Address for correspondence : Mi Kyung Ye, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Catholic University of Daegu School of Medicine, 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea
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서론

코골이는 수면 중 발생하는 매우 흔한 증상의 하나로 전체 성인 남성의 35~45%, 여성의 15~28%에서 습관성으로 나타나며, 특히 60세 이상이 되면 그 빈도가 50% 정도로 증가하게 된다.1,2) 이처럼 남성과 고령에서 코골이가 더 흔하며, 이외에도 비만, 알콜 섭취, 진정제, 수면 박탈, 앙와위 자세(supine position), 가족력 등이 영향을 주는 것으로 알려져 있다.3) 심한 코골이는 소음으로 인해 가정적으로나 사회적으로 고립을 야기할 뿐만 아니라, 폐쇄성 수면 무호흡증이 동반되는 경우 여러 가지 심혈관 질환의 위험을 높이기도 한다.1,4)
코골이 소음의 크기는 개인차가 있지만 심한 경우 핸드 드릴, 트랙터 엔진 소리를 능가할 정도인 100 dBA에 이르기도 한다.5,6) 이는 미국 노동부 Occupational Safety and Health Administration의 소음 노출 허용 한계로 봤을 때 1일 2시간에 해당하는 크기이다. 코골이 소음에 장기간 노출될 경우 코골이 환자는 물론이고, 잠자리를 같이하는 배우자의 청력에 영향을 미칠 수 있을 것으로 추측되지만 아직까지 이에 대한 연구는 매우 드문 편이다.
저자들은 장기간 코를 골아온 환자와 그들의 배우자를 대상으로 설문조사와 순음청력검사를 시행하고 코골이 소음 크기를 측정하여 난청과의 관련성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
30세에서 55세 사이의 5년 이상 코골이가 있어온 성인 남녀와 그 배우자를 대상으로 자원자를 모집하여 본 연구를 진행하였다. 자원자 중에서 외이 및 중이 질환, 선천성 난청, 순음청력검사상 10 dB 이상의 기도-골도 청력차를 보이는 전음성 난청인 경우는 대상에서 제외하였다. 또한 직업적 소음 노출, 이독성 약물 복용, 두부외상이나 중이 수술 등의 과거력, 난청의 가족력이 있는 경우, 그리고 배우자가 코골이가 있는 경우도 대상에서 제외하였다. 최종적으로 코골이 환자 60명과 배우자 27명을 대상으로 하여 연구를 진행하였다. 본 연구는 본원의 기관윤리심의위원회의 심의를 받은 후 이루어졌다.

청력검사
모든 대상자들은 순음청력검사(Orbiter 922; Madsen Electronics, Taastrup, Denmark)를 실시하여 양측의 0.5, 1, 2, 4, 8 kHz에서의 역치를 측정하였고, 회화 음역(0.5, 1, 2 kHz)의 산술 평균(speech frequency pure tone average, speech-PTA)과 고음역(4, 8 kHz)의 산술 평균(high tone pure tone average, high-PTA)을 계산하여 비교, 분석하였다. 양측 중 역치가 더 높은 측을 기준으로 speech-PTA와 high-PTA가 25 dB HL 이하일 경우 정상군, speech-PTA와 high-PTA 중 어느 하나라도 25 dB HL을 초과할 경우 난청군으로 정의하였다.

설문조사
코골이 환자를 대상으로 코를 곤 기간과 평소 수면시간에 대해 조사하였고, 배우자의 경우 본인의 코골이 여부, 코골이에 노출된 기간, 평소 수면시간, 코골이 환자와 배우자의 수면 중 위치에 대해 설문조사를 시행하였다. 또한 코골이 환자와 배우자 모두 과거 병력과 약물 사용력, 가족력, 소음 노출의 과거력을 확인하였다.

코골이 소음 크기 측정
코골이 환자를 대상으로 코골이의 소음 크기를 측정하였다. 자원자에게 소음 측정기(Smart sensor AR824; Intell Instrument, Guangzhou, China)를 대여해주고 자연수면 상태에서 배우자가 측정하도록 하였다. 잠이 들어 코를 골기 시작한 30분 후부터 30분 간격으로 소음측정기를 이용하여 코골이 환자의 비근점(nasion) 부위에서 1회당 1분씩, 총 3회 소음의 강도를 측정하여 그 평균값을 기록하였다.

통계 분석
통계학적 분석은 SPSS 프로그램(version 14.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 코골이 환자와 배우자를 대상으로 한 난청군과 정상군의 연령, 코골이 소음 크기, 코골이 기간과 수면시간은 독립 t검정을 이용하여 비교분석 하였다. 두 군 간의 성별의 차이 비교와 배우자가 코골이 소음에 노출되는 방향이 청력역치가 높은 방향과 연관성이 있는지 분석하기 위해 카이제곱검정을 이용하여 분석하였다. 이 때 p<0.05인 경우에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 판정하였다.

결과

전체 코골이 환자 60명에서 순음청력검사를 실시한 결과 정상군이 36명(60.0%), 난청군이 24명(40.0%)이었다(Table 1). 양군 간에 남녀 비, 평균 연령, 평균 코골이 소음은 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지만 코를 곤 기간을 비교했을 때 정상군 14.1±6.1년, 난청군 17.9±8.1년으로 난청군에서 유의하게 코를 곤 기간이 길었으며(p=0.042), 수면시간을 비교했을 때 정상군 7.1±1.3시간, 난청군 6.3±1.1시간으로 난청군이 정상군에 비해 수면시간이 유의하게 짧은 것으로 나타났다(p=0.032)(Table 1).
순음청력검사에서 코골이 환자 난청군 24명은 모두 양측성 난청이었다. 그 중 speech-PTA 난청은 3명(12.5%)이었으며, 3명 모두 high-PTA 난청도 동반되어 있었다. 3명을 제외한 나머지 21명(87.5%)은 high-PTA 난청만 있었으며, 4 kHz가 8 kHz보다 역치가 높은 형태인 4 kHz notch(C5-dip) 형태는 10명(41.7%), 8 kHz가 4 kHz보다 역치가 같거나 높은 형태인 ski-slope type은 11명(45.8%)이었다. 전체 코골이 환자에서 정상군과 난청군의 각 주파수별 평균 청력역치는 Fig. 1과 같았다.
배우자를 대상으로 분석했을 때 전체 27명 중 순음청력검사를 통해 정상군이 20명(74.1%), 난청군이 7명(25.9%)으로 분류되었다(Table 2). 남녀 비와 평균 연령은 통계학적 유의한 차이를 보이지 않았다. 노출된 코골이 소음을 비교했을 때 정상군 60.8±13.9 dBA, 난청군 72.6±10.6 dBA로 난청군이 유의하게 더 큰 코골이 소음에 노출되었으며(p=0.048), 코골이에 노출된 기간은 정상군이 18.3±8.7년, 난청군이 25.9±5.3년으로 난청군에서 코골이에 노출된 기간이 유의하게 길었다(p=0.041). 그러나 수면시간을 비교했을 때 정상군과 난청군이 의미 있는 차이를 보이진 않았다(Table 2).
순음청력검사에서 배우자의 난청군 7명은 모두 양측성 난청이었다. 그 중 speech-PTA 난청은 1명(14.3%)이었으며, high-PTA 난청도 동반되어 있었다. 1명을 제외한 나머지 6명은 모두 high-PTA 난청만 있었으며, 4 kHz notch 형태는 4명(57.1%), ski-slope type은 2명(28.6%)이었다. 전체 배우자에서 정상군과 난청군의 각 주파수별 평균 청력역치는 Fig. 2와 같았다.
수면시 위치가 일정하지 않은 배우자 4명, 설문 문항에 응답하지 않은 5명을 제외한 배우자 18명에서 순음청력검사상 평균 역치가 더 높은 방향과 수면시 코골이 소음에 노출되는 배우자의 위치를 비교 했을 때 14명(77.8%)에서 방향이 일치하여 의미 있는 결과를 보였다(p=0.043).

고찰

소음성 난청은 기계적인(mechanical) 손상과 대사적인(metabolic) 손상이 복합되어 나타난다. 기계적인 손상은 와우에 전달된 소음에 의해 유모세포와 코르티기의 지지구조에 물리적인 손상이 발생하는 것이며, 대사적인 손상은 소음에 의해 미토콘드리아에서 활성산소나 활성질소와 같은 유리기(free radical)가 과다 형성되어 와우 혈류 감소와 코르티기 세포 괴사 또는 세포자멸사(apotosis)가 유발되는 것이다.7,8,9)
소음성 난청은 충분한 크기의 소음과 장기간 노출이라는 두 가지 조건이 있어야 발생하는 것으로 알려져 있으며, 수면 중 발생하는 코골이 소음 또한 이 두 가지 조건을 갖추고 있으므로 소음성 난청을 유발할 수 있으리라 유추할 수 있다. 그러나 현재까지 코골이의 소음과 난청의 연관성에 대한 연구는 드문 편이다. Hoffstein 등6)은 코골이가 노인성 난청을 유발하는지 여부를 알기 위해 수면센터로 내원한 219명을 대상으로 코골이 소음과 청력을 측정하였고 코골이와 난청의 연관성을 찾을 수 없었다고 하였다. 반면 Sardesai 등5)은 4쌍의 부부를 대상으로 한 연구에서 4명의 배우자 모두 일측의 고음역 난청을 보여 코골이 소음과 난청의 연관 가능성을 주장하였으나 대상자의 수가 부족한 단점이 있다.
소음성 난청은 순음청력검사상에서 초기에는 전형적인 4 kHz notch(C5 dip) 형태로 나타나지만 지속적으로 소음에 노출될 경우 4 kHz notch가 깊고 넓어지며, 더 진행되면 고주파수 청력은 완전 소실되고 저주파수 청력이 침범 받게 되는 특징이 있다. 소음성 난청의 기준은 국가별, 기관별로 차이가 있는데, 우리나라의 산업안전보건연구원 근로자 건강진단 실무지침에 의하면 소음성 난청의 유소견자 판정기준으로 1) 0.5-1-2 kHz의 삼분법에 의한 평균청력소실이 30 dB HL 이상 있는 경우, 2) 직업력상 소음노출에 의한 것으로 추정되는 경우로 정의하고 있다.10) 이와 같은 기준을 본 연구에 적용하기에는 코골이 소음에 의한 초기 혹은 경도의 난청을 반영하기 어렵기 때문에 좀 더 엄격한 기준이 필요하였다. 따라서 저자들은 세계보건기구(World Health Organization)가 제시한 난청 기준인 25 dB HL을 고음역과 회화음역 난청의 기준으로 하여 소음성 난청 초기의 4 kHz notch뿐만 아니라 진행된 형태의 고음역 난청 및 회화음역 난청을 모두 포함시켜 난청군을 설정하였고, 정상군과 비교함으로써 난청에 영향을 주는 요소들을 분석해 보았다.11)
본 연구에서 코골이 환자 중 난청군이 정상군에 비해 코를 곤 기간이 의미 있게 긴 것으로 나타나 코골이 소음에 노출된 시간과 난청이 연관이 있다고 할 수 있다. 하지만 두 군 간 코골이 소음 크기는 예상과 달리 유의한 차이를 보이지 않았는데, 난청에 영향을 주는 다른 요인 중 폐쇄성 수면 무호흡증을 생각해 볼 수 있겠다. 전체 코골이 환자의 70~95%에서 폐쇄성 수면 무호흡 증후군(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)이 동반되는 것으로 알려져 있으며,1) OSAS와 청력과의 연관성에 대한 연구들이 보고된 바 있다. Deniz 등12)은 무호흡-저호흡지수(apnea-hyponea index, AHI)를 기준으로 정상, 경도, 중등도, 고도 OSAS의 네 군으로 분류 후 청력 검사를 시행하여 중등도 및 고도 OSAS 환자군에서 유의하게 높은 청력 역치를 보고하였다. Casale 등13)은 단순 코골이 환자군(AHI<5)과 고도의 OSAS 환자군(AHI>30)에서 청력검사를 시행한 결과 고도의 OSAS 환자군에서 유의하게 평균 청력 역치가 상승했으며, 각 주파수별 분석에서 4 kHz의 유의한 역치 상승을 확인하였다. 이와 같이 OSAS가 심할수록 청력 역치가 상승하는 것은 수면무호흡에서 주기적으로 반복되는 저산소증/재산소화(hypoxia/reoxygenation)가 활성산소 생성 및 산화 스트레스(oxidative stress)를 증가시켜 와우내 염증 반응이 나타나고 혈관성 대사성 합병증이 발생하기 때문이다.12,13,14) 이러한 활성 산소에 의한 난청은 소음성 난청과 동일한 기전이며, 코골이와 수면무호흡증을 같이 가진 경우 코골이 소음과 저산소혈증 모두가 영향을 줄 수 있을 것이다. 본 연구에서는 수면다원검사를 시행하지 않아 AHI에 대한 조사가 뒷받침되지 못했기 때문에 저산소혈증에 의한 난청을 배제할 수 없다는 점에서 한계가 있다.
또한 코골이 환자에서 정상군과 난청군의 수면시간을 비교했을 때 난청군의 수면시간이 유의하게 짧은 것으로 나타났는데, 이는 수면시간이 길수록 코골이 소음에 노출되는 시간이 길어져 난청의 가능성이 높을 것이라는 예상과는 반대의 결과였다. 수면시간이 짧을수록 수면 무호흡, 체질량지수(Body Mass Index) 상승과 관련이 있다는 이전의 연구 결과를 통하여 추측하면15,16) 난청군이 정상군보다 폐쇄성 수면 무호흡이 더 심했기 때문에 수면시간이 짧았을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 향후 수면다원검사를 같이 시행해서 이에 대해 확인할 필요가 있다고 생각한다.
배우자를 대상으로 한 연구에서는 배우자 자신이 코를 고는 경우는 모두 제외하였으므로 난청이 있는 경우 수면 무호흡에 의한 난청의 가능성은 낮다고 할 수 있다. 노출된 코골이 소음 크기와 기간이 정상군에 비해 유의하게 난청군에서 높았다는 점뿐만 아니라 코골이 환자와 배우자가 수면 시 위치하는 방향과 배우자의 청력 역치가 더 높은 방향의 일치 정도를 조사해 봤을 때 77.8%로 의미 있는 결과를 보였다는 점에서 코골이 소음이 배우자의 청력에 영향을 미치고 있음을 추정할 수 있었다.
난청에 영향을 줄 수 있는 또 다른 요소로 나이를 고려해야 한다. 본 연구에서는 55세 이하로 대상자를 제한하였는데, 이는 연령에 따른 생리적인 청력 변화를 보고한 국내외 문헌에 의하면 55세 이하에서는 고음역(3, 4, 6, 8 kHz)의 평균이 25 dB HL을 넘지 않으므로 본 연구에서 고음역 난청의 기준으로 정한 25 dB HL이 유효할 수 있기 때문이다.17,18,19) 또한 본 연구의 통계 분석에서 정상군과 난청군 간에 유의한 나이 차이가 없음을 확인 후 비교분석 하였으므로 나이의 영향을 최대한 배제할 수 있었다. 하지만 난청군에서 노화에 의한 난청을 완전히 배제할 수 없다는 한계가 있다. 실제 청각 기관의 노화는 30대부터 시작되며, 고음역부터 발생하고 급하강형을 보이는 경우가 많다. 본 연구에서 보인 고음역 난청군에서 4 kHz notch 형태가 아닌 ski-slope type 형태도 상당수 있어 노화성 난청의 영향일 가능성이 있다. 소음성 난청의 진단에 있어 나이가 듦에 따라 노화성 난청과 소음성 난청이 중복되어 구분하기 어려운 점이 있으므로 이를 배제하기 위해 동일 연령대를 대상으로 하거나 연령대에 따라 분류하여 연구한다면 좀 더 정확한 비교분석이 가능할 것이다. 또한 설문조사를 통해 코골이 소음을 제외한 직업적, 생활 환경 소음 노출은 모두 제외하였지만 본인이 인지하지 못하는 소음 노출, 특히 남성의 경우 군대에서 사격에 의한 소음이 영향이 상당히 영향을 줄 것으로 추정된다. 이외에도 난청의 원인이 될 수 있는 이독성 약물의 사용, 유전 등의 영향을 설문만으로 완전히 배제할 수 없다는 점을 한계로 들 수 있다.
기존 연구에서 코골이 소음의 평균 크기는 57~71 dBA 정도로 알려져 있으며, 본 연구에서 측정한 평균 코골이 소음 또한 63 dBA로 기존 연구와 차이가 없었다.6,20) 소음성 난청과 관련하여 75 dBA 이하에서는 청력 손실은 없고, 85 dBA 이상에서는 항상 난청의 위험이 있다고 발표한 세계보건기구 자료를 감안한다면,21) 본 연구의 코골이 평균 소음 크기가 난청을 유발하기에 충분하지 않을 수 있다. 하지만 기존 문헌에서 최대 100 dBA, 본 연구에서도 최대 96 dBA까지 코골이 소음이 측정되기도 하여 개인별 차이가 크다는 점을 고려해야 할 것이다.6) 또한 하루 동안 30분 간격의 3회 평균값으로 측정한 코골이 소음 크기가 수년 동안 반복되어 온 코골이 소음 크기를 정확히 반영하지 못했을 가능성이 있고, 수면 단계나 자세에 따라 코골이 소음 크기의 변화가 가능하다. 이런 변수를 모두 감안한다면 가장 정확히 코골이 소음 크기를 측정할 수 있는 방법은 Level I, II의 수면다원검사로 수면 단계별, 자세별로 코골이 소음을 측정 분석하는 것이겠지만 현실적인 어려움이 있을 뿐만 아니라 실제 수면 환경이 아닌 병원 내 검사실이라는 점에서 또 다른 한계가 발생할 수 있다.

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