교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 춘천성심병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   안면의 중앙부에 위치하는 협골궁은 두개저와 협골 사이의 안면부 윤곽에 관여하며 이 부위의 골절에 의해 안면부 시상면의 길이가 짧아지고 안면 중앙부의 가로면이 길어지기 때문에 안면부의 대칭을 유지하는 데 매우 중요한 역할을 한다. 협골궁 골절 시 골절편에 의해 하악지의 간섭이 일어나 개구 장애를 유발하므로 부적절한 골절편의 정복은 기능적으로도 영구적인 장애를 남길 수 있다는 문제가 있다.¹⁾ 따라서, 조기에 협골궁 골절에 대한 정확한 진단이 요구되고 이에 맞는 적절한 수술적인 치료가 필요하며, 수술 시 골절편의 정복 정도에 대한 정확한 평가가 안면부의 미용적인 면뿐만 아니라 기능적인 면을 회복하는 데 중요하다.
   본 교실에서는 이러한 협골궁 골절의 수술 시 골절편의 정복 정도를 평가하기 위한 도구로서 초음파를 사용하여 초음파 관찰 하에 정복술을 시행함으로써 만족스러운 결과를 얻었기에 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   2005년 3월부터 2006년 10월까지 본원에서 협골궁 골절 진단 하에 정복술을 시행 받은 환자 11명을 대상으로 하였다. 모든 환자에게서 수술 전에 안면부 외형 사진 촬영과 안면부 전산화 단층 촬영(3 mm cutting axial view)을 통하여 골절의 정도와 범위를 확인하였으며(Fig. 1), 수술은 주로 안면부 종창이 완화되는 시기인 대략 수상 1주 후에 시행하였다. 수술 방법으로 모든 환자는 전신마취 하에 수술을 시행하였고 초음파는 수술 전에 미리 소독된 7.5 MHz 주파수의 선형 탐촉자를 이용하여 관찰하였다(Fig. 2A). 일단 초음파를 골절 부위 피부에 협골궁과 평행하게 위치시켜 골절의 유형과 정도를 확인하였으며(Fig. 2B), 골절편의 정복을 위해 길리씨 접근법을 이용한 폐쇄적 정복술을 시행하였다. 우선 측두 부위의 작은 절개선을 통하여 거상기를 삽입하고 초음파 유도하에 거상기를 골절편의 아래로 정확하게 위치하도록 하였으며 정복 시에도 초음파를 이용하여 골절편의 정복 정도를 즉각적으로 평가함으로서 적당한 골절편의 정렬을 이루어 안면부의 윤곽이 잘 유지되도록 하였다(Fig. 2C). 골절편의 정렬 후 나일론 #2을 이용하여 골절편의 아래로 관통 봉합을 시행한 후 봉합사를 외부로 견인하면서 골절편의 정렬을 초음파로 재확인하였다(Fig. 2D). 마지막으로 aqua 부목을 정복된 안면부의 윤곽에 맞게 디자인하고 초음파로 골절편의 정렬을 재확인한 후 봉합사를 통과시켜 외부에서 단단히 봉합, 고정하였다. 봉합사의 제거와 aqua 부목의 제거는 수술 후 2주에 시행하였으며, 모든 환자에게서 수술 후 3개월 이상 경과한 시점에 안면부 외형 사진 촬영 및 안면부 전산화 단층 촬영을 통하여 골절편의 정복 정도를 관찰하고 수술 중 초음파를 이용한 골절편 정복의 유용성을 평가하였다. 만족스러운 골절편의 정복은 골절편의 전위 소견 없이 건측과 비교했을 때 대칭적인 소견을 보이는 경우로 방사선과와 협의하에 판독하였다.

결     과

   환자의 연령은 19~74세로, 총 11명 중 남자가 10명, 여자가 1명이었다. 골절의 원인은 구타가 2예, 낙상에 의한 외상이 1예 외 나머진 교통사고에 의한 외상이었다. 내원 시 11명의 환자 모두 개구 장애와 외상 부위의 통증을 호소하고 있었으며, 이학적 검사상 안면부의 종창 및 압통, 외상 부위의 함몰에 의한 안면부 윤곽의 변형 소견이 관찰되었다. 골절의 유형과 정도는 수술 전에 시행한 안면부 전산화 단층 촬영을 토대로 하여 HM 분류²⁾에 따라 독립된 삼각 골절인 1형 6예, 독립된 막대 골절인 2형 5예로 분류되었다. 술 후 모든 환자에게서 개구 장애 및 안면부 변형은 호전되었으며, 수술 후 3개월 이상의 추적 관찰 후 시행한 안면부 외형 사진 촬영에서 안면부 양측이 대칭을 이루며 윤곽이 자연스럽게 유지되는 만족스러운 결과를 얻었다. 또한, 추적 관찰을 위해 촬영한 안면부 전산화 단층 촬영에서도 정복된 골절편이 만족스럽게 정복되어 유지되고 있는 소견을 보이고 있었다(Fig. 3).

고     찰

   안면부의 외상에 초음파의 이용은 1990년 Akizuki 등³⁾이 안면부 외상의 진단과 치료에 초음파를 이용하면서 처음으로 소개되어 1991년 Friedrich와 Volkenstein⁴⁾에 의해 안면부의 골절 중 유일하게 협골궁 골절의 진단에 이용되기 시작하였다. 최근에는 이러한 협골궁 골절의 진단 외에도 비골, 협골 전두 돌기, 상악동의 외측벽, 안와 하벽, 전두동 전벽 등의 골절을 진단하는 데 초음파를 사용하고 있으며, 안면부 골절 시 일차적인 방사선학적인 진단 도구로도 폭넓고 유용하게 사용되고 있다.¹⁾ 하지만, 초음파의 이러한 진단 도구로의 유용성에도 불구하고 현재 수술 중 골절편의 정복 정도를 평가하는 도구로의 사용에 대한 문헌 보고는 미비한 상태이다.
   협골궁 골절의 정복 시에는 해부학적인 구조상 안면 신경의 분지들의 주행을 항상 주의 깊게 고려해야 하기 때문에 큰 절개선을 넣고 직접 관찰하면서 정복 정도를 평가하는 방법에는 큰 위험이 따른다.³⁾ 따라서, 협골궁 골절의 정복 시 골절편의 정복 정도를 평가하는 여러 가지 방법들이 소개되어 왔다. 현재 수술 중 정복 정도를 평가하는 방법으로는 정복 후 촉진하여 정복 정도를 평가하거나 마찰음을 들으며 골절편의 정복을 확인하는 방법이 가장 보편적으로 이용되고 있다.¹⁾ 하지만, 이러한 방법은 복합 골절의 경우 정확한 평가가 어렵고 수술자에 따라 주관적일 수 있으며 수술 부위에 종창과 기종이 있는 경우 정확한 정복 정도의 평가가 어려워 수술 후 안면부의 변형과 같은 미용적인 문제를 야기할 수 있다는 제한이 있다. 촉진에 의한 평가 이외에도 측두 부위 피부나 견치와의 치은구 점막, 이개 전부에 작은 절개선을 넣고 내시경을 삽입하여 골절편을 직접 관찰하면서 정복 정도를 평가하는 방법이 소개된 바 있으나^5,6) 이러한 방법은 수기가 어렵고 수술 시간이 많이 소요되며, 안면 신경 분지의 손상, 측두 부위의 함몰, 협골궁의 괴사를 유발할 수 있다는 단점이 있다. 또한, 관상 접근을 통해 골절편의 정복 정도를 평가하는 방법도 이용되고 있으나 이 방법도 다른 방법에 비해 침습적이며 여러 개의 골접합술이 필요한 복합 골절에 제한되어 이용된다는 단점이 있다.⁷⁾ 이외에도 이동이 가능한 전산화 단층촬영 스캐너와 같은 방사선학적인 영상이 해부학적인 구조를 유지하면서 골절편의 정복 정도를 평가할 수 있어 유용하다고 알려져 있으나 이 경우에도 환자의 체위에 따른 자유로운 적용이 어렵고 사용이 어려우며 방사선에 노출될 수 있다는 제한이 있다.¹⁾ 따라서, 최근 이러한 제한이 적은 초음파가 안면부 외상의 진단 및 치료 도구로서 부각되고 있다. 기존의 이비인후과 영역에서 초음파는 주로 두경부 영역의 병변 시 진단 도구로서 폭넓게 사용되어 왔다. 근골격계와 관련하여 초음파의 물리적 특성을 살펴보면 초음파는 골조직을 전혀 투과하지 못하고 골표면에서 모두 반사되기 때문에 골조직 내부를 평가할 수는 없으나 골표면에서 반사되는 음파에 의해 전면부 피질골이 얇고 매끄러운 선상의 고에코로 보이게 되어 이러한 특성을 응용한 골절의 평가가 가능하다.³⁾ 보통 안면부 외상에 이용되는 초음파의 탐촉자는 영상의 질에 따라 7.5~12 MHz 주파수의 탐촉자를 이용하며 기존에 McCann 등⁸⁾에 의해 외상 부위에 종창이나 기종이 있을 때 영상의 질이 저하되어 그 아래에 있는 골절편의 관찰이 어렵다는 보고가 있었으나 최근에는 7.5 MHz나 그 이하 주파수의 탐촉자를 사용할 경우 심부의 골절편의 관찰이 가능하여 좋은 영상을 얻을 수 있다고 보고되고 있다.¹⁾ 또한, 초음파는 골절 부위 전체를 한 화면에서 평가할 수 있어 골절의 유형 및 정도를 평가하는 데 매우 유용하다. 본 교실에서는 7.5 MHz 주파수의 선형 탐촉자를 이용하여 골절편의 정복 정도를 평가하였으며 이는 골절편의 위치와 유형을 확인하고 정복 정도를 평가하는 데 우수하였다.
   초음파를 이용한 골절의 진단에 있어 민감도와 양성 예측도는 문헌 보고에 따라 차이가 있으나 100%까지도 보고되고 있어 매우 유용하며,¹⁾ 0.1 mm 정도의 골의 단절도 진단할 수 있을 만큼 정확도가 높은 것으로 알려져 있다.^8,9) 또한, 초음파는 비용이 저렴하고 사용이 쉽고 빠르며 다른 방법들에 비해 비침습적이기 때문에 위험도가 낮다는 장점이 있다. 특히 다른 방사선학적인 검사들과 달리 쉽게 기계를 이동하여 이용할 수 있다는 장점이 있어 수술 중에 환자의 체위와 관계없이 정복 정도를 평가하는 치료 도구로 적합하며, 실시간으로 골절편의 정복 정도를 평가하여 정확한 골절편의 정복이 가능하다.^1,3) 이외에 다른 방사학적인 검사들과 달리 방사선의 노출을 피할 수 있다는 점도 초음파의 또 다른 장점이라 할 수 있겠다.^9,10) 비록 전산화 단층 촬영에 비해 영상의 질이 낮아 골절편을 확인하고 정복 정도를 평가하는 데 초심자는 다소 어려움이 있지만, 몇 번의 경험으로 숙련되면 손쉽게 이용할 수 있다.
   본 교실에서는 협골궁 골절의 폐쇄적 정복술 시 초음파를 이용하여 수술 중 정복 정도를 실시간으로 평가함으로써 정확한 골절편의 정복이 가능하였으며 이를 통해 수술 후 안면부의 자연스러운 윤곽과 대칭을 얻을 수 있어 환자들의 만족도를 높일 수 있었다.

결     론

   협골궁 골절에 있어 초음파의 이용은 골절의 정확한 진단에 유용할 뿐만 아니라 수술 시 수술자에게 골절편의 위치를 확인하고 골절편의 정복과 함께 정복 정도에 대한 실시간 평가를 가능하게 하여 협골궁 골절의 치료에도 매우 유용하다고 사료된다.

1. Gulicher D, Krimmel M, Reinert S. The role of intraoperative ultrasonography in zygomatic complex fracture repair. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35(3):224-30.

2. Honig JF, Merten HA. Classification system and treatment of zygomatic arch fractures in the clinical setting. J Craniofac Surg 2004;15(6):986-9.

3. Akizuki H, Yoshida H, Michi K. Ultrasonographic evaluation during reduction of zygomatic arch fractures. J Craniomaxillofac Surg 1990;18(6):263-6.

4. Friedrich RE, Volkenstein RJ. The value of ultrasonography in the diagnosis of zygomatic arch fractures.. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 1991;15(6):472-9.

5. Chen CT, Lai JP, Chen YR, Tung TC, Chen ZC, Rohrich RJ. Application of endoscope in zygomatic fracture repair. Br J Plast Surg 2000;53(2):100-5.

6. Krimmel M, Cornelius CP, Reinert S. Endoscopically assisted zygomatic fracture reduction and osteosynthesis revisited. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31(5):485-8.

7. Gruss JS, VanWyck L, Phillips JH, Antonyshyn O. The importance of the zygomatic arch in complex midfacial fracture repair and correction of posttraumatic orbitozygomatic deformities. Plast Reconstr Surg 1990;85(6):878-90.

8. McCann PJ, Brocklebank LM, Ayoub AF. Assessment of zygomaticoorbital complex fractures using ultrasonography. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38(5):525-9.

9. Hirai T, Manders EK, Nagamoto K, Saggers GC. Ultrasonic observation of facial bone fractures: Report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1996;54(6):776-9; discussion 779-80.

10. Friedrich RE, Heiland M, Bartel-Friedrich S. Potentials of ultrasound in the diagnosis of midfacial fractures. Clin Oral Investig 2003;7(4):226-9.