교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   두경부암은 전체 악성종양 중 약 5% 정도를 차지 한다.¹⁾ 두경부암의 치료는 암종의 완전 절제 뿐만 아니라 기능적, 미용적인 측면이 강조되기 때문에 치료 전 세심한 계획이 요구된다. 두경부암에서는 원발종양뿐만 아니고 경부 림프절 전이가 중요한 예후 인자로, 전이가 없는 군의 5년 생존율이 약 50% 이상으로 알려진 반면에 전이가 있는 군에서는 30% 정도로 차이가 있다.¹⁾ 따라서 치료 전 정확한 병기의 평가가 요구된다. 정확한 병기를 바탕으로 수술, 방사선치료, 항암 치료 등의 향후 치료 수단 등을 결정할 수 있을 뿐만 아니라 기능적, 미용적 측면을 고려한 치료 계획을 수립할 수 있다.²⁾ CT/MRI는 원발 종양의 해부학적인 경계뿐만 아니라 경부 림프절 전이에 대한 유용한 정보를 제공하여 현재 가장 널리 사용되고 있다.³⁾ 그러나 민감도, 특이도에서 80% 정도로 한계를 보이고 있고, 판독 시 암종의 크기를 기준으로 하기 때문에 위양성, 위음성의 가능성이 높고 작은 병변은 간과될 수 있는 단점이 있다. 또한 수술이나 방사선치료 등의 치료 후 해부학적 변이가 온 경우에는 정상 조직과 잔존암, 종양의 재발 등의 감별에 한계가 있다. 기존의 영상 기법과는 달리 Positron emission tomography(PET)는 fluorine 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose를 이용하는 기능적인 영상 수단이다. 이는 악성종양은 정상 조직보다 당의 이용률이 높다는 것에 착안한 것으로,⁴⁾ 여러 연구에서 PET은 원발 종양의 발견, 병기 평가, 암종의 재발 등에 CT/MRI보다 유용한 것으로 보고 되고 있다.³⁾ 그러나 PET은 해부학적인 기술에 한계가 있고 특히 두경부 영역에서는 정상적으로 ^18FFDG의 흡수율이 높은 조직이 많아 악성종양과 혼돈될 여지가 많다.⁵⁾ PET-CT는 CT를 이용한 전신적인 해부학적인 정보뿐만 아니라 동시에 PET을 이용한 기능적인 정보를 제공할 수 있는 영상 수단으로 많은 영역에서 활용되고 있고, 최근 PET-CT와 CT/MRI의 임상적 유용성을 비교한 보고들이 증가하고 있으나,³⁾⁶⁾ 어느 영상 기법이 우월한가에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 이에 저자들은 PET-CT 영상으로 두경부암의 일차 병변과 전이성 경부 림프절의 평가 및 치료 후 잔존 또는 재발 여부를 CT/MRI와 비교 평가함으로써 PET-CT의 임상적 유용성에 대해 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   2004년 3월부터 2005년 7월까지 본원에서 두경부암으로 진단된 모든 환자에서 CT 또는 MRI를 촬영하였고 동시에 PET-CT를 시행하였다. 70명의 환자를 대상으로 하였다. 이중 남자는 54명, 여자는 16명이었고 평균 나이는 61세였다. 환자들은 두 군으로 나누었고 1군은 수술 전 병기를 정하기 위해 시행한 군으로 총 57명이었고, 2군은 수술, 방사선치료, 항암 치료 등의 초 치료 후에 추적 관찰을 한 집단으로 총 13명이었다. 평균 추적 관찰 기간은 15.8개월이었다. 각 집단의 확진 수단으로는 1군에서는 수술 후 병리 보고서를 이용하였고, 2군에서는 6개월 후에 다시 시행한 신체 검사 또는 CT/MRI, PET-CT 등의 영상 기록을 토대로 종양의 재발, 크기의 변화, 조영증강이나 신호 강도의 변화 등의 양상을 관찰하여 임상적으로 판단 하였다.³⁾ 경부 림프절의 CT/MRI 영상에서 병변의 판독은 조영증강이나 신호 강도의 정도, 경부 림프절의 크기, 중심 부위의 괴사, 종물 경계의 불명확성 등을 종합하여 전이성 병변의 기준으로 삼았다. CT/MRI의 판독은 방사선과 전문의 1명에 의해 판독되었다. PET-CT의 경우에는 standard uptake value(SUV)가 2.5 이상인 경우를 악성종양으로 판정하는 기준으로 정하였으며 1명의 핵의학 전문의에 의해 판독이 이루어 졌다. 1군과 2군 환자 모두에서 원발 부위와 경부 림프절 전이에 대해 CT/MRI와 PET-CT의 진양성, 위양성, 진음성, 위음성을 구하여 민감도, 예민도, 양성 예측도, 음성 예측도를 측정하였고 Fisher-exact test를 이용하여 통계 분석하였다. 본 연구는 의무기록을 통해 후향적으로 분석을 시행하였다.

결     과

   원발 부위별로 보면 후두암과 갑상선인 경우가 각각 22, 17명으로 가장 많았고, 그 외 비인두암, 구인두암 등의 순이었다(Fig. 1). 갑상선암의 경우 유두상 암종이 13예였고 그 외 미분화암종 2예, 여포상암이 1예, 편평상피암종이 1예였다. 1군의 환자들에서 원발 병소에서의 CT/MRI와 PET-CT간의 민감도, 특이도, 예측도의 통계학적 차이는 없었고(Table 1), 경부 림프절 전이에서 역시 CT/MRI와 PET-CT 간의 민감도, 특이도, 예측도의 통계학적 차이는 없었다(Table 2). 2군에서 역시 1군에서와 마찬가지로 원발 병소뿐만 아니라 경부 림프절 전이에서 CT/MRI와 PET-CT 간의 민감도, 특이도, 예측도의 통계학적 차이는 없었다(Table 3, 4). 

고     찰

   CT/MRI에서는 크기나 모양의 변화 등 해부학적인 측면을 판독하고 이를 바탕으로 진단을 내리게 된다. 반면 ^18FFDG 등의 대사 물질을 이용한 영상기법은 세포 수준에서의 대사의 활성도의 변화를 파악할 수 있기 때문에 해부학적인 변화가 있기 전에 악성종양을 발견 할 수 있다. 그러나 악성종양의 대사 변화에만 치우친 영상기법은 종양의 해부학적인 정보가 결여되어 있었기 때문에 임상적 유용성에는 한계가 있어 왔다. 1993년 Wahl 등이 해부학적인 영상 정보와 대사적인 측면의 영상 정보를 결합한 기법을 소개한 이후로 합성 영상의 중요성이 점차로 강조 되어 왔다.⁶⁾ 합성 영상 중, 단층촬영영상으로는 CT나 MRI가 이용될 수 있고 대사 물질로는 ¹⁸FFDG, ^11Cmethionine, ^11Cthyrosine, ^11Cthymidine, ^18Ffluroide 등이 연구되어 왔다.³⁾ 이 중 CT와 ^18FFDG을 이용한 PET-CT가 기존의 CT/MRI 등의 한계를 극복할 수 있는 대안으로 대두되고 있다. 아직 PET-CT와 CT/MRI의 임상성 유용성을 비교한 대규모의 연구는 없었지만 몇몇의 보고자들은 폐암이나 대장암의 병기 평가에 있어 PET-CT가 더 우월함을 보고한 바 있다.⁷⁾ Kapoor 등은 두경부암에서 수술, 방사선치료, 항암 치료 등의 초 치료 6개월 후에 추적 관찰한 결과 PET-CT가 기존의 단층영상기법보다 우수하다고 보고하고 있다.³⁾ Gutzeit 등은 원발 부위 미상의 암종에 대해 원발 부위의 발견에 기존의 영상기법 보다 PET-CT에서 우월한 경향은 있었으나 통계학적으로 입증할 수는 없었다고 보고하고 있다.⁶⁾ 본 연구에서는 두경부암으로 진단되어 수술을 시행한 환자 57명과 방사선 치료, 항암 치료 등의 초 치료 후 추적 관찰하는 환자 13명을 대상으로 하여 각각 PET-CT와 CT/MRI간 원발 부위와 경부 림프절 전이의 측면에서 비교하였으나 통계학적으로 의미 있는 차이를 얻을 수 없었다. 이는 기존의 연구들이 PET-CT가 CT/MRI보다 원발 부위나 경부 림프절 전이를 찾아내는 데 보다 유용하다고 보고한 것과는 다소 다른 결과이다.¹⁾⁹⁾ 이는 연구 대상이 수술 전 병기를 판정하는 군이 57명, 초 치료 후 추적 관찰하는 군이 13명으로 소규모였던 것과, 원발 부위를 보다 세밀하게 분류하지 않아 서로 상이상 성상을 지닌 암종이 차별화 없이 분석 되었던 것에 기인 했다고 생각할 수 있다. 가령 원발 부위로 구분하였을 경우 두 번째로 많았던 갑상선암에서 분화도가 높은 유두상암과 여포상 암종은 모두 14예로 20.0%를 차지하였다. 이는 분화된 암종일수록 ^18FFDG의 흡수가 미분화 암종에 비해 떨어진다고 알려져 있는 사실을 착안할 때,¹⁰⁾ 본 연구의 결과가 기존의 문헌과 다소 상이하게 나온 원인일 수 있을 것이다. 그러나 본 연구에서 갑상선 암종을 따로 분석하였을 때 역시 CT/MRI와 PET-CT 간의 통계적으로 의미 있는 결과를 얻을 수 없었다.
   문헌에 의하면 SUV의 값이 주로 3 이상인 경우에 악성화를 의심하였으나.³⁾ 본원에서는 악성화 기준으로 SUV 2.5 이상으로 하였다. 따라서 이 경우에 역시 위음성의 발생은 감소하는 반면 위양성의 발생은 증가하는 요인이 될 수 있다. 본 연구에서 발생한 PET-CT 위양성은 8예에서 발생하였다. 이는 비정상적으로 SUV 값이 증가하여 악성종물을 의심하였으나 결국 병리 보고에서는 음성으로 나온 경우인데, 이 중 7예는 1군의 환자들이었고 이는 염증반응이나 감염 등에 의한 것으로 생각 되었다. 나머지 1예는 2군의 환자였고 이는 방사선치료 후 경부 조직의 변화에 의한 것으로 생각되었다. PET-CT의 위음성은 7예에서 발생하였다. 이 중 2예는 원발 부위에 발생하였고 이들의 SUV 값이 2 이하로 나와 염증반응이나 감염 등에 의한 것으로 생각 되었으나 결국 악성종물로 판정을 받았다. 위의 2예 모두 갑상선의 유두상 암종으로 이는 갑상선의 분화 암종의 조직학적 특성에 의해 ^18FFDG의 흡수가 감소하여 나타난 결과에 의한 것으로 추정된다. 나머지 5예는 경부 림프절에서 발생하였고 이 중 4예의 경우는 크기가 0.85 cm 이하로 작거나 일부에서는 중심부 괴사 또는 낭성 변화가 동반되어 이 때문에 ^18FFDG의 흡수가 감소한 것으로 생각 되었고, 나머지 1예에서는 원발 종양의 ^18FFDG 흡수율이 높아서 주위 경부 림프절의 흡수가 가려져서 발생한 것으로 생각 되었다. CT/MRI의 위양성, 위음성은 주로 판독 기준의 다양한 적용에 의한다. 조영증강이나 신호 강도의 정도, 림프절의 크기, 중심 부위 괴사, 종물의 모양, 종물 경계의 불명확성 등을 기준으로 이들을 종합하여 판독하였고 모든 기준을 만족하지 않더라도 몇 가지 요소들을 조합하여 악성화의 유무를 결정하였다.
   CT/MRI의 위양성은 6예에서 발생하였고 그 중 2예는 원발 부위에서 4예는 경부 림프절 전이에서 발생하였다. 전자의 경우는 2예 모두에서 종물의 조영증강이 있고 크기가 크면서 경계가 불분명하여 악성으로 판정되었지만 최종적으로 병리조직 검사상 양성으로 보고되었다. 후자의 경우 원인은 경부 림프절의 크기가 1~1.5 cm 정도로 판독 기준에는 미달되지만 전이성 병변의 가능성을 시사하는 원형의 중심부 괴사 또는 조영증강이나 신호 강도의 증가가 있어 CT/MRI에서 악성화의 가능성이 있는 것으로 판독되어 위양성의 증례가 발생하였다. 위음성은 8예에서 발생하였고 이 중 2예는 1군의 환자 중 원발 부위에 발생하였는데 이들은 미세 갑상선 유두상 암종으로 CT/MRI상 병변을 정확히 감별하기 어려웠다. 나머지 6예는 경부 림프절의 경우로 이 중 4예는 종양의 크기가 작아서 발견되지 않았거나, 크기가 판독 기준에 미달하여 CT/MRI상 임상적으로 의미가 없는 것으로 판독되어 위음성이 발생하였고 나머지 2예에서는 원발부위의 크기가 매우 크고 또한 주변 구조와의 경계가 불분명하여 위음성이 발생한 것으로 생각되었다.

결     론

   두경부암의 원발병소와 경부림프절 전이를 평가함에 있어 CT/MRI와 PET-CT 간에 임상적 유용성의 차이는 없었다. PET-CT의 임상적 유용성을 평가하기 위해서는 보다 대규모의 연구가 필요할 것으로 사료된다. 

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