교신저자：김용대, 705-717 대구광역시 남구 대명5동 317-1  영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(053) 620-3781 · 전송：(053) 628-7884 · E-mail：ydkim@med.yu.ac.kr

서     론

   Ramsay-Hunt 증후군 또는 이성대상포진은 Varicella zoster virus에 의한 감염으로 안면신경마비와 이통, 이개와 외이도에 소수포성 발진 등이 주로 나타나며 안면신경마비 이외에도 삼차신경과 전정와우신경 드물게는 9번, 10번, 11번, 12번 뇌신경 등의 장애를 초래하여 청력장애, 이명, 현훈 및 애성 등의 다양한 증상이 동반될 수 있다.¹⁾ 주로 이성대상포진의 치료로는 전신적 스테로이드와 항바이러스제인 acyclovir를 투여하는 병합요법을 시행하나 안면신경마비의 완전 회복률은 크게 높지 않으며 Bell's palsy에 비해 낮은 것으로 보고되고 있다.¹⁾²⁾³⁾
   따라서 현재까지 이성대상포진 환자에서 안면신경마비의 회복률을 높이기 위해 스테로이드와 acyclovir 병합치료 이외에 여러 가지 추가적인 병합요법에 대해 연구되어지고 있는데 그 중 한 가지가 성상신경차단술(Stellate ganglion block)이다. 성상신경차단술은 대상포진 후 동통이나 발병초기의 이통을 경감시키면서 신경차단에 의한 혈류 증가에 의해 신경손상의 회복이 가능하다고 알려져 있다.⁴⁾ 그러나 이에 대한 연구는 많지 않으며 국내에서도 이성대상포진 환자에서 성상신경차단술에 의한 안면신경 회복효과에 대한 증례보고⁵⁾ 외에는 체계적인 연구가 아직 없는 실정이다.
   이에 저자들은 최근 8년간 이성대상포진 환자 중 진단받고 prednisolone과 acyclovir 및 성상신경차단술의 병합요법으로 치료받고 6개월 이상 추적관찰이 가능하였던 30명을 대상으로 후향적 분석을 통해 안면신경마비에 대한 치료 효과에 관하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2004년 12월까지 본원 이비인후과에서 이성대상포진으로 진단되어 치료를 받았던 환자에서 후향적 분석이 가능한 47예 중 적어도 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 30예를 대상으로 병록지 고찰을 통하여 후향적으로 분석을 시행하였다. 조사내용으로는 연령, 성별, 초기증상, 동반 질환 여부, 안면신경마비로부터 입원치료까지의 기간, 최초증상 발생 후부터 안면마비 발생까지의 기간, 전기신경 검사, 추적조사 후의 신경마비 회복정도 등을 조사하였다.
   전기신경 검사 중 신경흥분성 검사(Nerve excitability test, NET)는 내원 시 실시한 후 입원 후에는 이틀에 한 번씩 검사하였으며 환측과 정상측의 차이가 가장 많을 때를 기술하였다. 또한 신경전도 검사(Electroneuronography, ENoG)는 마비 발생 후 7~10일째 검사한 결과를 기술하였다. 그 외 최대자극 검사(Maximum stimulation test, MST)와 근전도검사(Electromyography, EMG)는 시행하였으나 그 결과가 비정량적이고 판정이 주관적이므로 본 연구의 조사내용에서 제외하였다.
   치료 방법은 입원하여 acyclovir를 체중 1 kg당 5 mg을 8시간 간격으로 5일간 정맥주사하였고 그 다음 날 퇴원 후 400 mg을 8시간 간격으로 7일간 경구 투여하였다. 경구 스테로이드는 prednisolone으로 430 mg을 성인의 경우 처음 5일 동안에는 60 mg/day을 아침, 저녁으로 경구 투여한 후에 6, 7병일에는 40 mg, 8, 9병일에는 20 mg, 10병일에는 10 mg 순으로 점진적으로 감량하였다. 환측 부위의 성상신경차단술은 본원 통증치료실에 의뢰하여 환자를 앙아위로 한 후 어깨 부위를 가볍게 높여 주어 경부를 신전시키고 피부소독을 한 후 제6경추 횡돌기의 전결절을 손가락으로 촉지하면서 23 gauge 나비바늘을 이용하여 0.2% ropivacaine 6 ㏄를 주입하였다. 성상신경절차단 후 약 30분간 성상신경절차단의 징후 및 합병증 등을 관찰하였으며 Horner 증후군, 손바닥의 피부온도 상승과 발한 정지 등을 관찰하여 차단 유무를 확인하였다. 성상신경차단술은 이성대상포진으로 진단된 후부터 다른 치료방법과 함께 바로 시작하여 입원기간 동안에는 매일 시행하였고 퇴원 후에도 2일 간격으로 3주간 시행하였다.
   안면신경마비의 정도는 House-Brackmann의 분류 방법에 따랐으며, 평가는 입퇴원 시, 퇴원 후 1주째와 2주째, 이후에는 1개월 간격으로 추적관찰을 하여 최종 평가는 성상신경차단술의 치료가 끝난 후 6개월째 시행하였다. 안면신경마비의 회복여부에 따라 grade Ⅰ으로 회복된 군을 완전 회복군으로, 마비의 정도가 초진 시에 평가한 것에 비해 어느 정도의 회복은 보였지만 완전히 정상으로 회복되지 않은 경우를 불완전 회복군이라고 하였고 치료 전후에 변화가 없었던 경우도 불완전 회복군에 포함시켰다.
   통계학적 분석은 SPSS version 12.0(SPSS, Chicago, USA)을 이용하여 Student's T-test(p<0.05)를 시행하였다.

결     과

성별 및 연령
   환자들의 연령은 7세에서 71세로 다양하였으며 평균연령은 42.7세였다. 안면신경 완전 회복군과 불완전 회복군의 평균연령은 각각 37.3세, 47.7세였다. 성별분포는 안면신경 완전 회복군은 여자가 남자보다 많았고(58%), 불완전 회복군은 남자가 여자보다 많았으나(54%) 통계학적 유의성은 없었다(Table 1). 발생 부위는 안면신경 완전 회복군과 불완전 회복군 모두 우측이 좌측보다 많았다.

임상 증상
   30예 중 전례(100%)에서 발진과 동시에 이통을 첫 번째 증상으로 호소하였고, 동반 질환으로는 4예(13%)에서 당뇨를 가지고 있었으나 안면신경 완전 회복군에서 2예, 불완전 회복군에서 2예로 유의한 차이는 없었다. 동반증상으로는 현훈이 7예(23%)와 감각신경성 난청이 4예(13%)였으며 현훈의 경우에는 안면신경 완전 회복군에서 3예, 불완전 회복군에서 4예로 유의한 차이가 없었으며 감각신경성 난청을 호소한 4예 중에서 3예(75%)에서 안면신경 불완전 회복을 보였으나 통계학적 유의성은 없었다(Table 2).

마비 후 내원 기간
   안면마비가 발생한 후 처음 내원한 기간은 1일에서 10일로 평균 3.73일이었다. 안면신경 완전 회복군의 경우는 마비 후 내원 기간이 평균 3.82일이었으며 불완전 회복군의 경우에는 평균 3.61일로서 통계학적 유의성은 없었다(Table 1).

초발 증상 발생 후 안면마비 발생 기간 및 House-Brackmann grade의 정도
   초발 증상(모두 이통)이 발생한 후 안면마비가 발생한 기간은 동시 발생한 경우부터 18일 후 발생한 경우까지 있었으며 평균 3.43일이었다. 완전회복군의 경우 평균 4.58일, 불완전 회복군의 경우 1.92일로 통계학적 유의성이 있었고 안면마비의 정도도 완전 회복군의 경우 grade는 평균 3.26, 불완전 회복군의 경우 평균 4.61로 두 군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(Table 1).

신경흥분성 검사(NET)와 신경전도 검사(ENoG)
   내원 후 NET와 ENoG 검사를 안면신경 완전 회복군과 불완전 회복군으로 분류하여 분석해 보면 NET는 완전 회복군의 경우 정상측과 마비측의 차이가 평균 0.38이었으며 불완전 회복군의 경우 그 차이의 평균은 1.92이었으나 두 군 사이의 유의한 차이는 없었다. ENoG는 안면신경마비 후 7~10일에 검사하여 변성도가 50%를 넘은 15명 중에서 완전한 회복을 한 경우는 2명(13%)이었으며, 50% 이하의 변성도를 보인 15명은 모두 회복되었다. 두 군으로 나누어 보면 안면신경 완전 회복군의 경우는 평균 37%, 불완전 회복군의 경우는 77%의 변성도를 보여 ENoG의 경우에는 두 군 사이의 유의한 차이가 있었다(Table 2).

치료방법에 따른 효과 분석
   전례에서 acyclovir와 prednisolone을 병합하여 치료하였고 동시에 추가적으로 성상신경차단술을 병행하였으며 성상신경차단술의 평균 시행횟수는 9.8회였다. 총 30예 중에서 17예(57%)에서 안면신경 완전 회복과 13예(43%)에서 안면신경 불완전 회복을 보였다(Table 3).

고     찰

   이성대상포진은 Ramsay Hunt syndrome, Herpes zoster, cephalic zoster, geniculate ganglionitis 등으로 불리는 질환으로서 1907년 J. Ramsay Hunt의 연구⁶⁾에 의해 안면신경의 마비증상을 동반하는 대상포진의 한 종류로서 herpes virus 군에 속하는 varicella zoster virus의 재활성화에 의해 생기는 일종의 '슬신경절염'(geniculate ganglionitis)이다.
   빈도는 여자에서 남자보다 많이 발생하고 50대 이후에 증가하며 어린 소아에서는 그 빈도가 매우 낮은 질환으로서 안면마비를 주소로 내원하는 환자 중의 6~12%가 이 질환으로 보고되고 있다.⁷⁾
   이성대상포진은 대개 편측의 이통으로 시작되어 고막, 외이도 또는 외이에 국한된 발진과 함께 동측 안면신경의 말초부위에 마비를 일으킨다. 그러나 때로는 안면신경뿐만 아니라 제5, 8, 9, 10뇌신경과 상경부의 척수신경까지도 감염될 수 있어 안면부 통증 및 후두통, 감각신경성 난청, 청각과민 등의 증상이 동반될 수 있으며 목젖, 구개, 혀의 전반부, 귓바퀴, 귀 뒷부분으로 가는 동측의 감각섬유를 따라 통증을 동반하는 수포가 생길 수 있다. 본 연구에서는 초발 증상 및 징후로는 전례에서 이통과 이개부위의 발진이 나타났으며 현훈을 호소한 환자가 7예(23%), 감각신경성 난청을 호소한 경우가 4예(13%)에서 나타났다.
   임상증상에 따른 분류를 보면 Ramsay-Hunt는 신경학적 합병증에 따라 첫째는 외이도, 이개에 대상포진이 있으나 마비증상이 없는 것, 둘째는 안면신경마비와 대상포진이 있는 것, 셋째는 안면신경마비와 와우증상을 동반하면서 대상포진이 있는 것, 넷째는 안면신경마비와 와우증상, 전정증상을 동반하면서 대상포진이 있는 것으로 분류하였다.⁶⁾ 본 연구에서는 단순히 안면신경마비와 대상포진이 있는 경우가 22예(73%)로 대부분이었다.
   이성대상포진 환자에서 안면신경마비의 회복과 관련된 예후인자들로는 연령, 발진과 안면신경마비와의 시간적 순서, 안면신경마비의 정도, 초발증상으로부터 안면신경마비가 나타나기까지의 기간, 안면신경마비 후 치료까지의 기간, 치료방법, 동반된 신경학적 장애, 전기신경 검사 등이 알려져 있다.⁸⁾ 본 연구에서는 초발증상이 발생한 후 안면마비가 빨리 발생한 경우 예후가 좋지 않았으며, House-Brackmann grade와 ENoG에서 변성도가 안면신경 불완전 회복군에서 각각 4.16과 77%로 나타나 안면신경마비의 회복이 House-Brackmann grade를 기준으로 grade가 높을수록, 또한 ENoG 결과에서 안면신경마비 후 처음 10일 이내에 90% 이상의 변성을 보이는 경우 예후가 나쁘다는 다른 보고자들의 결과와¹⁰⁾¹¹⁾ 비슷하고 통계학적으로도 안면신경마비의 회복과 관련된 예후인자로 의의가 있었다.
   현재 이성대상포진의 치료로는 acyclovir와 경구 스테로이드의 병합투여가 널리 사용되고 있다. 항바이러스제인 acyclovir는 바이러스 DNA의 복제를 억제함으로써 대상포진 바이러스의 증식억제 작용을 지니고 있으며 숙주세포에는 독성이 없고, 안전하게 전신적으로 투여할 수 있다. 부작용으로는 신기능 장애를 들 수 있으며, 주기적으로 혈중 blood urea nitrogen, creatinine을 측정할 필요가 있다. 발병 초기에 투여하게 되면 포진의 치유 촉진과 함께 새로운 포진형성이 적어지고 질병의 확산을 예방할 수 있다.¹²⁾ 적정 용량에 대해서는 Dickins 등¹⁾은 kg당 10 mg을 매 8시간 마다 7일간 정주하였으며, Uri 등²⁾은 kg당 5 mg을 8시간마다 7일간 정주하는 용법을 사용하였다.
   스테로이드 치료는 급성 통증, 포진 후 동통, 현훈을 감소시키고 포진의 빠른 치유를 타나내는 것으로 알려져 있으며,¹³⁾ 안면신경마비의 회복에 대해서는 논란이 있지만 Robillard 등⁷⁾은 스테로이드를 사용한 군에서 보다 높은 안면신경마비 회복률을 보고하였다. 용량은 적정량의 기준은 없으나, prednisolone으로 1주일간은 60 mg/day를 사용하고, 그 후 1~2주일간에 걸쳐 점진적으로 감량하는 것으로 되어 있다.⁸⁾ 현재까지 발표된 이성대상포진의 치료에 대한 여러 보고들을 살펴보면, 연구들 사이에 추적조사 기간이나 증례 수, 스테로이드 병합사용 여부에 따른 차이가 있어 논란의 여지는 있지만, 스테로이드와 acyclovir를 병합하여 사용한 연구에서 acyclovir의 용량에 따른 안면신경 회복률에는 임상적으로 큰 차이가 없는 것으로 보이며, 다만 스테로이드와 acyclovir를 단독으로 사용한 경우보다는 양자를 병합하여 치료한 연구에서 안면신경 완전 회복률이 높다.¹²⁾¹⁴⁾
   그 외 치료로는 2차적인 세균감염을 막기 위해 항생제와 혈관확장제, adenosine triphosphate, vitamin B 그리고 신경차단술 등이 있다. 본 연구에서는 이성대상포진의 안면신경마비의 치료를 acyclovir와 스테로이드의 병합요법과 더불어 전례에서 성상신경차단술을 병행하였다. 신경차단은 대상포진 발생 후 2주일 이내에 이환 신경영역에 적극적으로 시행하게 되면 제통 효과 및 대상포진 후 신경통으로의 이행을 예방하고 안면근 마비의 치유를 촉진시킬 수 있다고 한다.⁴⁾ 이 중 이성대상포진의 안면신경마비 치료에 널리 사용되는 방법은 성상신경차단술로 안면신경마비 개선효과는 미세순환 개선으로 알려져 있으며 Murakawa 등¹⁵⁾은 총경동맥의 혈류 증가가 성상신경차단술 이후 최고 76.4%까지 증가하는 것을 관찰하였다. 성상신경절차단 후 생기는 합병증으로는 안면건조감, 비충혈, 애성, 횡격신경차단, 반회후두신경차단 혹은 부분적인 상박신경총차단 등이 있으며 그 외에 중대한 합병증으로는 기흉, 혈관천공, 척추강내 주사 등이 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 성상신경차단술로 인한 중대한 합병증은 없었고 일시적인 애성이나 횡격신경차단, 반회후두신경 혹은 부분적인 상박신경총차단 등이 발생하였다.
   스테로이드와 acyclovir의 병합요법과 함께 추가적인 성상신경차단술의 치료 효과는 이성대상포진 환자에서 스테로이드와 acyclovir의 병합요법만을 시행한 환자를 대조군으로 하여 안면신경마비의 치료 효과를 비교하여야하나 현실적으로 대조군을 설정하기가 어려워 현재까지 10예 이상의 이성대상포진 환자에서 스테로이드와 acyclovir의 병합요법만을 시행하여 안면신경마비 회복률을 보고한 연구결과와 비교 분석하였다. 이들 연구들 사이의 추적조사 기간이나 증례 수 및 병합요법 사용 여부 등에 따른 차이가 있어 정확한 비교는 힘들지만 대부분 acyclovir의 경우 5 mg/kg 혹은 10 mg/kg을 사용하였는데 이들 두 가지 용량과 회복률 사이에는 임상적 차이는 없다고 보고된 바 있고 스테로이드의 경우 대부분 prednisolone을 1 mg/kg 용법으로 5일간 사용 후 5~7일간 감량하였는데^2)9)17)18) 이는 본 연구에서의 스테로이드와 acyclovir의 병합요법과 유사하다고 할 수 있다. 이를 바탕으로 하여 이성대상포진에서 안면신경마비의 완전 회복률을 비교해보면 스테로이드와 acyclovir의 병합요법만을 연구한 결과들은 54~67%, 성상신경차단술을 추가 병행한 본 연구의 경우는 57%로 두 결과들 사이의 별다른 차이가 없음을 알 수 있었다(Table 4). 그러나 본 연구의 경구 스테로이드와 acyclovir의 병합요법에 추가적인 성상신경차단술의 치료 효과에 대해 통계학적 의의를 지니기 위해서는 더 많은 증례와 통제된 연구방법 및 대조군 설정이 필요하며 특히 신경차단술의 경우 성상신경차단술 이외에 경막외 차단을 비롯한 다른 시술을 시행함으로써 효과를 본 사례가 있기에 보다 이에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.¹⁹⁾

결     론

   이성대상포진의 치료방법으로 스테로이드와 acyclovir의 병합요법에 추가적인 성상신경차단술의 치료는 안면신경마비의 완전 회복에 효과가 없는 것으로 생각된다.

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