교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선 유두상암은 진행 속도가 느리고 주위조직으로의 침윤이 적어 예후가 좋은 암으로 알려져 있지만 약 10%에서는 식도, 후두, 인두, 기도 등의 국소 침범이 있고 이런 경우 수술적 범위가 넓어져 이환율과 치명률이 높아진다. 갑상선 유두상암의 주된 사망의 원인이 국소 침범에 대한 부적절한 치료이며 현재 국소 침범한 갑상선 유두상암의 주된 치료가 수술적 치료인데 수술적 범위의 정도는 기관과 식도 등 침범조직의 기능을 살리는 보존적 절제술과 침범조직을 모두 절제하는 광역절제술로 나눌 수 있다. 보존적 절제술을 선호하는 그룹에서는 광역절제술이 술후 기능적 장애가 많이 발생하며 경계를 작게 잡아서 수술을 시행하여도 성공적인 국소암 치유율을 얻을 수 있고 방사성동위원소치료 등의 부가적인 치료로 국소 재발률과 생존율을 높일 수 있다고 주장하며¹⁾²⁾ 광역절제술을 선호하는 그룹에서는 보존적 절제술이 현미경적으로 종양을 완전히 절제하지 못하여 종양이 남을 경우 예후가 나쁘다고 보고하고 있으며 제거된 조직은 술후 재건술로 기능적인 면을 어느 정도 회복할 수 있다고 주장한다.³⁾⁴⁾ 이에 대해 저자들은 국소 침범이 있는 갑상선 유두상암에 대해 국소 침범의 정도, 침범 부위, 수술적 치료, 합병증 및 재발에 대해 알아봄으로써 국소 침범한 갑상선 유두상암의 적절한 수술적 치료 방법을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년 8월부터 2004년 7월까지 본원 이비인후과에 방문하여 갑상선 유두상암으로 진단받고 수술적으로 치료받은 114명을 대상으로 하여 술전 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상, 미세침흡인검사, 조직병리검사 결과를 확인하였고 환자의 임상기록을 조사하여 갑상선 유두상암이 갑상선 피막을 넘은 경우를 국소 침범의 정의로 하여 국소 침범 부위, 침범 빈도, 수술적 치료, 합병증 및 재발 등에 대해 후향적 연구를 진행하였다. 재발한 국소 침범 갑상선 유두상암은 제외하였다.

결     과

국소 침범한 갑상선 유두상암의 빈도와 성비 및 연령
   국소 침범한 갑상선 유두상암의 빈도는 114명 중 27명으로 24%였다(Fig. 1). 성비는 남자 10명(37%), 여자 17명(63%)이었다. 연령은 평균 56세로 60대에서 가장 많았다.

국소 침범한 갑상선 유두상암의 임상 증상
   주증상은 경부 종물이 21명으로 가장 많았고, 애성 17명, 호흡곤란 4명, 연하곤란 4명, 객혈 1명의 순이었다(Table 1).

국소 침범한 갑상선 유두상암의 침범부위
   국소 침범한 갑상선 유두상암의 침범부위는 반회 후두신경이 17명으로 가장 많았고, 피대근 6명, 식도 3명, 기관 3명, 후두 1명, 경정맥 1명, 경동맥 1명이었다(Fig. 2). 한 환자에게서 두 가지 주위조직을 침범한 경우는 6명(22%)이었고 세 가지 이상을 침범한 경우도 3명(11%)이었다(Fig. 3).

국소 침범한 갑상선 유두상암의 수술적 치료와 술후 치료
   모든 환자에게서 갑상선전절제술을 시행하였고, 국소 침범에 대한 치료로서 후두전절제술 3명, 부분적 인두절제술 1명, 식도 절제술과 후두기관절제술 1명, 기관 면도식 절제술 1명이 시행되었다(Table 2). 국소 침범한 갑상선 유두상암의 술후 치료로는 27명 모두가 방사선동위원소치료를 받았다.

국소 침범한 갑상선 유두상암의 합병증 및 경과
   술후 중대한 합병증은 없었으며 수술 이후 국소 재발은 27명 중 5명(19%)으로 모두 경부임파선 재발이었고 모두 방사선동위원소 재치료를 받았다(Fig. 4). 이중 사망은 총 2명으로 1명은 다른 질병으로, 1명은 재발로 인해 사망하였고 3명은 현재 재발 없이 외래 추적관찰 중이다(Fig. 5).

고     찰

   갑상선 유두상암은 다른 암에 비해 예후가 좋은 암으로 알려져 있다. 그러나 갑상선 암이 갑상선 피막을 뚫고 주위 조직에 침범하면 술후 경부전이와 원격전이가 많이 일어나고 사망률도 증가한다고 알려져 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 갑상선암의 국소 침범은 분화 갑상선암의 1~16%에서 발생한다고 보고되는데^8)9)10)11) 갑상선의 국소 침범은 해부학적으로 근접한 피대근, 인후두, 기관, 식도, 경동맥 등에 주로 발생하게 된다. 본 연구에서는 8년간 114예의 갑상선 유두상암 수술 환자 중 24%인 27예에서 국소 침범이 있었다. 갑상선 유두상암이 국소 침범하였을 때 침범 부위에 따라 여러 가지 증상을 보일 수 있는데 임상증상은 무증상으로 오는 경우도 있고 목소리 변화와 경부 종괴가 많으나 기도와 식도 침범시 호흡곤란, 연하곤란, 객혈이 나타나게 된다. 국소 침범 부위는 회돌이신경과 피대근 침범이 가장 많고 이외에 기관, 식도, 후두 침범이 많다고 알려져 있다.¹²⁾¹³⁾ 본 연구에서도 회돌이신경이 17명으로 가장 많았고 피대근 6명, 식도 3명, 기관 3명의 순으로 비슷한 결과를 보여 주었다. 국소 침범한 갑상선의 치료는 수술과 방사성동위원소치료가 주를 이루며 경우에 따라 방사선치료나 호르몬 억제요법이 필요할 때도 있다. 본 연구에서도 국소 침범한 갑상선 유두상암의 술후 치료로 27명 모두가 131 요오드 치료를 같이 받았다. 
   수술적 치료의 적응이 되는 경우에 있어서 갑상선의 전절제술에 관해서는 크게 이견이 없어 왔지만 침범된 주위 조직의 절제에 관해서는 오랫동안 많은 논란이 있어 왔다. 수술적 방법은 기관과 식도 등 침범조직의 기능을 살리는 보존적 절제술과 침범 조직을 모두 절제하는 광역절제술로 나눌 수가 있다. 많은 보고에서 두 그룹 간에 장기 생존율은 큰 차이가 없지만 보존적 절제술의 경우 절제경계를 작게 잡아서 수술을 시행하여도 성공적인 국소암 치유율을 얻을 수 있고 방사성동위원소치료 등의 부가적인 치료로 국소 재발률을 낮추고 생존율을 높이는 결과를 얻을 수 있다는 장점이 있지만²⁾ 육안적 종양을 완전히 절제하지 못하여 종양이 남을 경우 치료 성적은 매우 나쁜 것으로 보고 되고 있다.³⁾⁴⁾ 광역절제술의 경우 수술 후 장애가 많이 발생하는 단점이 있지만 절제한 부분은 재건술을 통해 기능을 개선할 수 있고 주위 조직의 절제 후 지지 구조가 남지 않아 기능적인 수술이 될 수가 없다면 종양학적으로 광역절제술이 더 바람직한 수술 방법이 될 수 있다.¹⁾²⁾ 본 연구에서는 모든 환자에게서 갑상선전절제술이 행하여졌고 국소 침범에 대한 치료로서 기관 면도식절제술, 부분적 인두절제술, 후두절제술, 식도절제술, 후두기관 절제술 등의 다양한 술식과 재건술로 인두의 일차 봉합, 위식도문합술이 행하여졌다. 국소 침범한 갑상선암에서의 치료 상 중요한 점은 주위조직의 희생에 따른 기능 장애를 얼마나 줄일 수 있느냐와 방사성 요오드, 방사선치료, 호르몬 억제요법 등의 부가 치료로 얼마나 재발을 줄여줄 수 있느냐에 있다.
   본원에서 국소 침범한 갑상선 유두상암의 치료의 범위를 결정하는 원칙은 종양을 절제한 후 육안적으로 절제경계면의 종양 침범이 없으면 보존적 절제술을 시행하고 종양 침범이 있으면 광역절제술을 시행하여 술후 재발률을 줄일 수 있었고 이와 같은 원칙으로 원발부위의 재발은 없었다. 결국 술전 정확한 병변의 위치와 임파선 전이, 국소 침범 부위에 대한 적절한 검사가 이루어진 후 이에 보존적 절제 가능성을 확인하는 것이 중요하며 수술 시 육안적으로 종양을 남기지 않으면서 보존적 절제술이 가능하다면 시행 후 부가적인 술후 치료를 시행하는 것이 우선 되어야 하고 보존적 절제술로서 종양의 제거가 불가능하다면 광역절제술과 재건을 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 본 연구에서 수술 이후 국소 재발은 27명 중 5명(19%)으로 모두 경부 임파선 재발이었다. 이중 사망은 총 2명으로 1명은 다른 질병으로 1명은 재발로 인해 사망하였다. 갑상선 유두상암은 국소 침범이 증가할수록 임파선의 전이율도 증가하고¹⁴⁾ 암의 재발 역시 대부분 임파선의 재발이므로 국소 침범한 주변조직에 대한 치료 뿐만 아니라 경부 임파선 전이에 대한 적극적인 치료도 중요할 것으로 생각된다. 

결     론

   갑상선 유두상암은 빈번히 주위조직을 침범하며 경부 임파선이 국소 재발의 주된 위치이며 술전 정확한 환자상태의 평가와 이에 따른 적절한 수술적 치료 및 재건술, 술후 방사선 요오드 치료, 경부 임파선 전이의 치료가 국소 침범한 갑상선 유두상암의 이환율과 치명률을 줄일 것으로 사료된다. 

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