교신저자：유영삼, 139-707 서울 노원구 상계 7동 761-1  인제대학교 의과대학 상계백병원 이비인후과학교실
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서     론

   주타액선에서는 점막표피양암종, 선양낭포암종, 선방세포암종, 선암종, 다형선종유래암종이 90%를 차지한다. 주타액선 종양 중 미분화암은 매우 드물고 그 중 한 아형인 림프상피암종은 더욱 드물다고 한다. 림프상피암종은 1962년 Hilderman 등¹⁾이 처음 보고한 이래 현재까지 130예가 보고되었을 정도로 매우 드문 종양이며²⁾ 국내에서는 이하선에 2예, 악하선에 1예가 보고되었다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 또한 비인강암이 흔한 지역에서 림프상피암종에 EBV 발현이 많다는 보고도 있다.
   저자들은 수술적 치료와 술후 방사선치료를 시행한 이하선과 악하선의 림프상피암종 2예와 원발병소 불명의 림프상피암종 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   62세 남자환자로 내원 3개월 전에 발견된 좌측 이하선 부위의 종물을 주소로 2002년 6월 내원하였다. 이하선 부위에 통증은 없었으나 점차 종물의 크기가 커졌으며, 과거력과 가족력상 특이사항은 없었다. 이학적 검사상 좌측 이하선 부위에 약 4×3 cm 크기에 단단하고 유동성이 있는 무통성 종물이 관찰되었고, 안면 신경마비 소견은 없었다. 그 외 비인두 및 기타 경부에 특이 소견은 없었다.
   세침흡입세포검사상 만성 타액선염의 소견이었다. 경부 전산화단층 촬영상(Fig. 1) 좌측 이하선에 2.8×2.3 cm 크기의 조영 증강이 되는 종괴가 관찰되었으며 주변으로의 침범 소견 및 경부 림프절 전이의 소견은 없었다.
   환자는 2002년 10월에 전신 마취 하에 이하선 천엽 절제술을 시행하였다. 수술실에서 실시한 동결절편 검사상 양성 림프조직 소견이었다. 환자는 술후 3일째 퇴원하였다.
   병리 조직학적 검사에서 절제연 양성인 림프상피암종으로 진단되었다. 동소부합결합검사(In situ hybridization)에서 Epstein-Barr Virus(EBV) 음성이었으며, 면역조직화학 염색에서 cytokeratin과 평활 근육 액틴에 양성이었다.
   환자는 좌측 이하선 부위에 6,120 cGy, 좌측 경부에 4,500 cGy의 방사선치료를 시행 후 2003년 2월 외래추적 관찰상 재발의 증거는 보이지 않았으며 이후 추적관찰되고 있지 않았다.

증  례 2：
   60세 여자환자로 좌측 악하선 부위의 종물을 주소로 2002년 8월 내원하였다. 좌측 악하선 부위에 4년전 발견한 종물이었으나, 개인병원에서 특이한 소견이 없다는 이야기를 듣고 별다른 치료 없이 지내오다, 최근 크기가 증가하여 외래로 내원하였다. 과거력상 고혈압으로 약물치료 중이었으며, 1993년에 자궁근종으로 자궁적출술을 시행받았고, 가족력상 특이사항은 없었다. 이학적 검사상 좌측 이하선 부위에 약 3×2 cm 크기의 무통성의 단단하고 유동성이 있는 종물이 관찰되었고, 비인두 및 기타 경부에 특이 소견은 없었다.
   세침흡입세포검사상 림프증식성 병변의 소견이었다. 경부 전산화단층 촬영상 좌측 악하선이 약 3 cm 크기로 커져 있었고 다결절 양상으로 조영 증강되는 소견이었다(Fig. 2).
   환자는 2002년 11월에 전신 마취 하에 악하선 절제술을 시행하였고, 술후 4일째 퇴원하였다.
   병리 조직학적 검사에서 절제연 양성인 림프상피암종으로 진단되었고, 동소부합결합검사에서 EBV 양성이었고, 면역조직화학 염색에서 cytokeratin에 양성이었다.
   환자는 좌측 이하선 부위에 6,120 cGy, 좌측 경부에 5,040 cGy의 방사선치료를 시행 후 3년간 외래추적관찰 중 재발의 증거는 보이지 않고 있다.

증  례 3：
   34세 여자환자로 3개월 전에 발견된 턱밑 중앙의 종물을 주소로 2004년 4월 내원하였다. 과거력과 가족력상 특이사항은 없었다. 이학적 검사상 턱 밑에 약 1.2 cm 크기의 유동성이 있는 무통성 종물이 관찰되었고, 우측 편도의 비대가 관찰되었다. 비인두 및 후두, 기타 경부에 특이 소견은 없었다.
   2004년 4월 시행한 세침흡입세포검사상 만성 림프절염 소견이었고, 경부 전산화단층촬영상 턱 밑에 1.2 cm 크기의 조영 증강이 되는 종괴가 관찰되었으며, 양측 상경부 림프절의 종대가 관찰되었다(Fig. 3).
   환자 경과관찰 중 종괴의 크기 변화가 없었다. 2004년 11월에 단순 치료 목적으로 절제 생검술을 시행하였고, 조직검사상 전이성 림프상피암종(Fig. 4)으로 진단되었다. 2004년 11월 15일에 양측 편도 절제술, 우측 변형적 경부절제술, 좌측 견갑설골상부 경부절제술 및 비인강 검사를 시행하였다. 수술 시 소견상 우측 설신경의 비후 및 다수의 경부 림프절 종창이 보였으나 양측 악하선은 정상 소견이었다. 술후 병리 조직 검사 상 양측 편도 및 악하선은 정상이었으며 면역조직화학 염색에서 cytokeratin에 양성(Fig. 5)이었고 동소부합결합검사에서 EBV 양성(Fig. 6)이었다. 우측 35개의 림프절 중 4개에서, 좌측 9개의 림프절 중 3개에서 전이성 림프상피암종 소견을 보였다. 술후 비인두에서 하인두까지 포함하여 방사선치료를 시행하였으며 술후 10개월간 재발 없이 경과관찰 중이다.

고     찰

   타액선에 생기는 미분화 암종은 소세포암종, 대세포암종, 림프상피암종으로 구분된다.⁶⁾ 그 중 림프상피암종은 malignant lymphoepithelial lesion, undifferentiated carcinoma with lymphoid stroma, lymphoepithelioma-like carcinoma, carcinoma ex lymphoepithelial lesion 등으로 명명되어왔다.
   전체 타액선 종양의 0.4%의 빈도를 차지하는 이 질환은 현재까지 영문 문헌상 130예가 보고되었을 정도로 드문 질환이다.²⁾⁶⁾
   림프상피암종은 1962년 Hilderman 등¹⁾에 의해 처음 기술되었으며, 대부분 에스키모인과 아시아인에서 발생하며, 남녀 성비는 2：3의 비율을 보이고, 발병연령은 10세에서 86세까지 다양하다.⁷⁾ 주타액선, 특히 이하선에 호발하며, 약 15%에서 악하선에 발생한다.⁸⁾ 소타액선에 발생한 경우도 1예가 보고되었다.⁹⁾ 본원의 증례에서는 이하선, 악하선에 각각 1예가 발견되었고 증례 3은 원발 병소를 알 수 없었다.
   대개의 환자들은 1년 가량 지속되는 종물을 주소로 내원하며, Kott 등¹⁰⁾에 의하면 환자의 약 2/3에서는 동통이나 불편감을 호소하며, 20% 미만에서 안면마비가 동반된다.
   아직까지 병인은 확실하지 않은 상태로서 epi-myoepithelial island의 악성화¹¹⁾와 이하선 림프절 내에서 glandular and ductal inclusion의 악성화¹²⁾의 가설이 있다. 또한 최근에는 EBV와 림프상피암종이 강한 상관관계를 보이고 있으므로 EBV가 발병과정에 역할을 할 것으로 보고 있다.⁸⁾ 본 증례에서도 3예 중 2예에서 EBV 양성으로 기존의 보고들을 뒷받침해준다 하겠다.
   양성 림프상피 병변과는 세포학적 이형성이나 주변 조직으로의 침윤이 없다는 점으로 감별할 수 있으나, 전이성 비인두암과는 조직학적으로 매우 유사하므로 감별 진단시 유의해야 하는데, 비인두와 왈데이어씨 편도환의 세심한 관찰과 조직학적 검사가 요구된다.
   이 질환은 주위 림프절 전이를 잘하며, 드물지 않게 원격전이를 하는 것으로 알려져 있다. Saw 등⁸⁾에 의하면 주위 림프절 전이는 41.3%에서 일어나는 것으로 보고되며, 주로 이하선 림프절로 전이되며, 이외에 상경부림프절, 이개후부림프절, 기관주위림프절로도 전이를 일으킨다.¹⁴⁾ 원격전이는 약 20%에서 이루어지며, 폐, 간, 골에 전이를 일으킨다.⁷⁾ 특히 본 논문의 마지막 증례는 림프절 전이로 인하여 발견된 예로 양측 이하선 및 악하선 그리고 비인두 소견은 정상으로 원발 병소를 추정한다면 소타액선으로 생각할 수 있겠다.
   치료 방법은 수술적 절제와 함께 술후 방사선치료가 권장된다.
   보고된 증례들의 경과관찰 기간이 길지 않고, 문헌상 기술이 부정확하여, 예후를 정확히 평가할 수는 없으나, Bosch 등⁷⁾에 의하면 35명의 2년 생존율은 91%였으며, 27명의 5년 생존율은 66%였다.
   향후 장기 추적관찰을 해야 할 것이고 림프상피암종의 경우 세침흡입 세포 검사로는 진단이 불가능하며 수술 후에 진단이 내려지는 병이므로 주타액선 종양의 수술적 치료시는 항상 악성종양을 염두에 두어야 할 것이다.

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