교신저자：김정수, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50  경북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(053) 420-5785 · 전송：(053) 423-4524 · E-mail：sookim@knu.ac.kr

서     론

   폐쇄성 수면무호흡증은 수면동안 반복적인 상기도의 부분 혹은 전체 폐쇄로 무호흡과 저호흡이 일어나며 그로 인한 수면분절과 주간 수면 과다증을 나타낸다.¹⁾ 이외에도 자율신경계의 자극으로 심장, 폐, 신경 정신계통에 여러 가지 질환을 유발할 수 있고, 자동차 사고 등과도 높은 관련성이 발표되고 있다.²⁾
   폐쇄성 수면무호흡증이 수면다원검사(polysomnography)에서의 이상뿐 아니라 주간 수면 과다증 등의 임상증상을 내포하고 있으나 현재까지는 주로 수면다원검사로만 수면 무호흡의 진단, 중증도의 평가, 수술의 적응증 및 예후 판정을 하고 있다.⁸⁾
   최근 질환에 따른 삶의 질의 변화에 대한 관심이 고조되고 있으며, 폐쇄성 수면무호흡증을 평가함에서도 객관적이며 임상결정에 도움을 주는 수면다원검사와 삶의 질을 나타내는 다양한 설문지에 대한 평가가 함께 이루어지는 것이 바람직하다.²⁾ 전반적인 삶의 질을 평가하는 데 가장 많이 사용되는 Medical Outcome Study Short Form-36(SF-36)과 수면다원검사 간의 상관관계에 대한 기존 연구에서 수면 분절 및 무호흡 지수와 삶의 질과는 유의한 상관관계가 없는 것으로 보고하였다.^4,5)
   본 연구에서는 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 전반적인 삶의 질을 나타내는 설문지 외에 질병 특이적 삶의 질을 평가하는 여러 설문지를 추가함으로써 설문조사 간의 비교분석 및 수면다원검사와의 비교분석을 통하여 앞으로 환자의 진단, 치료 및 예후 판정에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2004년 10월부터 2006년 4월까지 본원 이비인후과를 방문하여 코골이 및 수면무호흡증으로 진단되어 수면다원검사를 실시하였던 환자 중 수면의 질을 평가하는 수면설문지를 모두 작성한 127명의 환자를 대상으로 하였다.

연구대상의 특성
   대상 환자의 나이는 43.7±15.1세였으며, 남자：여자는 103：24명이었다. 평균 체질량 지수는 25.8±4 kg/m2 이었다(Table 1).

방  법

수면설문지 문항의 작성
   수면의 질을 평가하기 위해 7가지 항목(주관적 수면의 질, 수면잠복기, 수면시간, 수면능률, 수면방해 정도, 수면제 복용, 주간활동장애)으로 구성된 Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)⁶⁾(Table 2), 일상생활에서 잠들 수 있는 8가지 상황으로 주간 수면과다를 평가하는 Epworth Sleepiness Scale(ESS)⁷⁾(Table 3), 7단계로 주간 각성 정도를 평가하는 Stanford Sleepiness Scale(SSS)⁸⁾(Table 4), 5가지 항목(수면개시 및 수면지속의 어려움, 수면만족도, 일상생활장애, 불면증에 대한 걱정, 불면증으로 인한 장애로 타인에게 비치는 심각성)으로 불면증을 평가하는 Insomnia Severity Index(ISI)⁹⁾(Table 5), 21가지 항목으로 우울증 정도를 평가하기 위한 한국판 Beck Depression Inventory(K-BDI)¹⁰⁾(Table 6), 그리고 건강의 전반적인 평가를 위하여 Medical Outcome Study Short Form-36(SF-36)¹¹⁾(Table 7)을 사용하였다.
   PSQI의 총점은 0~21점이며, 5점을 초과하는 경우 수면의 질이 좋지 않은 것으로 정의하였다. ESS는 총점이 10점 이상일 경우 환자는 지속적으로 졸림이 있는 것으로 분류하였고, SSS는 각성 정도에 따라 1∼7점으로 분류하였다. ISI가 0~7점까지는 임상적인 불면증이 없는 것으로 정의하였고, 8~14점까지는 역치 이하의 불면증, 15~21점까지는 중등도의 불면증, 22점 이상을 중증의 불면증으로 정의하였다. K-BDI는 남성에서 16~19점을 경증, 20~23점을 중등도, 24점 이상을 중증으로 정의하고, 여성에서 17~20점을 경증, 21~24점을 중등도, 25점 이상을 중증의 우울증으로 정의하였다.
   전반적인 건강수준의 평가를 위한 SF-36은 9개 하부영역의 총 36문항으로 구성되어 있다. 이 중 신체적 기능(physical functioning, PF), 사회적 기능(social function, SF), 신체적 역할제한(role physical, RP), 감정적 역할제한(role emotional, RE), 정신건강(mental health, MH), 활력(vitality, VT), 통증(body pain, BP), 일반건강(general health, GH)의 8개 항목을 이용하였다.

수면다원검사
   수면다원검사기(Beehive Millennium, Glass-Telefactor, USA)를 이용하여 하룻밤 동안 수면검사실에서 실시하였다. 뇌파, 안전도, 턱 근전도를 통해 수면의 단계와 각성을 판정하였다. 호흡량은 열전대과 압력 감지기로, 호흡운동은 흉곽 및 복부 벨트를 이용해 측정하였으며, 그 외 산소 포화도 및 체위 센서, 심전도, 양측 전경골근 근전도검사를 병행하였다.
   무호흡은 호흡운동이 유지된 상태에서 호흡이 10초 이상 완전히 멈춘 경우로 정의하였고, 저호흡은 측정된 호흡량 진폭이 50% 이상 감소를 보이거나, 10초 이상 명확한 호흡량 감소와 동반하여 뇌파상 각성이 있거나 산소 포화도가 3% 이상 감소하는 경우로 정의하였다. 수면 1시간당 발생하는 무호흡과 저호흡 횟수를 더한 합의 평균인 무호흡-저호흡지수(Apnea-Hypopnea Index, AHI)가 5이상일 때 폐쇄성 수면무호흡증으로 정의하였다. 폐쇄성 수면무호흡증의 정도는 무호흡-저호흡지수가 5 이상 15 미만일 때를 경증, 15 이상 30 미만일 때를 중등도, 30 이상인 경우를 중증으로 분류하여 진단하였다.¹²⁾

통계 분석
   수면 설문지 변수와 수면다원검사 변수 및 수면 설문지 변수 간의 상관성은 Spearman 상관분석(Spearman's correlation analysis)을 이용하였다. 통계적 유의 수준은 p<0.05로 하였다. 통계처리는 StatView를 이용하였다.

결     과

수면설문지 결과 및 SF-36과의 상관분석
   ESS, SSS, PSQI는 각각 7.7±4.6점, 3.3±1.4점, 7.7±4.6점으로 전반적인 졸음 및 수면의 질적 저하를 반영하였고, ISI는 9.4±7.2점으로 역치 이하의 불면증을 나타내었으며, K-BDI는 11.3±8.5점으로 우울증 소견을 보이지는 않았다(Table 8).
   Spearman 상관분석에서 SF-36이 ESS, SSS, PSQI, ISI, BDI와 거의 모든 항목에서 유의한 상관관계를 보였다(Table 9).

수면설문지 간의 상관분석
   Spearman 상관분석에서 ESS와 SSS 및 BDI, SSS와 PSQI, PSQI와 ISI 및 BDI, 그리고 ISI와 BDI간에 통계학적으로 유의한 상관관계를 보였다(Table 10).

수면설문지와 수면다원검사의 결과 및 상관분석
   수면다원검사상 무호흡 저호흡지수가 29.8±23.0으로 중등도 이상의 폐쇄성 수면무호흡증을 보였다(Table 11).
   Spearman 상관분석에서 ESS, SSS, PSQI, ISI는 수면다원검사 항목 중 수면능률(sleep efficiency, %) 및 WASO (wakefulness after sleep onset, %)와 ESS, PSQI, ISI는 총수면 시간(total sleep time, min)과 그리고 ISI 및 BDI는 AHI와 유의한 상관관계를 나타내었으나 상관계수의 수치는 높지 않았다(r<0.3)(Table 12).

고     찰

   폐쇄성 수면무호흡증과 관련된 삶의 질이나 치료결과를 어떠한 설문 지표들이 더 잘 반영하는지에 대한 연구는 미미하다.⁵⁾ 기존 연구에서 신체적, 감정적 및 사회적 안녕을 반영하는 SF-36의 모든 항목에서 정상군에 비해 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자에서 낮은 점수를 보였으나, 수면다원검사 항목과 비교하였을 때 삶의 질에 대한 점수는 AHI 및 수면 분절 등의 항목들과는 연관성이 없었다.⁵⁾ 폐쇄성 수면무호흡증의 치료 후 결과도 AHI나 다른 수면다원검사 항목으로는 잘 반영하지 못하였으며 주로 주관적 증상이나 전반적 삶의 질의 호전으로 표현되었다.¹³⁾ 또한 치료 후 삶의 질이 개선되는 정도는 RDI나 arousal index와는 상관관계를 보이지 않고 치료 전의 삶의 질의 저하 정도와 상관관계를 보였다고 보고하여¹³⁾ 수면다원검사가 실제 치료 전후의 삶의 질의 변화를 충분히 반영하지 못한다는 것을 의미하며 삶의 질에 대한 직접적인 평가가 필요하게 되었다.
   삶의 질을 평가함에 있어 일반적 지표인 신체적, 정신적 및 사회적 기능에 대한 평가뿐 아니라 특정 질병과 관련된 활동, 능력 및 관계에 대한 평가도 필요하며,¹⁴⁾ 본 연구에서는 폐쇄성 수면무호흡증과 관련된 삶의 질의 변화를 더 잘 반영하기 위해 기존에 사용되던 일반적 설문지인 SF-36 외에 좀 더 질병 특이적인 설문지들을 추가로 검사하였다. 수면의 질을 평가하기 위해 PSQI,⁶⁾ ESS,⁷⁾ SSS,⁸⁾ ISI⁹⁾ 그리고 K-BDI¹⁰⁾의 특이적 설문지를 추가하여 이들 설문지 간 및 수면다원검사 간의 상관관계를 연구하였다. 질병 특이적 설문지와 수면다원검사 항목 간 상관분석에서 수면능률(SE), WASO 및 무호흡-저호흡지수(AHI) 등 일부 수면다원검사 항목과 ESS, PSQI, ISI 간에 유의한 상관관계를 나타내었으나 상관계수의 수치가 높지 않아 의미를 두기는 어려웠다. 이는 전반적인 건강상태를 나타내는 설문지뿐 아니라 수면의 질과 직접 관련된 설문지와도 수면다원검사 항목 간에 상관성이 없음을 보여주는 것으로, 기존 연구의 연구결과와 일치하는 소견이다.^5,13) 주관적 삶의 질은 수면다원검사상의 이상 이외에도 우울증, 불안, 건강상태 등 여러 신체정신적 증상들이 복합적으로 관여하여 나타난다는 사실과 하룻밤의 수면 검사가 환자의 수면 생리를 완전히 반영하지 못함에 기인하는 것으로 생각된다.¹³⁾
   이전 연구에서 SF-36의 활력(VT), 사회적 기능(SF), 감정적 역할제한(RE) 항목과 SSS, ESS 간에 유의한 상관관계가 있으며,⁵⁾ 불면증과 SF-36의 모든 항목 간에 유의한 상관관계를 보고한 바 있다.¹⁵⁾ 본 연구에서도 SF-36과 PSQI, ESS, SSS, ISI, K-BDI 간의 상관분석에서 SF-36의 거의 모든 항목과 PSQI, ESS, SSS, ISI, K-BDI 간에 유의한 상관관계를 보였다. 전반적인 건강상태를 반영하는 SF-36 외에 수면의 질, 주간 각성 정도, 우울증, 불면증 등을 나타내는 특이적인 설문지로도 OSA 환자의 일반적인 건강상태를 대변할 수 있다는 것을 보여주고, 다양한 항목으로 이루어진 비특이적인 SF-36 설문지가 상당부분 수면장애와 관련된 삶의 질을 대변한다고 볼 수 있다.
   특이적 설문지 간의 상관관계 조사에서는 ESS와 SSS 및 BDI, SSS와 PSQI와 BDI, PSQI와 ISI 및 BDI, 그리고 ISI와 BDI 간에 통계학적으로 유의한 상관관계를 보였다. 이들 설문지 간 상관관계의 유의성은 각각의 독립된 삶의 질을 나타내는 도구들이 수면단절에 따른 삶의 질 저하를 의미 있게 반영함을 나타낸다. 이전의 불면증과 ESS 간 상관연구에서 불면증이 주간기면과 밀접한 상관관계가 있다고 보고하였으나,¹⁶⁾ 본 연구에서는 ISI와 ESS 및 SSS 간에 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 이는 ISI가 평균 9.4점으로 역치 이하의 불면증을 호소하였고, 이로 인해 유의한 상관관계가 없었던 것으로 생각된다.
   이상의 결과로 볼 때 OSA 환자의 진단 및 치료에 있어 객관적 검사인 수면다원검사뿐 아니라 환자의 주관적 증상을 나타내는 다양한 설문지가 필요하다는 것을 알 수 있다. 또한, SF-36 외에 추가로 PSQI, ESS, SSS, ISI, BDI 설문지를 추가하여 상관관계를 분석하였을 때, 각각의 설문지가 수면무호흡증에 의한 삶의 질의 변화를 반영함을 알 수 있었다. 이는 이전 연구에서 BDI와 수면다원검사 항목 간에 삶의 질에 대한 반영 정도를 실험하였을 때 BDI가 더 큰 상관성을 보였다는 결과와 일치하는 소견으로,¹⁷⁾ 각 설문지를 통해 삶의 질에 대한 다양한 측면을 평가하는 데 도움을 받을 수 있을 거라 생각된다. 
   대부분의 수면에 관한 연구에서처럼 본 연구에서도 전체를 대변하는 단면 연구를 시행하여 시간에 따른 변화를 반영하지 못하였고, 연구에 사용된 일부 설문지들이 한국형으로 정립되지 않아 적용하기에 문제점이 있었다. 또한, 수면클리닉을 방문한 환자들만을 대상으로 하였기 때문에 이 결과를 일반인에게 적용할 수 없다는 한계가 있었다.
   본 연구에서는 일반적 설문지인 SF-36과 수면다원검사 간의 상관관계에서 한 단계 더 나아가 수면무호흡증과 관련된 삶의 질을 좀 더 직접적으로 반영할 수 있는 질병 특이적 설문지를 추가로 검사하여 상관관계를 밝혔다. 비록 설문조사를 통해 주관적 증상을 측정하는 평가방법이 여러 가지 변수들에 의해 진단 및 치료에 혼란을 줄 수도 있지만 다양한 설문지를 사용하여 수면무호흡증이 야기하는 정신신체상태를 명확히 파악함으로써 환자의 안녕을 추구하는데 큰 도움을 줄 수 있을 거라 생각된다. 또한, 특이적 설문지를 추가함으로써 설문조사의 민감도와 특이도를 높일 수 있을 것이라 기대된다. 앞으로 좀 더 많은 환자를 대상으로 무작위 대조시험 및 코호트 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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