교신저자：김정수, 700-721 대구광역시 중구 삼덕2가 50번지  경북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   비중격의 수술 후 비강 충전은 지혈, 혈종 억제, 비중격 연골과 점막 피판 사이의 사강 감소, 재삽입한 연골과 골의 전위를 막기 위해 전통적으로 시행되고 있다. 그러나 비강 충전은 비강 호흡을 할 수 없게 하여 환자의 불편감을 초래하고 두통, 비충만감 등의 증상을 유발하며 수면 중 혈중 산소치 감소와 독소충격증후군(Toxic shock syndrome) 등의 심각한 합병증을 초래할 수도 있다.¹⁾ 따라서 비강 충전의 대안으로 비중격 관통봉합(quilting mattress suture or through-and -through suture)이 일부에서 시행되는데 이 두가지 방법을 비교한 기존의 연구들은 있으나²⁾ 수술 후 비강 충전과 비중격 관통봉합에 관해 환자의 증상에 초점을 둔 보고는 드물다. 이에 저자들은 비중격 만곡증 환자들을 무작위로 두 군으로 나누고 비중격 성형술을 시행한 후 한 군은 Merocel^®(Medtronic Xomed, Jacksonville, USA)로 비강 충전을 시행하고 다른 한 군은 비중격 관통봉합을 시행한 후 수술 직후 4일 동안 환자의 증상 및 비강 충전에 대한 순응도를 조사하고 술후 2개월에 설문조사를 실시하여 비중격 성형술 후 비강 충전의 당위성 여부와 비중격 관통봉합의 효용성에 대해 환자의 증상에 주안점을 두어 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   본원 이비인후과에서 비중격 만곡증으로 진단받고 2005년 1월에서 6월까지 비중격 성형술 예정인 환자 50명을 대상으로 하여 성별, 나이를 짝지워 무작위로 두 군으로 나눈 후 한 군은 비중격 성형술 후 Merocel^® 비강 충전을 시행하고 다른 한 군은 비중격 관통봉합을 시행하였다. 대상군 선정시 만성 비부비동염으로 부비동 내시경 수술을 시행했거나 외비 성형술, 하비갑개 성형술, 하비갑개 절제술 등을 동시에 시행 받은 환자는 포함하지 않았다. 이 중 설문을 끝낸 42명을 대상으로 연구를 진행하였으며, 환자들은 전원 남자였으며 각각의 군에 21명의 환자가 포함되었다. 비강 충전군의 평균 연령은 35세, 비중격 관통봉합군은 평균 연령 31세였다. 추적 관찰기간은 최소 8주에서 최대 15주로 평균 11주였다.
   비중격 관통봉합술을 간단히 살펴보면 5-0 vicryl^®(Ethicon, Johnson & Johnson) 바늘을 곧게 편 다음 평균 7회 이상 비중격 점막을 왕복하여 연속 봉합하였으며(Fig. 1) 평균 약 4분 정도의 시간이 소요되었다. 비중격 관통봉합은 자연적으로 봉합사가 녹을 때까지 두는 것을 원칙으로 하였으며, 술후 2주 이후 딱지가 앉은 경우에 부분적으로 제거하기도 하였다.
   국소 마취 하 비중격 성형술 시행 후 비강 충전군은 Merocel^®을 양측 비강에 각각 한 개씩 삽입하였고, 비중격 관통봉합군은 상기술법으로 비중격 관통봉합을 시행하였다. Merocel^®은 술후 2일에 제거하였다. 대상 환자들은 비중격 성형술 시행 전후로 총 6회에 걸쳐 시각화 연속형 척도(visual analogue scale, VAS)를 이용한 설문지를 작성하도록 하였다. 수술 전 코막힘, 콧물, 재채기, 두통, 안면통, 후각이상, 일상생활 장애 및 수면장애 등의 코증상으로 인한 전반적 불편감, 이 7가지 항목에 대해 증상이 전혀 없는 상태를 VAS 0점, 가장 심한 상태를 VAS 5점으로 하여 기록하게 하였고 술후 2개월 이후에 동일한 설문지를 작성하게 하였다. 또 수술 후 4일 동안 코막힘, 두통, 코증상으로 인한 전반적 불편감의 3가지 항목에 대해 증상이 없는 상태를 VAS 0점, 가장 심한 상태를 VAS 10점으로 하여 매일 설문지를 작성하게 하였다. 비강 충전군의 경우 비강 충전에 따른 불편함을 객관적 수치로 확인하기 위해 추가로 비강 충전에 대한 순응도를 조사하였는데 전혀 불편하지 않다를 VAS 0점, 매우 불편하다를 VAS 10점으로 하여 기록하게 하였다. 자료는 Stat View 5.0 통계 프로그램(SAS Institute, Cary, NC)을 이용하여 수술 전후의 결과는 paired t-test를 이용해 검증하였으며, 두 군 간의 결과 비교는 unpaired t-test를 이용해 검증하였다. p-value 0.05 이하를 통계적으로 유의한 결과로 하였다.

결     과

   술후 4일 동안 증상에 따른 두 군의 VAS점수를 비교하면 코막힘, 코증상으로 인한 전반적 불편감은 두 군에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 두통은 비강 충전을 제거하기 전까지 비중격 관통봉합군에서 의미있게 적었으나 비강 충전 제거 후에는 두 군 간의 통계적 유의성이 없었다(Table 1). 비강 충전군의 순응도는 VAS 점수 7.0±2.93점으로 대다수의 환자가 비강 충전에 대해 강한 거부감을 보였다. 수술 전, 수술 후 2개월 이후에 시행한 환자의 주관적 증상에 대한 VAS 점수는 두 군 모두에서 비중격 성형술 후 수술 전보다 통계적으로 유의한 증상의 호전을 볼 수 있었지만 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Figs. 2 and 3). 추적 관찰기간 동안 비중격 성형술로 인한 합병증은 발생하지 않았고 비중격 관통봉합군 중 1예에서 수술 당일 점막출혈이 있었으나 자연 지혈되었다.

고     찰

   비중격 성형술이 고안된 이래 혈종을 방지하고 내부지지를 강화해주며 점막과 연골 사이의 사강을 감소시키기 위해 전통적으로 비강 충전이 시행되어 왔으며 그에 따른 환자의 불편함을 줄이기 위해 다양한 재료들을 이용한 비강 충전의 개선이 시도되었다.³⁾ 그러나 이러한 노력에도 불구하고 여전히 비강 충전은 비강 호흡을 불가능하게 하여 환자에게 구강내 건조, 인후통 등의 불편함을 초래하고 삽입과 제거시 심한 고통을 유발하며 심혈관계에 영향을 미쳐 저산소증, 저호흡을 유발하고⁴⁾ 비강내 이물에 의한 감염 및 심한 경우 독소충격증후군(Toxic shock syndrome)의 경우도 보고되고 있다.⁵⁾
   비강 충전의 합병증을 줄이고 환자의 불편함을 최소화하고자 하는 노력은 지속되어 왔으며 비강 충전의 대안으로 비중격 관통봉합이 제시되고 있다.⁶⁾
   비중격 관통봉합은 비강 충전에 비해 환자의 불편함이 적고, 삽입과 제거시 발생하는 환자의 통증이 없으며, 비중격과 점막피판 사이 사강을 감소시키는데 비강 충전보다 장시간의 효과를 나타낼 수 있고, 비강 충전으로 인한 림프액 배출장애로 생기는 점막부종을 줄일 수 있는 등의 장점이 있다.⁷⁾ 그리고 외비 성형술과 비중격 성형술을 동시에 시행한 후 비중격 관통봉합과 점막절개부위 봉합으로 비강 충전없이 좋은 결과를 얻은 보고가 있으며 이는 술후 비강 충전에 의한 외비 모양 변형을 줄일 수 있다.⁸⁾⁹⁾ 또한 비중격 관통봉합으로 수술 중 발생할 수 있는 점막열상이 더 이상 커지지 않도록 하여 술후 치유과정에서 점막이 말려들어가 발생할 수 있는 예상치 못한 비중격 천공의 위험성을 줄일 수 있다는 추가적인 장점이 있다. 그러나 비중격 관통봉합은 좁은 비강내에서 시행해야 하므로 시술상의 어려움이 있고 봉합 중 바늘에 의한 하비갑개의 점막손상으로 점막 출혈을 일으킬 수 있으며, 이물에 의한 감염 및 출혈의 가능성이 있다. 또한 촘촘한 연속 봉합으로 인한 혈류장애로 점막의 손상이 생길 수 있으며 비중격 후방 골성 부위의 고정이 어려운 한계를 가지고 있다.¹⁰⁾
   조직학적인 변화를 관찰하기 위한 동물실험에서 비중격 성형술 후 비강 충전과 비중격 관통봉합을 각각 시행하고 술후 6주에 비중격 연골의 변화를 비교했을 때 점막과 연골의 손상 정도에 있어 두 군 간의 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다.¹¹⁾ 이상의 연구결과를 토대로 본 연구에서는 비강 충전과 비중격 관통봉합을 시행하였고, 현재까지 보고가 거의 없었던 환자의 증상에 초점을 두어 조사를 하게 되었다.
   환자의 증상 중 두통은 비강 충전군에 비해 비중격 관통봉합군에서 유의하게 적었지만 그 외 코막힘, 코증상으로 인한 전반적 불편감에 있어서는 두 군 간의 유의한 차이가 없었는데 이는 대다수 비강 충전군 환자들의 비강 충전에 대한 순응도는 매우 낮았지만 코막힘과 코증상으로 인한 불편감을 비강 충전으로 인한 당연한 결과로 생각하여 점수를 낮게 매긴 것으로 여겨진다. 비중격 관통봉합군에서 코막힘에 대한 점수가 지속적으로 높았던 것은 술후 점막부종에서 기인한 것으로 생각되며 이는 술후 10일경부터 비강 충전군과 비슷한 정도로 감소하는 양상을 보였고 예비검사 결과 현재 점막부종의 개선방안을 고안하여 추가로 연구 중이다.
   요약하면 비중격 관통봉합은 비강 충전과 비교해서 술 후 최종결과는 유사하면서 수술 직후 환자의 고통을 줄일 수 있는 장점이 있으며 심각한 합병증의 발생도 없어 비중격 성형술 후 비강 충전을 대신할 수 있는 좋은 대안으로 생각된다.

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