교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(062) 220-6773 · 전송：(062) 228-7743 · E-mail：limsc@chonnam.ac.kr

서     론

   Stammberger 등에 의해 내시경수술이 소개된 이후 이비인후과 영역에서 내시경을 이용한 진단 및 수술은 현재 보편화되었다. 과거 부비동염과 같은 부비동에 국한되어 발생하였던 병변의 치료 외에 접근이 어려웠던 두개저부, 측두와 하부, 주요 혈관 및 신경의 근접부위, 재수술부위의 진단과 치료에 비내시경의 이용이 점차 확대되고 있다.^1,2,3,4) 컴퓨터전산화단층촬영, 자기공명영상 등을 통한 방사선학적 평가로 해부학적인 변화를 이해하고 이에 따른 정확한 내시경 수술로 합병증의 감소와 효과적인 치료를 위한 다양한 노력들이 시행되고 있다.^5,6) 그러나, 내시경을 이용한 시술에서 즉각적인 처치가 필요한 출혈, 실명, 뇌막이나 뇌손상, 사망에 이르는 다양한 주요합병증이 0.5%에서 1%까지 발생하고 있다.^7,8) 이런 의인성 합병증의 감소를 위한 방법으로 컴퓨터 수술부위가 전산화단층촬영 영상에 실시간 표시되어 확인할 수 있는 수술항법(image-guided sinus surgery)이 1996년 International Society for Computer-Aided Surgery(ISCAS)에서 이비인후과영역에 도입되면서 수술의 안전도 및 정확성이 더 높아지고 있다.^9,10) 저자들은 일반적인 내시경적 수술이 어려웠던 부비동 주위 병변의 증례들에서 수술항법장치를 통해 술전 계획하였던 병변의 정확한 진단 및 충분한 제거와 정상 조직의 보존에 대한 항법장치의 유용성 및 적응증에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2000년부터 2005년까지 본원 이비인후과학교실에서 적외선(Infra-red) 항법장치(BrainLab사)를 이용하여 진단 및 치료한 12예를 대상으로 하였으며, 이비인후과 단독 또는 신경외과와 협진으로 내시경을 이용하여 진단과 치료를 시행하였다. 환자들은 수술 전 병변을 중심으로 하여 안면 움직임이 가장 적은 부위에 5개에서 6개의 표식자(fiducial)를 붙인 후 컴퓨터전산화단층촬영을 횡단면으로 시행하였고(Fig. 1A), 영상은 LAN(local area network)을 통해 수술방의 컴퓨터 워크스테이션(work station)으로 전송하였다. 전신마취하에 자세는 앙와위로 취하고 환자의 머리를 병변쪽으로 약 40도로 기울이며, 고개를 약 15도 전굴 시킨 후 Mayfield head frame으로 머리를 고정한 뒤 수술대에서 이동탐침자를 표식자에 위치시킨 뒤 항해 기구의 카메라에서 나오는 적외선을 glion을 통해 반사시켜 위치를 등록하였다(Fig. 1B). 기구의 보정 후 정확도를 확인하고 단층촬영 화면에 횡단면, 관상단면, 시상단면의 영상으로 표현하여 내시경 수술도중 탐침자의 위치를 확인하며 수술을 시행하였다. 본 연구에서 시행한 항법장치의 적응증은 일반적인 내시경수술로 시행할 경우 진단 및 치료가 어렵거나 합병증이 발생할 수 있었던 정상 점막하 병변의 진단, 불분명한 해부학적 지표, 내경동맥 또는 시신경 등 중요구조물의 확인, 측두하와 침범 등으로 하였다.

대상질환 
   대상질환은 경사대(clivus) 및 접형동 척삭종(chordoma)과 두개인두종(craniopharyngioma) 등 종양성 병변 6예와 비모균증 등 감염성 병변 5예, 낭종성 병변 1예였다(Table 1). 정확도는 병변의 위치 및 주요 신경과 혈관을 고려하여 0.9 mm에서 2.0 mm까지 적절하게 조절하였고, 접근법으로는 림프종의 진단을 위해 경구개접근법을 시행한 1예를 제외한 11예에서 비내접근법을 시행하였다. 항법장치를 이용하여 진단 및 치료를 시행한 12예 중 대표적인 경우는 다음과 같다.

대표증례

증례 1(환자 1)：정상점막하 병변의 진단
   64세 남자환자가 내원 6개월 전부터 발생한 연하곤란을 주소로 내원하였다. 구강내 동통, 시력감소, 최근 급작스런 체중의 감소 등의 소견은 없었으며, 과거력과 사회력에 특이소견 또한 없었다. 신체검사 상 혀의 우측편위소견을 보였으나, 다른 뇌신경 검사상 특이소견은 보이지 않고 우측 Rosenmuller와의 경도 종창 외 특이소견은 보이지 않았다. 경부 컴퓨터전산화단층촬영을 시행하였으며(Fig. 2), 경사대를 포함한 골파괴 소견을 보이는 우측 두개저부 종물를 확인하고 전신마취하에 수술을 시행하였다. 비인두 정상 점막을 절개하고 병변의 정확한 위치를 알기 위해 1.3 mm의 정확도를 가지고 항법장치를 이용하여 조직검사 및 부분감압술을 시행하였고 술후 척삭종이 확진되어 2개월 후 감마나이프치료를 시행하였으나, 추적 MRI 상 병변크기의 증가소견을 보였고 19개월간의 추적 관찰 후 내원하지 않은 상태이다.

증례 2(환자 6)：종양성 병변의 치료
   31세 남자환자가 1달 전부터 발생한 시력 및 시야감소, 우측 비폐색을 주소로 내원하였다. 두통, 비루 등의 다른 증상은 호소하지 않았으며, 과거력과 사회력 상 특이소견은 보이지 않았다. 신체검사 상 우측 중비갑개 후방의 종물을 확인하고(Fig. 3A) 컴퓨터전산화단층촬영을 시행하였다(Fig. 3B). 접형동 경사대와 사골동에서 기시한 두개내팽창성(intracranial extension)종물을 발견하여 전신마취하에 항법장치를 이용하여 1.6 mm정확도로 시신경, 종물의 상부경계와 병변 반대측의 경계를 확인하고(Fig. 3C) 시신경, 내경동맥 등의 손상에 주의하면서 종양제거술을 시행하였으며, 대부분의 종물을 제거하였고 술후 사골동 천정부가 노출되었다. 환자는 수술 후 시야가 호전되었으며, 병리조직검사 상 선양낭성암종으로 진단되어 추가방사선치료를 시행하였다. 6개월의 추적관찰 중 시행한 MRI 상 접형동내에 국한된 2 cm 크기의 종괴를 확인하였고 본원 신경외과에서 감마나이프 등의 추가치료를 제시하였으나, 추적검사를 시행하지 않았다.

증례 3(환자 11)：감염성 병변의 치료
   65세 남자환자가 내원 20일 전부터 발생한 두통을 주소로 내원하였다. 과거력 상 상악동암종으로 9년 전 우측 상악동 부분절제술과 항암치료 및 방사선치료를 시행한 과거력이 있었으며, 신체검사상 좌측 접형동 내부에 백색의 진균과 괴사된 점막을 확인하였다(Fig. 4A). 컴퓨터전산화단층촬영을 시행하였고(Fig. 4B), 골파괴 소견을 가지며 안와첨부로 진행된 접형동에서 기시한 연조직에 대해 시행한 조직검사와 임상증상을 고려해서 침습성 국균증으로 진단되어 항법장치를 이용하여 1.5 mm의 정확도로 시신경을 확인하면서 부비동 내시경 수술 시행 후(Fig. 4C) 접형동 천장과 터키안의 뇌경막을 노출시키고, 경사대와 시신경주위의 괴사된 조직 전부를 제거하였다(Fig. 4D). 환자는 뇌경막의 손상은 없었으나, 체위 변동 시 나타나는 비루를 호소하여 보존적 치료를 시행 후 호전되었으며, amphotericin 2.0 g을 투여하였다. 환자는 현재 9개월간 주기적인 외래 추적 관찰 중이며 접형동 측벽과 경사대의 육아종 소견만을 보이고 재발소견은 보이지 않는 상태이다.

합병증
   술후 발생한 합병증으로는 뇌척수액 누출이 2예에서 발생하였으며, 1예는 항법장치와는 무관하였고, 다른 1예는 뇌경막의 열상은 없었으나 수술 후 누출이 관찰되어 보존적 치료로서 호전되었으며, 즉각적인 치료가 필요한 혈관손상이나 신경손상은 발생하지 않았다.

고     찰

   복잡한 구조의 부비동에 대한 내시경 수술이 비교적 안전하다고 받아들여지고 있지만, 좀 더 진행된 병변의 치료에 대해 사용이 증가되면서 병변에 의한 해부학적 변화로 인해 이차원적인 컴퓨터단층촬영과 수술 시 소견과의 불분명한 상호관계로 지판의 손상, 안구혈종, 안와감염, 시신경손상 등의 안와내 합병증, 뇌척수액루, 경막손상, 뇌막염 등의 두개내 합병증과 전사골동맥, 내경동맥 등의 손상에 의해 유발되는 심한 출혈 등이 발생하게 되었다. 이로 인해 컴퓨터단층촬영의 영상에 실시간으로 탐침자의 위치를 표시할 수 있도록 신경외과의 수술을 위하여 개발되었던 항법장치가 다양하며 치명적인 합병증의 감소를 위해 이비인후과영역에 도입되었다.
   항법장치의 사용으로 수술자가 술전 확인한 병변과 주위 구조물들과의 방사선학적인 관계를 수술시야에서 정확히 확인하여 불필요한 시술을 피하며, 수술자가 확신할 수 없는 병변에 대한 정확한 정보를 주어 주요 신경과 혈관 등의 손상을 피할 수 있고 경험이 적은 의료진의 교육에 많은 도움이 된다. 그러나, 술전 컴퓨터전산화단층촬영이 추가로 시행되어야 하며 이에 따른 의료비용의 상승과 방사선 노출, 숙련된 인력의 고용, 고가의 장비 구입 등의 경제적인 측면과 환자의 수술 중 발생하는 움직임을 제거하기 위해 전신마취하에 시술이 시행되어야 하고, 수술 준비시간이 증가되는 등의 효율적인 측면에서 부비동의 변형이 심하지 않거나, 병변이 주요 구조물과의 연접하지 않은 일반적인 수술에 사용되기는 이르다.^11,12)
   현재, 일반적으로 인정되는 항법장치의 적응증으로는 종양이나 폴립에 의해 변형된 병변, 해부학적인 지표가 변형된 재수술, 선천성 구조이상이 동반된 병변, 전두개열공, 접형동, 두개저병변 등이 있다.^13,14,15) 이렇듯 항법장치의 적응증의 하나는 이전 수술로 인해 해부학적 지표가 소실된 경우와 수술적 지표가 불확실할 때인데 Pott’s puffy tumor를 동반한 재발성 전두동염(증례 9)에서 지표가 과거수술로 소실되었고 사골동상벽이 결손되어 수술적 손상가능성이 높은 증례에서 항법장치를 시도했었으며, 이 경우 전두동자연공과 비중격의 골부위가 매우 비후되어 있어서 일측 전두동자연공만을 개방할 수 있었다. 또, 10세의 두개인두종 환자에서는 비강내 경접형골동접근법을 시행할 때 터키안의 발달미숙으로 터키안의 위치를 확인하기 곤란하였으나 탐침자로 그 위치를 정확히 측정하여 수술적 경로를 확보할 수 있었다. 가장 흔히 사용된 적응증은 접형동과 경사대의 병변으로 이는 접형동과 경사대주위의 시신경, 내경동맥, 해면정맥동 등 중요구조물이 있어 병변을 제거할 때 손상받기 쉽기 때문이다. 증례 3, 5, 6, 11에서 중요구조물의 손상 없이 병변을 진단 또는 제거할 수 있었으나, 증례 11에서 소량의 지연성 뇌척수액 누출이 관찰되었으며 이는 보존치료로서 회복되었다. 또한, 저자들의 연구에서 하측두와 침범도 하나의 적응증이었으며, 이유는 하측두와의 표층부에는 내상악동맥, 삼차신경의 상악분지와 하악분지등이 있으며 심층부에는 내경동맥 등이 있어 병변이 심층부까지 진행한 경우 그 깊이를 확인한 후 수술을 진행하는 것이 안전하고 확실한 방법이기 때문이다. 하측두와를 침범한 림프종(증례 2), 척삭종(증례 5), 모균증(증례 8) 3예가 있었으며 모든 증례에서 안전하게 수술할 수 있었다. 저자들의 연구에서는 일반적인 적응증 외에 정상 해부학적 구조를 보이지만 점막하 5 mm에서 10 mm에 존재하는 병변의 위치를 확인하기 어려웠던 경우, 이전 비내시경적 수술로 대부분 상악동의 내측벽이 4 mm 이상의 골비후가 있고 일부 1 mm의 두께를 가진 부위에 대해 일반적인 내시경 수술이 어려운 술후협부낭종(증례 12)의 경우에서도 가장 얇은 부위를 탐침자로 확인하고 천공술(drilling)을 통해 개창할 수 있었다.
   영상에 표현되는 탐침자의 위치와 수술시야에서 확인되는 탐침자의 위치의 오차인 정확도는 이전의 많은 연구에서 일반적으로 0~2 mm 이내의 오차로 시행하는 것이 안전하다고 보고되고 있으며,¹⁶⁾ 본 연구에서도 병변에 따라 최소 0.9 mm에서 최대 2.0 mm의 다양한 정확도로 시행한 경우 주요 신경과 혈관의 합병증의 발생 없이 만족할 만한 수술을 시행할 수 있었다.
   등록(registration)절차가 단순화되면 술전과 술중의 구조적변화가 심하지 않은 이비인후과영역에서 효용성이 더욱 증가할 것으로 생각되고, 정확도의 증가와 더불어 구조적인 영상보다 기능적인 영상에 기초한 비내시경 수술이 가능할 것으로 기대되고 있다.

결     론

   저자들은 종양성 병변 6예, 감염성 병변 5예, 낭종성 병변 1예에서 항법장치를 이용하여 주요 구조물의 위치를 확인하면서 내시경하에 진단과 치료를 안전하게 시행할 수 있었다. 
   항법장치가 현재까지 비내시경적 시술의 모든 경우에서 표준적 치료는 아니지만, 정확도와 적응증을 고려한 적절한 사용은 단단한 골조직으로 이루어진 해부학적 구조 및 위치를 실시간으로 정확히 파악할 수 있게 하여 수술부위의 불필요한 외상을 줄여 합병증을 감소시킬 수 있기 때문에 수술에 유용하게 사용될 수 있는 보조수단이라고 판단된다.

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