교신저자：유찬기, 463-712 경기도 성남시 분당구 야탑동 351  포천중문의과대학교 분당차병원 이비인후과학교실
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서     론

   과립구성 육종은 골수외에 드물게 발생하는 악성 골수양의 전구세포로 이루진 고형의 집합체이다. 과립구성 육종은 드물게 두경부에 발생하기도 하며 이러한 경우 악성 임파종으로 오진될 수 있다. 그러므로, 정확한 진단을 위하여 면역조직화학적 염색을 포함한 조직병리학적 확진이 필요하며, 이에 따른 적극적인 항암치료 또는 면역치료를 시행하여야 한다.
   두경부 종양을 초기 증상으로 하는 과립구성 육종은 드문 경우로, 최근 저자들이 면역조직화학적 염색으로 진단된 과립구성 육종 1예를 치험하였기에 급성 골수성 백혈병과 연관된 과립구성 육종의 임상양상, 조직병리, 치료, 예후 등을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   2004년 7월 75세 여자 환자가 2개월 전 우연히 발견한 우측 두경부 종물을 주소로 내원하였다. 내원 당시 우측 경부의 종물 외에 권태감, 발열, 인후통, 안면마비, 동통, 연하장애 등의 다른 특별한 증상은 호소하지 않았다. 과거력상 7년 전부터 고혈압으로 약물치료 중이었으며 그 외 가족력상 특이 소견은 없었다. 이학적 검사상 우측 경부 level I에 2×2 cm의 무통성이며 부드러운 유동성 종물이 관찰되었으며, 그 외 특기할 만한 사항은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 술전 시행한 심전도, 혈액검사, 뇨검사, 간기능 검사, 단순 흉부 촬영은 정상이었다. 내원 당시 시행한 세침 흡인 검사상 악성종양의 가능성은 희박하며 반응성 임파선염과 임파선 종양의 가능성을 배제할 수 없었고 전산화 단층 촬영상 우측 경부 level I에 여러 개의 균질한 임파선이 커진 소견 외에 특이 소견은 없었다(Fig. 2). 두경부 종물의 확진을 위해 2004년 9월 14일 전신마취하에 절제 생검을 시행하였으며 수술 시 비정상으로 보이는 임파선이 3개가 관찰되어 절제 생검을 시행하였다. 그 뒤 환자는 종물이 다시 커지는 등의 증상 없이 외래 추적 관찰을 시행하였다. 2004년 10월 병리검사 중간 결과상 임파종과 과립구성 육종이 의심되는 소견을 보여 혈액종양내과에 협진 의뢰하였으며, 당시 시행한 말초 혈액 검사상 특이 소견은 관찰되지 않았으며, 확진을 위해 골수 검사를 권하였으나 환자가 거부하여 시행할 수 없었다. 2004년 11월 절제 생검의 최종 결과가 나왔으며, 면역조직화학적 검사상 lysozyme, myeloperoxidase(MPO)에 양성 반응을 보였고, B cell markers(CD20, CD79a), T cell markers(CD3, CD5) 및 TdT에 음성 소견을 나타냈다. 특히 과립구성 육종 진단에 필수적인 myeloperoxidase(MPO)에 양성 반응을 보여 최종 과립구성 육종으로 진단되었다(Figs. 3 and 4).
   2005년 2월에 좌측 가슴과 우측 팔 등에 소양감을 동반한 홍반의 피부 결절이 발생하여 피부과 협진의뢰로 시행한 조직 검사상 과립구성 육종이 피부를 침범한 것으로 진단되었으며 소양감 등 증상호전을 위한 약물치료를 시행하였다(Figs. 5 and 6). 2005년 4월 전신 권태감과 발열로 본원 혈액 종양내과 내원하였으며 당시 시행한 말초혈액검사상 백혈구, 혈소판, 혈색소 수치가 각각 5.1×10³, 44×10³, 8.7 g/dL였으며 미분화 세포 형태가 24%로 급성 골수성 백혈병에 해당하는 소견을 보여 항대사제(antimetablic agent)계열의 항암제로 치료를 시작하였다. 2005년 6월 전신 권태감이 있어 본원 내과에 입원하였고 당시 우측 편도 비대가 관찰되어 증상완화 치료(palliative treatment)로 하루에 한번 300 cGy씩 7일(총 조사선량 2,100 cGy)간 방사선 치료를 시행한 후 우측 편도 비대 증상은 호전되었다. 그 뒤 2006년 4월까지 백혈병이 완전 관해되지않아 피부 병변, 항문 주위 농양, 폐렴, 호중구 감소성 열(neutorpenic fever) 등으로 4차례 입원치료를 포함하여 증상완화를 위한 치료만을 시행하고 있는 상태이며 두경부 종물의 재발 소견은 보이지 않았고 골수 검사 및 동종 말초혈액 조혈모세포이식을 권유하였으나 환자가 거부하였다.

고     찰

   과립구성 육종은 과립구 계열의 미성숙 세포로 구성된 희귀한 종양으로 1881년 Burns가 이 질환을 처음으로 기술하였으며, King은 종양의 효소중 하나인 myeloperoxidase가 산소에 노출 시 녹색으로 보이기 때문에 그리스어 chloros(green)에서 이름을 따서 녹색종(Chloroma)으로 명명하였다. 과립구성 육종이라는 용어는 1966년에 Rappaport 가 처음으로 사용하였다. 일반적으로 골, 연조직, 임파선, 피부 등을 침범한다.¹⁾ 과립구성 육종은 급성 골수성 백혈병 발병 전후 또는 진단 당시에 발생할 수 있으며 또한 급성 림프성 백혈병, 골수이형성증후군, 골수증식증후군 등에서도 발생할 수 있다.^2,3,4) 본 증례에서는 과립구성 육종으로 확진된 두경부 종물 발생 10개월 후 피부 병변을 포함한 급성 골수성 백혈병의 증상이 발현하였다. 급성 골수성 백혈병에서 피부 병변은 비특이적 병변, 백혈병 피부, 과립구성 육종의 3가지 유형이 있다.^5,6,7) 본 증례의 피부 병변의 면역조직화학적 검사상 두경부 종물과 같은 결과를 보여 과립구성 육종이 피부를 침범한 경우로 진단되었다. 당시의 환자의 임상증상과 말초혈액검사로 급성 백혈병을 진단하기에 무리가 없으나 환자의 거부로 골수 검사를 시행하지 못한 한계가 있다.
   급성 백혈병 소견이 없는 환자에서 조직 병리학적으로 과립구성 육종을 진단하는 것은 어려우며 확진에는 면역조직화학적 검사 소견이 중요한 역할을 한다.^8,9) 이러한 종양의 많은 경우 75%정도에서 초기에 대부분 악성 임파선 종양으로 오진된다.^10,11)
   과립구성 육종의 치료는 임상양상에 따라 결정된다. 백혈병 증상이 없는 과립구성 육종환자에서도 급성 골수성 백혈병의 발생가능성이 매우 높기 때문에 일반적으로 전신적이고 국소적인 항암 치료를 권유한다.^12,13,14) 만약 급성 골수성 백혈병과 연관된 과립구성 육종이라면 관해 유도 항암치료를 권유한다.^12,13) 많은 경우 방사선 치료 포함유무와 상관없이 항암치료 시 85%에서 1년 이내에 재발한다.¹⁵⁾ 급성 골수성 백혈병과 연관된 과립구성 육종의 경우 예후가 좋지 않다.³⁾ 그러므로 이러한 경우 적극적인 항암치료 후 동종 말초혈액 조혈모세포이식을 시행하여야 하며, 동종말초혈액 조혈모세포이식이 불가능한 경우 고용량의 항암치료가 생존율을 향상시킬 것으로 기대된다.¹²⁾ 본 증례에서는 환자의 거부로 과립구성 육종 확진 5개월뒤 백혈병이 발병된 후부터 항암치료를 시작하였으며 현재 부분 관해 상태이다.
   과립구성 육종은 드물게 두경부 종물의 형태로 발생하며 악성 임파선 종양으로 오진되는 경우가 많으므로 이 질환의 기본적인 이해가 적절한 진단 및 치료에 필요하다고 판단된다.

1. Saleh HA, Khatib G. Fatal gastrointestinal bleeding as the primary manifestation of granulocytic sarcoma in a patient with myelodysblastic syndrome. J Fla Med Assoc 1997;84(2):111-4.

2. Byrd JC, Edenfield WJ, Dow NS, Aylesworth C, Dawson N. Extramedullary myeloid cell tumors in myelodysplastic syndromes: Not a true indication of impending acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma 1996;21(1-2):153-9.

3. Neiman RS, Barcos M, Berard C, Bonner H, Mann R, Rydell RE, et al. Granulocytic sarcoma: A clinicopathologic study of 61biopsied cases. Cancer 1981;48(6):1426-37.

4. Quitt M, Kelner J, Sova J, Froom P, Aghai E. Accelerated phase of CML presenting with hypercalcemia and a mediastinal mass. Acta Haematol 1998;99(4):231-3.

5. Braverman IM. Leukemia and allied disorders. In: Braverman IM. editor. Skin Sings of Systemic Disease. Philadelphia: W.B. Sanunders; 1981. p.179.

6. Shaikh BS, Frantz E, Lookingbill DP. Histologically proven leukemia cutis carries a poor prognosis in acute nonlymphocytic leukemia. Cutis 1987;39(1):57-60.

7. Sun NC, Ellis R. Granulocytic sarcoma of the skin. Arch Dermatol 1980;116(7):800-2.

8. Cankaya H, Ugras S, Dilek I. Head and neck granulocytic sarcoma with acute myeloid leukemia: Three rare cases. Ear Nose Throat J 2001;80(4):224-6, 228-9.

9. Roth MJ, Medeiros LJ, Elenitoba-Johnson K, Kuchnio M, Jaffe ES, Stetler-Stevenson M. Extramedullary myleoid cell tumor. An immunohistochemical study of 29 cases using routinely fixed and processed paraffin-embedded tissue sections. Arch Pathol Lab Med 1995;119(9):790-8.

10. Frohna BJ, Quint DJ. Granulocytic sarcoma (chloroma) causing spinal cord compression. Neuroradiology 1993;35(7):509-11.

11. Colle I, Lacor P, Peeters P, Jochmans K, De Raeve H, Van Camp B. Granulocytic sarcoma (Chloroma): A report of two cases. Acta Clin Belg 1996;51(2):106-10.

12. Paydas S, Hazar B, Sahin B, Gonlusen G. Granulocytic sarcoma as the cause of giant abdominal mass: Diagnosis by fine needle aspiration and review of the literature. Leuk Res 2000;24(3):267-9.

13. Bassichis B, McClay J, Wiatrak B. Chloroma of the masseteric muscle. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;53(1):57-61.

14. Bekassy AN, Hermans J, Gorin NC, Gratwohl A. Granulocytic sarcoma after allogenic bone marrow transplantation: A tetrospective European multicenter survey. Acute and Chronic Leukemia Working Parties of the European Group for Blood and Marrow Transplant 1996;17(5):801-8.

15. Lichtman MA. Acute myelogenous leukemia. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, editors. Williams Hematology. New Your: McGraw-Hill; 1995. p.272-88.