교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동1가 10번지  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선암 중 갑상선유두상암은 가장 흔하다. 갑상선유두상암은 림프절 전이가 매우 빈번한 것으로 알려져 있다. 그 빈도는 대략 35%에서 80%로 보고되고 있다.^1,2,3) 그러나 갑상선유두상암에서 경부 림프절 전이가 생존율과 재발에 미치는 영향에 대해서는 아직 논란이 있다. 또한 갑상선유두상암에서 림프절 전이의 수술 방법과 적응증에 대해서도 아직 논란이 있지만 임상적으로 분명한 림프절 전이가 있는 경우 경부청소술을 시행한다. 그러나 림프절 전이의 빈도가 매우 높음에도 불구하고 예방적 경부청소술에 대해서는 아직 논란이 있다.
   중심경부림프절은 갑상선유두상암에서 제일 먼저 림프절 전이가 발생하는 부위이며, 이러한 부위에서 림프절 전이가 있는 경우 진단이 매우 어렵고 재발 시 수술 또한 매우 어려우면서 중요혈관과 반회후두신경, 부갑상선 등의 중요 구조물의 손상 가능성이 높다. 이러한 이유로 갑상선수술 시 동시에 예방적 중심경부청소술을 주장하는 경우도 있다.^4,5,6)
   갑상선유두상암에서 림프절전이가 35%에서 80%로 보고되고 있고, 모든 환자에서 예방적 중심경부청소술을 시행한다면 20%에서 65%는 불필요한 수술을 시행하는 것이다. 이에 저자들은 불필요한 중심경부청소술의 빈도를 줄이기 위해 중심경부 림프절의 전이 양상과 전이에 관련되는 인자를 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 1월부터 2006년 4월까지 본원에서 갑상선유두상암으로 갑상선전절제술과 동시에 예방적 중심경부청소술을 시행 받은 210예를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 모든 예는 수술 전에 중심경부림프절 전이가 의심되는 경우는 없었다. 67예는 측경부에 림프절 전이가 임상적으로 확인되어 측경부에 대한 경부청소술을 시행하였다. 환자는 남자가 31예, 여자가 179예였으며, 연령은 12세에서 86세까지로 평균 48.3세였다. 

중심경부림프절의 구분
   중심경부림프절은 전기관부(pretracheal), 동측과 반대측 측기관부(paratracheal), 갑상선 주위 림프절(perithyroidal), Delphian 림프절로 구분하였다. 전기관부, Delphian 림프절, 동측 측기관부 림프절, 동측 갑상선 주위 림프절 전이를 병소측(ispilateral) 중심경부림프절, 반대측 측기관부와 반대측 갑상선 주위 림프절에 전이된 것을 반대측(contralateral) 중심경부림프절 전이로 구분하였다. 

중심경부림프절 전이에 관련되는 인자
   중심경부림프절 전이에 영향을 주는 인자를 알기 위해 성별, 나이(40세 기준), 종양의 크기(1 cm와 2 cm 기준), 갑상선암종의 피막 외 침범(extracapsular extension) 유무, 림프혈관 내 종양색전(endolymphatic tumor emboli) 유무, 다발성 유무, 측경부에 림프절 전이 유무 등의 인자들이 중심경부림프절 전이에 미치는 영향을 조사하였다. 

중심경부림프절 전이 양상
   중심경부림프절 전이가 있을 경우 병소측, 반대측, 또는 양측성으로의 전이 양상과 중심경부림프절 전이에 관련되는 여러 인자와 상관관계에 대해 조사하였다. 

통계적 검정 
   여러 가지 인자가 중심림프절 전이에 미치는 영향을 알기 위해 Chi-square test를 이용하였으며, p값이 0.05이하를 통계적으로 의의가 있다고 하였다.

결     과

중심경부림프절 전이에 관련되는 인자
   전체 210예 중 134예(63.8%)에 중심경부림프절 전이가 있었다. 동측 중심경부림프절의 수는 평균 5.4개(1-23), 반대측 중심경부림프절의 수는 평균 6.2개(1-13)였다. 나이(40세)와 다발성은 중심경부림프절 전이와 연관성이 없었다(Table 1). 남자와 림프혈관 내 종양 색전이 있는 경우 림프절 전이가 많은 경향을 보였으나 통계학적인 의의는 없었다. 그러나 종양이 크기가 1 cm보다 큰 경우와 2 cm 보다 큰 경우 모두에서 통계학적으로 의미 있는 결과를 보였다(Table 1). 또한 갑상선 암종의 피막 외 침범이나 측경부에 전이가 있는 경우에 중심경부림프절 전이가 의미 있게 높았다(Table 1)(p<0.05). 측경부에 전이가 있었던 67예 중 중심경부림프절에 전이가 없는 경우는 단지 7예로 측경부에 전이가 있는 경우 중심경부림프절에 전이가 있는 경우가 89.6%로 매우 높았다.

중심경부림프절 전이의 양상
   중심경부림프절 전이가 있었던 134예 중 병소측에만 전이가 있었던 경우는 72예(53.7%)였고, 반대측 17예(12.7%), 양측 모두에 전이가 있는 경우는 45예(33.6%)였다. 성별, 나이(40세 기준), 종양의 크기(1 cm와 2 cm 기준), 갑상선 암종의 피막 외 침범(extracapsular extension) 유무, 림프혈관 내 종양색전(endolymphatic tumor emboli) 유무, 다발성 유무, 측경부에 림프절 전이 유무 등의 인자와 중심경부림프절 내 병소측, 반대측, 또는 양측 전이는 연관성이 없었다(Table 2)(p>0.05).

고     찰

   갑상선 유두암의 중요한 예후적 인자로서 나이, 조직학적 분류, 갑상선 암종의 피막외침범, 원격전이, 암종의 크기, 성별 등이 있다. 그러나 림프절 전이가 재발이나 예후에 미치는 영향에 대해서는 아직 논란이 있다. McConahey 등⁷⁾은 분화성 갑상선암에서 갑상선 전절제술을 시행 받은 859명의 환자에서 림프절전이가 재발이나 생존율에 영향이 없다고 하였다. Shah 등⁸⁾은 분화성 갑상선암에서 일엽절제술를 시행 받은 환자가 포함된 931명에서 림프절 전이는 재발이나 생존에 영향이 없다고 하였다. 그러나 Mazzaferri 등⁹⁾은 분화성 갑상선암에서 갑상선 전절제술과 수술 후 방사선 옥소 치료를 시행한 1355명에서 경부 림프절전이가 재발과 생존율에 영향을 미치는 인자라고 하였다.
   예후가 좋은 젊은층에서 림프절 전이가 많은 것으로 알려져 있다. 그래서 Harwood 등¹⁰⁾은 분화성 갑상선암에서 나이를 고려한 연구(age-matched study)를 시행하여 림프절전이가 있는 경우에는 32%에서 재발하였으나 림프절전이가 없는 경우에는 14%에서 재발하여, 림프절전이가 재발과 예후에 영향을 주는 인자라고 하였다. 나이는 예후에 영향을 미치는 가장 영향력이 있는 인자 중의 하나인데, 젊은 층에서 림프절전이가 많이 발생하여 림프절전이의 영향이 나이 때문에 없는 것처럼 보였다고 하였다.^3,11) 
   림프절전이가 재발과 생존율에 미치는 영향에 대해서 아직 논란이 있지만, 또한 경부청소술의 적응과 범위에 관해서도 논란이 있다. 측경부에 분명한 림프절전이가 있으면 경부청소술을 시행하는 것에 대해서는 반론의 여지가 없다. 그러나 예방적인 중심경부청소술에 대해서는 아직 논란이 있다.
   예방적인 중심경부청소술을 주장하는 학자들은 주장은 다음과 같다.³⁾ 첫째, 중심경부림프절은 모든 갑상선암이 처음으로 전이되는 림프절이다. 이러한 중심경부림프절 전이는 진단이 어렵고, 재수술 시 중요혈관 손상, 반회후두신경, 및 부갑상선 손상 받을 가능성이 높다. 그러나 갑상선 수술과 동시에 중심경부청소술을 시행하면 재수술에 비해 위험성을 많이 낮출 수 있다. 둘째, 수술 후에 시행하는 방사선 옥소 치료는 갑상선 유두암의 재발과 생존에 영향을 미치는 치료법이다. 또한 원격전이 된 갑상선 유두암에 효과적인 치료법이다. 갑상선전절제술 후 남아있는 갑상선조직과 암조직이 적을수록 방사선 옥소 치료의 효과를 최대화 할 수 있다. 셋째, 림프절전이가 예후와 연관성에 대해 논란이 있지만 정확한 암의 진행정도를 알 수 있다.
   본 연구에서 중심경부림프절 전이율은 63.8%였다. 이러한 보고는 43예 중 29예(67%)에서 중심경부림프절 전이가 있었다는 Park 등⁶⁾의 연구와 비슷한 전이율이나, 80%의 미세전이가 있다는 Clark 등²⁾의 결과 보다는 작았다. 갑상선암 수술과 동시에 시행하는 중심경부청소술은 반회후두신경손상의 위험성은 높지 않으나 부갑상선의 손상 가능성은 있다.⁴⁾ 그러므로 불필요한 중심경부청소술의 빈도를 낮추기 위해 중심경부림프절 전이 양상과 연관되는 인자에 대한 연구는 필요하다.
   림프절에 관련된 인자에 대한 연구는 아직 미흡하다. Mirallie 등¹²⁾은 갑상선 유두암에서 림프절 전이를 예측하는데 주요한 것은 수술 중 갑상선암종의 피막이 없이 주위 조직에 침범이 있는 것이 중요하다고 하였다. 나이, 암종의 크기, 다발성 유무 등은 림프절전이와 연관성이 없다고 하였다. 그러나 본 연구에서는 측경부에 전이가 있는 경우, 갑상선 유두암의 크기가 1 cm 이상인 경우, 갑상선 암종이 피막 외 침범이 있는 경우 중심경부림프절 전이의 빈도가 의미있게 높았다. 
   40세 또는 45세 이하의 젊은 환자에서 림프절 전이가 많다는 보고가 있다.^11,13) 그러나 본 연구에서는 의미 있는 차이가 없었다. 이러한 소견은 Mirallie 등¹²⁾의 연구와 일치하는 소견이다. 또한 성별에 차이에 대한 연구에서 Ahuja 등¹³⁾은 성별에 따른 림프절 전이가 차이가 있다고 하였으나 본 연구에서는 남자에서 많은 경향을 보였으나 통계학적인 의미는 없었다. 본 연구의 결과는 Carcangiu 등¹⁴⁾의 연구 결과와 일치하는 소견이다.
   본 연구에서는 종양 크기가 2 cm 이상과 1 cm 이상인 경우 모두에는 의미 있는 결과를 보였지만 종양의 크기가 2 cm 이상일 경우에 통계학적으로 더욱 의미 있는 결과를 보였다(p<0.001). 그러나 종양이 1 cm 이상인 경우에도 1 cm 미만보다 의미 있게 림프절 전이가 높았다(p=0.002). 이러한 보고는 종양의 크기와 림프절 전이의 빈도와는 관련성이 없다는 Mirallie 등¹²⁾의 보고와는 차이가 있으나 종양의 크기와 림프절의 관련성이 있다는 Scheumann 등¹⁵⁾의 연구와는 일치하는 소견이다. 
   갑상선 병변이 다발성인 경우가 전체 210예 중 57예에서 있었고, 다발성인 경우 림프절 전이율은 66.7%(38/57)이었다(p>0.05). 이러한 결과는 Mirallie 등¹²⁾의 결과와는 일치하는 소견이나, 갑상선 종양의 다발성과 림프절 전이의 빈도와 관련성이 있다는 Ahuja 등¹³⁾의 보고와는 차이가 있다. 
   갑상선암의 피막 외 침범은 중심경부림프절 전이와 관련이 있었다(p<0.013). 피막 외 침범이 있는 경우가 전체 210예 중 131예에서 있었고, 피막 외 침범이 있는 경우 림프절 전이율은 70.2%(92/131)로 의미 있게 높았다(p<0.013). 이러한 결과는 다른 보고자와 동일한 소견이다.^12,14)
   본 연구에서는 측경부에 림프절 전이가 있는 67예 중 중심경부림프절 전이가 60예(89.6%)에서 있어 측경부에 병변이 없는 경우에 비해 매우 의미있게 높았다(p<0.001). 중심경부림프절 전이 없이 측경부로 림프절 전이가 있는, 즉 skip metastasis는 10.4%(7/67)로 낮았다. 이러한 소견은 Wada 등¹⁶⁾의 결과와 일치하는 소견이다. 측경부에 의미있는 림프절 전이가 있는 경우 중심경부청소술이 반드시 필요할 것으로 생각된다. 
   중심경부림프절 전이가 있었던 134예 중 반대측 중심경부림프절에 전이가 있는 경우는 총 62예(46.3%)이였다. Wada 등¹⁶⁾은 갑상선 미세유두상암 259예 중 반대측 중심경부림프절 전이가 있는 경우가 18.9%라고 보고 하였는고, Park 등⁶⁾은 갑상선유두상암 68예에서 반대측 중심경부림프절 전이가 있는 경우는 35.3%이었다고 보고하였다. Wada 등¹⁶⁾의 연구는 갑상선 미세유두상암을 대상으로 한 연구이기 때문에 반대측 중심림프절 전이의 빈도가 본 연구와 차이가 많이 나는 것으로 생각된다. 중심경부청소술을 시행하는 경우 부갑상선의 기능저하가 가능성이 있어도 양측 모두에 대해 중심경부청소술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 성별, 나이(40세 기준), 종양의 크기(1 cm와 2 cm 기준), 갑상선 암종의 피막 외 침범(extracapsular extension) 유무, 림프혈관 내 종양색전(endolymphatic tumor emboli) 유무, 다발성 유무, 측경부에 림프절 전이 유무 등의 인자들은 반대측 중심경부림프절 전이와 연관성이 없었다.

결     론

   갑상선유두상암 수술 시 예방적 중심경부청소술을 시행하였을 때 림프절전이율이 63.8%였다. 종양이 크기가 1 cm 보다 큰 경우, 갑상선 암종의 피막 외 침범, 측경부에 전이가 있는 경우에 중심림프절 전이 빈도가 의미 있게 높아 예방적 중심청소술이 꼭 필요할 것으로 생각된다. 중심경부림프절 전이가 있는 경우 반대측 중심림프절전이율은 46.3%이였다. 중심경부청소술 시 양측 모두를 시행하는 것이 바람직할 것으로 판단된다. 

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