잔동 516번지  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과교실
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서     론

   수면호흡장애(sleep disordered breathing)는 상기도저항증후군(upper airway resistance syndrome)으로부터 폐쇄성 수면무호흡증후군(obstructive sleep apnea syndrome)까지 해당되는 수면과 관련된 호흡장애를 말한다. 이러한 수면호흡장애 중에서 폐쇄성 수면무호흡증후군은 전체 소아 중 1~3%의 유병율을 보이는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 소아에서 이러한 수면호흡장애는 대부분 편도 및 아데노이드 비대증에 의해 발생하는 것으로 알려져 있으며²⁾ 수면호흡장애를 가지는 소아는 코골이, 무호흡, 질식, 주간 구강호흡 등의 증상을 호소하고, 합병증으로 심부전, 고혈압, 발육부전, 야뇨증 및 행동장애 등이 보고되고 있다.³⁾⁴⁾ 또한 Goldstein 등⁵⁾은 수면호흡장애가 있는 소아에서 행동 및 감정이상이 있는 경우가 많았으며 수면호흡장애에 대한 원인 치료 후 이러한 문제가 개선되었다고 보고하였다. 
   삶의 질과 관련하여 수면무호흡증은 소아의 삶의 질에 많은 영향을 끼칠 수 있다. Rosen 등⁶⁾은 수면호흡장애가 있는 소아를 조사한 결과 전반적으로 낮은 삶의 질을 보이고 있으며, Flanary 등⁷⁾은 수면호흡장애가 의심되는 소아에서 편도 및 아데노이드 절제술 후 삶의 질이 높아졌다고 보고하였다. Franco 등⁸⁾은 18가지 항목으로 이루어진 OSA-18이 수면무호흡증이 있는 소아의 삶의 질을 평가하는데 작성하기 쉬우며 신뢰도, 정확도가 우수하여 실용적으로 사용될 수 있다고 하였다.
   본 연구에서는 편도 및 아데노이드 비대증이 있고, 수면다원검사상 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단받은 소아를 대상으로 OSA-18을 한국어로 번역한 KOSA-18(Korean Obstructive Sleep Apnea-18)을 이용하여 수면무호흡증이 있는 소아에서 삶의 질에 얼마나 많은 장애가 있는지 알아보고, KOSA-18의 총점수와 야간수면다원검사의 호흡장애지수를 포함한 다른 지수와의 연관성을 확인하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 12월부터 2004년 10월까지 본원 이비인후과에 코골음 및 수면무호흡, 주간 구강호흡을 주소로 내원한 3세에서 15세 사이의 소아 중 신체 검사상 구개편도의 크기가 grade 3+, 4+(편도 전구개궁사이의 거리에 비하여 편도사이의 거리가 50% 이상 감소되어 있는 경우)로 비대되어 있으며, 수면다원검사를 시행한 35명의 소아를 대상으로 하였다. 소아 중 과거력상 두개안면증후군, 신경근육질환, 행동장애, 학습장애, 정신질환 등을 가진 소아와 보호자가 설문지를 작성할 능력이 없는 소아는 대상에서 제외하였다. 

설문작성
   KOSA-18은 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위하여 Franco 등이 보고한 OSA-18(Obstructive Sleep Apnea-18)을 한국적 현실을 고려하여 한글로 번역해 만든 설문이다.⁸⁾ 설문의 적절한 번역여부 및 의미전달 여부를 확인하기 위하여 한글과 영어에 능통한 번역자에게 다시 영어로 번역시켜 원문의 OSA-18과 유사한지 여부를 평가하여 적합성을 검증하고, 반복측정 신뢰성(test-retest reliability)와 내적일관성(internal consistency)을 측정하여 설문 척도의 신뢰성(reliability)를 확인하였다. KOSA-18는 소아에서 삶의 질에 대한 평가항목으로 18가지 질문으로 이루어져 있으며, 이 항목들은 수면 상태, 신체적 증상, 정서적 증상, 낮시간의 생활, 보호자 상태의 5가지 소그룹에 속하게 되며 각 항목당 1점(전혀없다)부터 7점(항상있다)까지 있어 총점은 18점에서 126점까지 평가하게 된다(Fig. 1). 
   KOSA-18의 총점수에 따라서 삶의 질에 미치는 영향의 정도는 KOSA-18의 총점이 60점 미만인 경우는 삶의 질에 적은 영향, 60점 이상 80점 미만은 중간 영향, 80점 이상은 많은 영향을 끼치는 것으로 하였다. 설문은 이비인후과 외래에 내원한 대상 소아의 부모에게 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위한 설문(KOSA-18)을 나누어 주고 설문의 내용과 기재 요령을 충분히 설명한 후 작성하게 하였다. 

수면다원검사
   연구에 참여한 모든 소아들은 객관적으로 수면무호흡증의 여부를 확인하기 위하여 수면다원검사를 시행하였다. 수면다원검사는 고려대학교 안산병원 수면장애센터에 있는 computerized polysomnography device(Alice 4；Respironics, Atlanta, GA)를 사용하여 야간에 시행하였다. 수면 척도(indices)중에서 수면 단계의 판정은 Rechtschaffen과 Kales의 판정법⁹⁾에 의거하여 디지털화된 자료를 분석하여 판정한 후 전체 수면에 대한 비율을 기록하였고, 수면의 효율(잠자리에 누운 시간에 대한 전체 수면 시간의 비율, sleep efficiency), 무호흡(2회 호흡시간 이상 동안 기류 흐름이 중단, apnea), 저호흡(2회 호흡시간 이상 동안 기류 흐름이 50% 이상 감소하고 산소포화도가 평균산소포화도보다 4%이하로 감소하거나 각성이 동반, hypopnea), 호흡장애지수(시간당 무호흡과 저호흡의 횟수, respiratory disturbance index), 무호흡지수(시간당 무호흡의 횟수, apnea index), 코골이 시간(전체 수면 시간 중 코골이가 발생한 기간을 백분율로 산정한 것, snoring), 각성지수(뇌파가 3초 이상 각성파를 나타내는 경우를 취하여 시간당 빈도수로 산정한 값, arousal index), 최저산소포화도(수면중 산소포화도가 가장 낮은 값을 취하는 경우의 산소포화도, lowest O2 saturation) 등을 구하였다. 폐쇄성 수면무호흡증후군은 수면무호흡의 임상 증상이 있고, 편도비대의 신체 검사소견이 있으며, 호흡장애지수가 1 이상인 경우로 하였다.

분  석
   KOSA-18 총점수에 따라 60점 미만, 60이상 80미만, 80이상의 세 그룹으로 나누고 각각의 그룹에 속하는 소아의 수와 호흡장애지수의 평균을 확인하였다. KOSA-18 총점수와 수면다원검사의 지표간의 상관관계는 Spearman correlation test를 이용하였다. 통계프로그램은 SPSS 프로그램(ver 10.0, SPSS Inc, Chicago, IL)을 사용하였고, 상관계수가 0.4 이상이고 p<0.05인 경우에 통계적으로 유의하게 상관관계가 있는 것으로 판정하였다. 

결     과

   수면다원검사를 실시한 35명의 대상군 중에서 호흡장애지수가 1 이상인 23명의 소아를 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단 내릴 수 있었으며, 남자가 16명, 여자가 7명이었고 평균연령은 8.2세(3~15세)였다.
   폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단받은 23명 중에서 KOSA-18에서 삶의 질에 미치는 영향이 경도인 군은 7명(30.4%), 중등도인 군은 11명(47.8%), 고도인 군은 5명(21.7%)으로 나타나 삶의 질에 중등도 이상의 영향을 미치는 경우가 69.5%이었다(Fig. 2). 각 군에 대한 호흡장애지수의 평균은 경도군이 4.3, 중등도군이 14.5, 고도군이 14.9 이었다(Fig. 3). 
   수면과 관련된 삶의 질과 수면다원검사의 각 지수와의 연관성에서는 KOSA-18 총점과 호흡장애지수가 통계학적으로 유의한 상관관계가 있었고(R=0.556, p=.006)(Fig. 4), 각성지수(R=0.466, p=.025)(Fig. 5) 및 코골이와도 유의한 상관관계가 있었다(R=0.472, p=.027)(Fig. 6).
   그러나 그 밖의 다른 수면다원검사의 지수와 KOSA-18 총점과는 통계적으로 유의한 상관관계가 없었다(Table 1).

고     찰

   소아의 수면무호흡증은 주로 편도와 아데노이드의 비대에 의해 유발되며, 성인의 경우와는 다른 임상양상을 보이는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 즉, 소아에서는 성인에 비하여 남녀 성비와는 큰 관련이 없고, 과체중보다는 성장 장애 등으로 과소체중을 주로 보인다. 수면다원검사에서도 수면의 구조(sleep architecture)가 비교적 잘 유지되고, 주로 REM 수면 시에 수면무호흡이 발생하며, 수면무호흡으로 인한 각성의 발생 빈도가 성인에 비하여 많지 않다.⁴⁾ 치료에서도 다양한 치료방법을 고려해야 하는 성인과 다르게 소아에서는 편도 및 아데노이드 절제술이 수면무호흡을 치료하는데 효과적이다.^10)11)12) 
   소아에서 발생한 수면무호흡증후군은 소아의 병력과 신체 검사에 의존하여 진단이 되고 수술이 시행되는 경우가 많다.¹³⁾ 소아에서 수면장애에 대한 진단을 위하여 수면다원검사를 시행하는 것에 대해서는 논란이 있는데, 특히 수면장애를 일으키는 주기성 하지운동증후군과 같은 다른 질환을 감별하고, 나이가 3세보다 어리거나 다운증후군, 악안면기형, 심각한 비만 등이 있어 편도 아데노이드 절제술 직후 기도폐쇄와 같은 합병증이 발생할 가능성이 높은 경우에는 수술 전에 수면다원검사를 시행하여 소아를 정확하게 평가하고 치료할 것을 권장하고 있다.⁴⁾¹⁴⁾ 그러나 현실적으로 비용면에서 효율적이지 못하기 때문에 이를 정규검사로 시행하는데는 이견이 있다.¹⁵⁾
   소아에 있어서 폐쇄성 수면무호흡증후군을 진단하기 위한 수면다원검사결과 기준에 대해서는 다양한 의견이 있으나 최근의 연구에 따르면 대체적으로 호흡장애지수가 시간당 1차례 이상 있으면 수면무호흡증후군이 있는 것으로 정의하고 있다.¹⁶⁾ 무호흡과 저호흡의 기간에 대한 기준에 대해서도 현재까지 논란이 있다. 즉 소아에서는 호흡빈도가 빠르고, 기능적 잔류 폐활량이 적고 시간당 산소소모량이 많기 때문에 성인에 비하여 짧은 시간의 무호흡에도 산소 불포화 상태가 될 수 있어 성인의 기준인 10초를 적용하는 것 보다 무호흡기간을 5~6초로 적용하거나, 2회 호흡시간 이상 있을때로 정의하는 것을 권장하고 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 수면호흡장애가 의심되는 소아에 대하여 수면호흡장애의 원인과 중증도를 객관적으로 확인하기 위하여 충분히 설명한 후 보호자의 동의하에 야간수면다원검사를 시행하였다. 수면다원검사를 시행한 35명의 환자 중에서 다양한 수면무호흡증후군의 임상 증상이 있으며 호흡장애지수가 1이상인 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자는 23명이었다.
   수면호흡장애로 생활에 미치는 다양한 이차적인 문제를 평가하고, 수면다원검사를 실시하기 어려운 경우에 치료의 적절성 여부에 대한 도움을 줄 수 있는 검사법으로 최근 각광받는 것이 삶의 질에 대한 측정법이다.^6)7)8)13) 소아에서 발생한 수면무호흡증후군의 경우 성장장애, 고혈압 등의 심혈관계 합병증, 행동 및 집중력 장애 등의 합병증을 유발할 뿐만 아니라 전반적인 삶의 질에 저하가 오기 때문에 적극적인 치료가 필요하다고 한다.^4)5)6)7)8) 따라서 소아의 병력과 신체 검사에 따른 진단 외에 수면다원검사나 삶의 질의 평가, 행동 및 인성장애 정도의 평가 등을 통해 소아에게 발생할 수 있는 이차적인 문제점을 확인하고 객관적으로 평가하는 것은 소아에 대한 적절한 치료방침을 설정하고, 치료 후의 상태를 수술 전과 비교하는데 유용하다고 할 수 있다. 
   현재까지 한국에서는 성인에서의 삶의 질과 수면호흡장애와의 연관성에 대한 연구도 미미할 뿐만 아니라 소아 수면무호흡증후군 환자를 대상으로 삶의 질을 측정한 연구는 진행된 바가 없었다. 본 연구에서는 소아에서 수면과 관련된 삶의 질을 평가하기 위하여 18가지 항목으로 되어있는 OSA-18을 한국적 현실을 고려하여 한국어로 번역한 KOSA-18을 사용하였다. OSA-18은 이미 각 지수 상호간의 항상성(consistency)과 결과의 정확성(validity) 및 신뢰성(reliability)이 입증되었으며, 수면다원검사상의 호흡장애지수와 연관성이 증명된 검사이다.⁸⁾ 본 연구에서는 정상대조군에 대한 비교는 없었기 때문에 정상대조군에 대한 차이점은 확인할 수 없었으나, 폐쇄성 수면무호흡증후군으로 진단 받은 소아 중 69.5%에서 중등도 이상의 삶의 질의 저하를 보이는 것을 알 수 있었다. 
   또한 소아의 폐쇄성 수면무호흡증후군에 따른 삶의 질 저하가 수면다원검사상 호흡장애지수 외에 다른 지표와 어떠한 연관이 있는지를 확인하기 위하여 KOSA-18 총점수와 수면다원검사 지표간의 상관성을 알아보았다. 그 결과로 호흡장애지수를 포함하여 코골이 및 각성지수가 KOSA-18 총점수와 통계적으로 유의한 상관관계에 있음을 확인할 수 있었다. 이에 반하여 무호흡지수는 유의한 상관관계가 있는 것으로 나오지 않았다. 이는 성인에 비하여 무호흡의 빈도가 높지 않은 소아의 특성상 대상군내에서의 절대적인 무호흡지수의 수치가 작고 삶의 질의 정도에 따른 무호흡지수의 변화의 폭이 크지 않기 때문에 상호간의 상관관계에 있어 상관계수가 의미있게 나오지 않았을 것으로 생각된다.
   실제로 임상에서 소아 수면무호흡증후군의 가장 흔한 원인인 편도 및 아데노이드 비대증이 있는 경우에도 보호자 입장에서는 수술적 제거와 같은 적극적인 치료를 시행하는 것이 많은 부담이 된다. 또한 치료의 방침을 설정할 때, 환자의 수면 무호흡증을 객관적으로 확인하고 임상적인 중증도를 판단하기 위해서는 수면다원검사가 가장 확실한 검사이지만 여러가지 이유로 실제 시행에는 어려움 점이 많다. 이러한 경우에 비교적 외래에서 손쉽게 시행이 가능한 설문을 통하여 삶의 질을 평가하는 것은 적극적인 치료의 방침을 세우는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

결     론

   KOSA-18은 소아의 삶의 질을 평가하는 간단하고 빠르며 쉬운 방법으로 수면다원검사상 호흡장애지수, 코골이 및 각성지수와 높은 상관성이 있는 것으로 나타났다. 따라서 상기도 폐쇄에 의한 수면무호흡증후군이 의심되는 소아에서 삶의 질을 평가하는 설문인 KOSA-18 점수가 높은 경우에는 조기에 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다. 

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