교신저자：조성일, 501-717 광주광역시 동구 서석동 588번지  조선대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(062) 220-3200 · 전송：(062) 225-2702 · E-mail：chosi@chosun.ac.kr

서     론

   경부 심부 감염은 농양이 형성된 경우나 봉와직염의 경우를 모두 포함하는 경강(cervical space) 및 경막면(fascial plane)의 감염을 의미한다. 최근 항생물질의 발달 및 구강위생의 개선으로 경부 심부 감염의 빈도는 많이 줄어들었지만 염증이 발생할 경우 치명적인 합병증으로 발전할 수 있으므로 즉각적인 진단 및 치료가 필수적이다.¹⁾ 특히 기저질환이 동반된 환자에서 경부 심부 감염에 합병증이 동반되는 경우가 많은데, 기저질환 중 당뇨는 경부 심부 감염과 가장 흔하게 연관이 되는 전신질환이다.²⁾
   본 연구에서는 경부 심부 감염 환자들의 초기치료에 도움이 되고자 본원에서 치험한 경부 심부 감염 환자 134예를 대상으로 역학적 분석, 임상적 특징, 감염부위 및 그에 대한 세균배양과 항생제 감수성의 결과에 대해 알아보고 향후 초기 치료에 적용하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1996년 1월부터 2005년 12월까지 10년간 본원에 내원하여 치료한 경부 심부 감염 134예의 환자를 대상으로 후향적인 방법으로 성별 및 연령분포, 증상 및 징후, 발생부위 및 동반된 전신질환에 따른 원인균 및 항생제 감수성에 대해 분석하였다.

방  법
   경부 심부 감염이 의심되는 환자가 내원시 진단은 문진과 검진을 통해 환자의 증상과 징후를 파악하였고, 필요한 혈액검사를 시행한 다음 단순 방사선 검사나 전산화 단층촬영을 시행하였다. 진단결과에 따라 발생부위의 분류는 예전 보고들의 기술에 근거하여 분류하여 부인강(parapharyngeal space), 악하강(submandibular space), 후인두강(retropharyngeal space), 이하강(parotid space) 등으로 나누고, 구강저 봉와직염(Ludwig's angina)을 포함시켰으며 발생부위가 두 부위 이상인 경우 다발성(extended space)으로 분류하였다.^3,4) 편도주위 농양의 경우는 연구에서 제외하였다. 

결     과

성별 및 연령분포
   남녀의 비는 남자 83예(61.9%), 여자 51예(38.1%)로 1.6：1 이었고, 연령별 분포는 2세부터 81세까지 였으며, 40대에서 가장 높은 빈도를 보였으며 평균연령은 45세였다(Fig. 1).

생활환경에 대한 분포
   환자들의 생활환경 및 경제적 환경에 따른 경부 심부 감염의 비율을 알아보고자 거주지(환자의 주소를 기준으로 행정구역상 시 이상 규모의 거주지와 군, 읍 이하 규모의 거주지로 비교함) 및 환자의 의료보험 형태(보험, 보호 1,2종)에 따라 분류한 결과 도시 81예(60.4%), 시골 53예(39.6%)를 보이고 의료비에 따라서는 보험 121예(90.3%), 보호 13예(9.7%)의 비율을 보였다(Fig. 2).

증상 및 징후
   초기에 호소하는 증상 및 징후 중 경부 종창이 77예로 가장 많았고 인후통, 연하통, 고열, 연하곤란 등의 순을 보였다(Table 1).

동반된 전신질환
   환자들의 과거력을 기준으로 본 결과 전신질환이 동반되었던 31명의 환자에서 당뇨와 고혈압이 각각 14예(45.2%)로 가장 많은 빈도를 보였다. 그 외에 간염, 지방간, 결핵 등이 동반되었다(Table 2).

원  인
   과거력상 발생원인을 알 수 있었던 114예에서 상기도 감염이 38예(28.3%)로 가장 높은 빈도를 보였고, 치과치료의 병력이 있었던 치성감염이 두 번째로 27예(20.2%), 그 외에 외상 15예(11.2%), 급성편도염 11예(8.3%), 이하선염 8예(5.9%) 등의 순서를 보였으며, 20예(14.9%)에서는 정확한 원인을 확인할 수 없었다(Table 3).

백혈구 수치의 변화
   경부 심부 감염이 의심되는 환자들에서 시행되는, 염증의 정도를 파악할 수 있는 표지자 중의 하나인 백혈구 수치는 입원당시의 평균이 13,339±300/uL를 보이고, 퇴원시의 평균은 6,623±300/uL를 보였다. 그리고 당뇨를 동반한 경우에서는 입원당시의 평균이 12,944±300/uL를 보이고, 퇴원시의 평균은 6,869±300/uL를 보였다.

감염 부위
   감염부위는 부인강과 다발성이 25예(18.5%)로 가장 많았으며, 악하강 24예(17.9%), 후인두강 17예(13.1%)의 순을 보였으며 좌우의 비율은 우측 58예(43.3%), 좌측 60예(44.8%), 그리고 양측 16예(11.9%)로 유의한 차이를 보이지는 않았다. 이 중 특히 당뇨가 동반된 경우에서는 후인두강과 다발성이 3예(21.4%), 부인강이 2예(14.3%)로 높은 비율을 보였다(Table 4).

세균 배양 및 항생제 감수성검사 결과
   경부 심부 감염 환자 전체 134명 중 흡인천자 및 절개 배농술을 시행하여 검체를 채취한 환자 109명에서 세균배양을 시행하여 37명에서 세균이 동정되지 않았고, 72명에서 총 91예의 세균 및 진균이 동정되었으며 호기성균 75예, 혐기성균 10예, 진균 6예가 배양되었는데, 혐기성균 중 8예(80.0%)에서 호기성균과의 복합감염의 양상을 보였다. 호기성 세균배양에서는 Streptococcus가 45예(55.6%)로 가장 높은 비율을 보였고 Klebsiella가 8예(9.9%), Staphylo-coccus가 8예(9.9%)로 뒤를 이었다. 혐기성 세균배양에서는 Peptostreptococcus가 4예(40.0%)로 가장 우세한 빈도를 보였다. 전신질환과 관련해서 당뇨가 동반된 예에서는 Klebsiella pneumoniae가 4예(28.6%)로 가장 우세하였다(Table 5). 15세 이하의 소아에서는 배양이 되었던 총 9예 중 Streptococcus가 5예(55.6%)로 가장 우세하였다. 부위별로 검사한 세균 배양결과는 악하강에서는 Streptococcus 6예(50.0%), Klebsiella pneumoniae 2예(16.7%), 부인강에서는 Streptococcus 8예(50.0%), Serratia marcescens와 Staphylococcus 2예(12.5%), 후인두강에서는 Streptococcus 7예(46.7%), Klebsiella pneumoniae 2예(13.3%), 구강저 봉와직염에서는 Streptococcus 3예(37.5%), Klebsiella pneumoniae 2예(25%), 이하강에서는 Streptococcus 2예(66.7%), Staphylococcus 1예(33.3%), 그리고 다발성의 경우 Streptococcus 10예(62.5%), Serratia marcescens 1예(6.3%)로 모든 공간에서 Streptococcus가 우세하게 나타났다. 그리고 혐기성 세균은 악하강에서 2예, 다발성인 경우에서 3예가 동정되었다(Table 6). Streptococcus의 경우 대부분 ampicillin, chloramphenicol, clindamycin, vancomycin에 감수성을 보였고, Klebsiella pneumoniae의 경우 ampicillin에는 대부분 내성을 갖고, amoxicillin/clavulanic acid, amikacin 등에 감수성을 보였다(Table 7).

치  료
   총 134예의 환자중 52예(38.8%)에서 항생제 치료 등 보존적 요법으로 치료 하였고, 이 중 3예는 반복적 흡인 천자를 시행하였으며, 보존적 요법이 사용된 감염 부위는 부인두강이 12예로 가장 많았다. 
   전산화 단층 촬영상 농양이 형성되었거나 48시간의 비경구적 항생제 투여에도 증상의 호전이 없었던 82예(61.2%)에서는 수술적 요법으로 치료를 하였는데 이 중 57예(42.5%)에서는 외부 절개 배농, 25예(18.7%)에서는 구강내 절개 배농을 실시하였다. 외부 절개 배농이 시행된 감염부위는 다발성 15예, 악하강 13예, 부인강 11예 순이었고, 구강내 절개 배농을 시행한 감염부위는 후인두강이 10예로 가장 많았다(Table 8). 
   10예(7.5%)의 환자에서 내원시 호흡곤란 증상을 보였으며, 이 중 증상이 심했던 7예는 기관절개술을 시행하였고 다발성 3예, 후인두강 3예, 구강저 봉와직염 1예의 빈도순을 보여 후인두강은 다른 예보다 호흡곤란으로 인한 기관 절개 비율이 높게 나타났다.

치료 결과
   대부분의 환자에서 치료후 호전을 보였으나 후인두강에서 발생하여 종격동까지 확산되어 내원했던 1예는 사망하였다.

고     찰

   경부 심부 감염은 경강 내에 발생하는 염증성 질환으로 항생제가 널리 사용되고 있음에도 비교적 높은 유병률을 보이고 있다. 모든 연령대에서 발생 가능하고 높은 치사율과 관계가 있는데, 특히 당뇨 같은 전신질환을 동반한 환자들에서 더욱 높게 나타난다. 
   최근의 보고에 의하면 연령별 분포는 연령별로 고른 분포를 보인다는 보고도 있고,⁵⁾ 20대, 30대에서 높은 분포를 보인다는 보고도 있는데,⁶⁾ 저자들의 경우는 전 연령대별로 고른 분포를 보이나 40대에서 약간 높은 비율을 보였다. 성별에 대한 비율은 다른 보고들에서와 마찬가지로 남성에서 높은 비율을 보였다(1.6：1).⁷⁾ 이와 관련하여 Lehnerdt 등⁸⁾은 흡연이 급성편도염이나 편도주위농양 발생의 유발인자 중의 하나라고 하였다.
   의료 서비스에 대한 접근이 더 힘들 것으로 생각되는 시골지역, 그리고 경제적 수준이 낮은 경우 의료접근 및 위생관리가 더 열악하여 비율이 더 높을 것으로 예상하고 분류해 보았으나 시골지역의 경우 53예(39.6%), 보호환자의 경우 13예(9.7%)로 도시나 보험환자들보다 더 높은 비율을 보이지 않았다. 하지만 2005년 연도별 의료보장 적용인구현황에서 보호환자들의 비율이 전체의 5.5%로, 이번 연구에서 경부 심부 감염 환자들에서 보호환자의 비율(9.7%)이 전체 보호환자의 비율보다 더 높아, 경부 심부 감염 환자들에서 보호환자들의 빈도가 더 높음을 알 수 있다. 
   임상적 증상 및 징후는 Ballenger⁹⁾가 동통, 연하곤란, 방사통, 고열 등의 순으로 증상을 보인 것으로 보고한데 반해 본 연구에서는 인후통이나 연하통보다 경부종창이 더 흔한데 이는 저자의 경우 편도주위농양을 배제하였기 때문인 것으로 판단된다. 
   전신질환이 동반된 경우 당뇨와 고혈압이 가장 높은 빈도를 보였는데, 당뇨와 세균감염의 연관성에 대해서는 그동안 많이 보고되어 왔다.³⁾ 혈청 당의 상승은 환자를 더욱 감염이 쉽게 생기도록 하는데, 동물실험과 체외 연구에서 단기간 또는 장기간의 고혈당이 중성구의 살균력,¹⁰⁾ 세포면역,¹¹⁾ 그리고 보체 활성화 같은 면역능력을 저하시키는 것으로 보고되었다.¹²⁾ 그러므로 경부 심부 감염을 다룰 때 당뇨나 다른 연관된 전신질환이 있는 환자들의 경우 더 주의가 필요하다. 특히 당뇨환자에서 혈당의 조절은 감염의 조절에서 매우 중요하다.¹³⁾ 당뇨환자들에서 조절되지 않은 혈당은 감염성 질환의 치명적인 결과와 연관되는 것으로 보고되어지고 있기 때문이다.¹⁴⁾ 그러므로, 혈당치를 200 mg/dL 이하로 조절하기 위한 노력이 필요하며 당뇨병 전문의와 협진도 추천된다.¹⁵⁾
   경부 심부 감염의 원인으로는 편도, 인두, 치아, 부비동, 갑상선, 중이 및 유양돌기, 측두골추체, 설근부, 구강저, 경부림프절, 그리고 식도의 염증을 들 수 있는데, 이전의 보고들에 의하면 가장 흔한 예는 치아와 편도 기원인 경우이다.^1,16) 항생제가 널리 사용되기 이전에는 편도염이 경부 심부 감염의 주원인이었으나 최근에는 치성감염이 주원인인 것으로 보고되고 있다.¹⁾ 저자들의 경우는 상기도감염이 가장 높은 빈도를 보이고 치성감염, 이물 및 외상, 급성편도염 등의 순을 보였다. 하지만 20명의 환자에서 감염의 원인이 확인이 안 되는데 그 이유는 아마도 선행되는 감염이 경부 심부 감염에 수주 앞서 발생이 되어, 감염의 초기 원인을 인식하기 어렵기 때문일 것이다. 소아의 경우는 전체 9예 중 3예가 경부 림프절염에 의한 경부 심부 감염 이었다.
   경부 심부 감염이 의심되는 환자들에서 염증의 정도를 파악하기 위해 시행한 백혈구 수치가 입원 시에는 평균 13,339 ±300/uL를 보이고, 퇴원 시에는 6,623±300/uL를 보였다. 그리고 당뇨를 동반한 경우에서는 입원 시 평균이 12,944±300/uL를 보이고, 퇴원 시의 평균은 6,869±300/uL를 보여서 유의한 차이를 보이지 않았다. 
   경부 심부 감염 환자 전체 134명 중 흡인천자 및 절개 배농술을 시행하여 검체를 채취할 수 있었던 환자 109명에서 세균배양을 시행하여 37명에서 세균이 동정되지 않았고, 72명에서 총 91예의 세균이 동정되었다. 그리고 혐기성세균은 10예에서 관찰되었는데 그중 3예가 다발성 감염에서 관찰되었다. 배양 시 세균이 잘 자라지 않는 이유로는 환자들이 내원 전 항생제 투여를 받아 균주에 변화가 생기거나, 야간 등 검체 채취시간이 부적절하여 배양까지 시간이 지체되고, 혐기성 세균의 경우 채취기구나 채취방법이 적절하지 못하여 검출되지 않은 것으로 생각된다. 최근 보고에서 가장 흔한 균주들은 호기성인 Streptococcus viridans, β-hemolytic streptococci, Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae, 혐기성인 Bacteroides, 그리고 Peptostreptococcus이고, 대부분의 경부 심부 감염에서 복합감염의 양상을 보인다.^1,6,17) 본 연구에서도 혐기성 세균 10예 중 8예(80.0%)에서 복합감염의 양상을 보였다. 또한 당뇨환자들과 당뇨가 없는 환자들에서 분리되는 원인균들이 약간 차이를 보이는데, 당뇨가 없는 환자들에서 Streptococcus viridans가 가장 자주 분리되는 균주지만, 당뇨 환자들에서는 Klebsiella pneumoniae가 흔하게 발견된다. 당뇨를 가진 경부 심부 감염 환자들에서 Klebsiella pneumoniae가 우세하도록 영향을 주는 것들은 그람 음성 간균들의 구인두내 군집 증가와 당뇨환자들에서 대식세포기능 같은 방어의 부족이다.¹⁸⁾ 본 연구에서는 Streptococcus, Enterobacteriaceae, Staphylococcus의 순서로 분리되었고 당뇨가 동반된 경우에서는 Klebsiella pneumoniae가 다수 분리되어 최근 보고와 유사한 결과를 보였다.¹⁸⁾ 15세 이하의 소아에서도 배양이 되었던 총 9예 중 Streptococcus가 5예(55.6%)로 가장 우세하여 전체 대상에서의 결과와 유사하였다. 그리고 혐기성 세균들은 총 10예로 많이 발견이 되지 않았는데 그 이유로는 앞서 언급했듯이 혐기성 세균들은 배양조건 등이 까다롭기 때문이다. 하지만 혐기성 세균들은 정상 구인두 점막에 우세하게 존재하여 상기도 감염에 많은 역할을 하고, 다른 균들의 항생제에 대한 저항능력과 관련이 되며, 현재 증가추세에 있는 치성 감염의 경우, 원인 균주가 혐기성 세균일 때가 많고, 혐기성 균주들은 종종 항생제 치료를 받지 않을 경우 패혈증을 유발할 수 있다는 점을 고려한다면 경험적 치료에 있어서 혐기성균에 대한 치료를 간과해서는 안 될 것으로 생각된다.¹⁹⁾
   이 균주들에 대한 항생제 감수성 검사상 Streptococcus의 경우 대부분 ampicillin, chloramphenicol, clindamycin, vancomycin에 감수성을 보였고, Klebsiella pneumoniae의 경우 ampicillin에는 대부분 내성을 보이나 amoxicillin/clavulanic acid, amikacin 등에는 감수성을 보여 경부 심부 감염이 의심되는 환자가 있을 때 의심되는 부위에 따른 빈도가 높은 균주에 감수성을 보였던 항생제와 metronidazole 같은 혐기성 균주에 감수성이 입증된 항생제를 병용사용하고, 당뇨가 동반된 경우 Klebsiella pneumoniae에 감수성이 있는 항생제를 함께 사용하는 것이 효과적일 것이다. 다시 말해서 배양결과가 나올때까지의 경험적 항생제로는 amoxicillin/clavulanic acid와 함께 metronidazole을 병용투여하는 것이 좋을것으로 생각된다. 
   감염의 정도 및 농양과 연부조직염증의 구분을 위해 대부분의 환자들에서 경부 연조직 단순촬영과 함께 경부 전산화 단층촬영을 시행하였다. 본 연구에서는 부인강과 다발성이 25예(18.5%)로 가장 흔하게 침범을 받았고 악하강 24예(17.9%), 후인두강 17예(13.1%)의 순을 보였다. 
   경부 심부 감염의 주 원인중 하나인 치성 감염은 일반적으로 상악이나 하악에서 시작하여 지속적으로 악하부, 설하부, 구강내 저작 공간 등으로 퍼져나가고 후두 주변 조직으로 직접 퍼진다. 이러한 요소들은 왜 경부 심부 감염에서 부인강이 가장 많은 빈도로 침범되는지를 설명해 준다.²⁰⁾
   경부 심부 감염이 의심되는 환자가 내원시 저자들의 경우 입원치료를 원칙으로 하고, 이학적 검사와 전혈구수치, 혈청 전해질, 혈당, C-반응단백, 그리고 간기능 및 신장기능을 포함하는 혈액검사를 시행하고, 경부 연조직 단순촬영 및 전산화 단층촬영을 시행한다. 균 배양검사가 나오기 전에는 경험적 경정맥 항생제를 사용하여 처치를 하고, 필요한 경우 기관절개술을 시행한다. 농양이 형성되었거나, 합병증이 임박하거나, 피하공기가 보이거나, 혹은 48시간 항생제를 비경구적으로 투여하여도 증상의 호전이 없으면 반복적인 흡인 천자와 절개 및 배농을 고려하여 후인두강, 설하강 시에는 구강내로 절개하고 악하강내 농양이 형성된 경우를 비롯하여 그 외 대부분은 외부절개 배농을 시행한다. 본 연구에서는 전체 134예에서 82예는 절개 및 배농의 수술적 처치를 시행하였고, 이 경우 평균 재원기간은 8.56일이었으며 52예에서는 항생제등 보존적 요법만으로 치료를 시행하였고 이 경우 평균 재원 기간은 8.02일이었다. 
   Amoxicillin/clavulanic acid(Augmentin^®)은 그람 양성균과 음성균에 우수한 항균력을 가진 것으로 알려져 있어 저자들의 경우 amoxicillin/clavulanic acid(Augmentin^®)을 균동정 결과 및 항생제 감수성 결과가 나올 때 까지 일차적으로 사용하였다. 
   경부 심부 감염의 합병증으로는 기도 폐쇄, 종격동염이 있으며, 그 밖에 대경정맥 혈전증, 성인성 호흡 곤란 증후군, 흡인성 폐렴, 패혈성 쇼크, 범발성 혈관내 응고증 등과 같은 중증 합병증들이 발생할 수 있다. 저자들의 경우 단지 1예에서 종격동염이 발생하여 사망하였고, 모두 호전되었다.

결     론

   경험적 항생제를 사용함에 있어 감염 부위에 따른 분류에서 공통적으로 가장 우세한 것으로 보인 Streptococcus, Klebsiella, Staphylococcus에 의한 감염을 먼저 예상하고, 그에 따른 감수성이 입증된 항생제(ampicillin, chloramphenicol, clindamycin 등)를 사용하는 것이 필요하다. 또한 환자의 과거력상 당뇨가 동반이 된 경우 Klebsiella pneumoniae에 대해 감수성이 있는 항생제(amoxicillin/clavulanic acid, amikacin 등)를 일차적으로 사용하는 것이 치료에 도움이 될 것으로 판단된다. 그리고 경부 심부 감염의 경우 대부분 복합적인 세균감염으로 발생한다는 사실과 혐기성 세균이 동반되지만 배양조건 등 여러 가지 이유로 간과될 수 있는 가능성 때문에, 경험적 항생제 사용 시 혐기성 균에 감수성이 있는 항생제(metronidazole, clindamycin 등)를 포함시키는 것이 합병증을 줄이는데 도움이 될 것이다.

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