교신저자：이승균, 403-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 이비인후과학교실
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서     론

   편도절제술은 이비인후과 영역에서 가장 흔히 시행되는 수술 중의 하나이며 수술 후 합병증은 약 1.4%로 술후 출혈, 탈수, 오심, 감염, 흡입, 연부조직 손상 등이 나타날 수 있다.¹⁾ 편도절제술 후 미각장애는 흔치 않은데 설인신경에 대한 직간접 손상, 견인기에 의한 혀의 압박 손상, 혈중 아연 결핍, 수술 전후 복용한 약물의 영향, 수술 창의 치유 장애 등에 의해 발생할 수 있다.²⁾ Pubmed를 통한 문헌 검색에서 편도절제술 후 미각장애를 다룬 영문 논문은 8건이^{1)2)3)4)5)6)7)8)} 있었는데(Table 1) 이 중 7건(20예)은 수술 후 발생한 미각장애에 대한 증례 보고였고 그 발생률에 대해 광범위한 Cohort 연구는 행해진 바가 없다. 가장 많은 증례 보고는 Tomita 등²⁾의 보고로서 그들의 미각 클리닉을 방문한 미각장애 환자 3583명 중 편도절제술 후 미각장애가 발생한 11명(0.31%)을 발표한 바 있으며 그 원인으로는 설인신경 설분지 손상 3명, 약물에 의한 영향 2명, 혈중 아연 결핍 3명, 원인 불명이 3명이었다. Tomofuji 등⁸⁾은 편도절제술을 받은 35명을 대상으로 하는 전향적인 임상 연구에서 수술 후 설문 조사 결과 3명(8.6%)에서 미각장애(미각감소)가 발생하였다고 보고한 바 있다. 국내에서는 편도절제술과 미각 변화에 관련한 연구가 보고된 바가 없다. 
   저자들은 편도절제술 환자 30명을 대상으로 수술 전후에 여과지 디스크법(filter paper disc；FPD)⁹⁾과 visual analogue scale(VAS)을 통한 미각 평가를 시행함으로써 편도절제술 전후의 미각 기능의 변화를 알아보고자 하였다. 

재료 및 방법 

   2004년 10월부터 2005년 10월까지 본원에서 만성 편도선염으로 편도절제술을 계획 중인 환자로서 만성 질환이 없고 특별한 약물을 사용한 경력이 없는 건강한 30명의 성인을 대상으로 하였다. 모든 환자는 수술 전일 및 수술 후 2주째에 FPD법을 이용한 미각 검사와 VAS를 이용한 주관적인 미각 기능 상태를 평가하였고 수술 당일 혈청 아연 검사를 시행하였다. 
   수술은 동일 병원의 두 전문의가 시행하였으며 편도선 절제시에는 전기소작기의 절단 양식을, 가벼운 출혈에는 응고 양식을 이용하고 출혈량이 많을 경우에만 결찰법을 이용하여 지혈하였다. 수술시 편도선의 크기를 Ⅰ∼Ⅳ로, 염증과 유착 정도를 4단계로 기록하였으며 설인신경의 노출이나 손상 여부를 기록하였다. 
   FPD법은 NaCl(짠 맛), Sucrose(단 맛), Tartaric acid(Aldrich, St Louis, USA；신 맛), Quinine hydrochloride(Sigma, St Louis, USA；쓴 맛)의 네 가지 맛 성분 용액을(Table 2) 여과지에 적셔 혀에 올려서 미각 감수성을 검사하는 법이다. 검사 시작 전에 환자에게 4가지 맛을 미리 알려주고 검사시에 환자가 말을 하면 부정확한 검사가 될 수 있으므로 미각 색인표를 만들어 놓고 환자에게 자기가 느낀 맛을 색인표에서 골라 손으로 가리키도록 미리 교육하였다. 환자의 입을 벌린 상태에서 검사자가 비용 포셉으로 여과지 디스크 한 장을 집고 검사하고자 하는 농도의 용액에 적셔 측정 부위에 살며시 갖다 놓았다. 혀는 Fig. 1과 같이 6등분하여 혀 끝에서는 단 맛을, 혀의 중간 1/3의 외연에서는 신 맛과 짠 맛을, 후방 1/3에서는 쓴 맛을 검사하였으며 단 맛, 신 맛, 짠 맛의 순서는 무작위로 하고 쓴 맛은 가장 마지막에 검사하였다. 낮은 농도에서 높은 농도로 검사를 진행하며 한 맛으로 좌우 영역의 검사가 끝나면 반드시 증류수로 입안을 헹군 후 다른 맛의 검사로 진행하였다. 맛을 인지하는 최저 농도를 인지 역치(taste detection threshold；TDT), 정확한 맛을 판별하는 최저 농도를 판별 역치(taste identification threshold；TIT)로 하여 검사하였다. TIT가 1~3은 정상, 4~5는 미각 저하, 5에서도 못 느끼는 경우는 미각 상실로 판단하였다. 또한 맛을 느끼기는 하지만 시약 본래의 맛과 다른 맛으로 느끼고 있을 때(dysgeusia)는 맛을 느끼는 농도의 번호를 기록하고 환자가 표현하는 맛을 옆에 기록하였다(Fig. 1). 
   VAS 평가를 위하여 약한 맛도 잘 느끼는 경우를 10, 맛을 전혀 느끼지 못하여 음식 섭취에 지장이 큰 경우는 0으로 매겨진 0~10의 눈금자를 제시하고 예시하여 환자에게 자신의 미각 상태를 고르도록 하였다(Fig. 2). 또한 수술 당일에 혈중 아연 농도를 확인하기 위하여 혈청 검사를 실시하였다.
   수술 전후의 TIT, VAS 값을 각각 paired t-test로 분석하여 수술 후 미각 변화의 유의성을 검정하였고 수술 전후의 TIT 변동값을 dTIT(수술 전 TIT-수술 후 TIT), 수술 전후의 VAS 변동값을 dVAS(수술 전 VAS-수술 후 VAS)로 하여 dTIT와 dVAS 간에 연관이 있는지를 상관분석으로 검정하였다. 수술 전 혈청 아연의 수치에 따라 정상군과 저아연군으로 나누어 dTIT와 dVAS를 비교하여 student's t-test로 검정하였고 수술 소견의 편도 크기, 염증, 유착 정도에 따른 dTIT와 dVAS는 ANOVA로 검정하였다. 통계적 유의성은 p<0.05로 하였다.

결     과

   대상 환자군의 연령은 평균 27.2±10.7세였으며, 남자 16명, 여자 14명이었다. 수술 후 미각 상실이나 미각 왜곡을 보인 경우는 없었다. TIT와 VAS의 수술 전후 변동값이 2점 이상인 경우를 의미있는 미각 변화로 정하였는데 수술 후 4명(10쪽)에서 TIT가 2점 이상 증가하였고 이 중 2가지 맛에 증가를 보인 경우가 2명, 1가지 맛에 증가를 보인 경우가 2명이었다. 네 가지 맛 중 쓴 맛에 대한 미각 감소가 3명에서 나타나 가장 많은 장애를 보였다. VAS 점수가 수술 전에 비해 2점 이상 감소한 경우는 9명이었으나 이들의 FPD 미각검사 결과 2점 이상 증가를 보인 경우는 2명으로 모두 쓴맛에서 미각 저하를 보였다. 
   TIT는 단 맛에 대해 수술 전 2.67±0.85에서 수술 후 2.40±0.81로(p<0.005), 짠 맛에 대해 수술 전 2.38±0.87에서 수술 후 2.12±0.67(p<0.01)로 유의하게 미각 기능의 향상을 보였다. 신 맛은 수술 전 2.96±0.88에서 수술 후 2.93±0.73(p=0.72), 쓴 맛은 수술 전 2.93±0.92에서 수술 후 2.97±0.96(p=0.80)이었고 통계적으로 유의한 차이는 없었다. VAS는 수술 전 7.60±1.19에서 수술 후 6.70±1.82로 유의하게 감소하여 주관적인 미각 상태는 수술 후 감소하였음을 보여주었다(p=0.007)(Fig. 3). 수술 전후의 FPD 검사 결과의 변동값(dTIT)과 VAS 변동값(dVAS)의 연관성을 찾기 위하여 상관분석을 실시하였으나 4가지 맛에서 모두 통계적으로 유의한 상관관계를 찾을 수 없었다(Fig. 4).
   수술 소견상 편도선 피막의 유착 정도를 4단계로 나누었으며 짠 맛에 대한 dTIT가 유착 정도와 상관계수 0.29(p<0.05)로 양의 상관관계가 있었으나 그 외의 맛에 대한 dTIT 및 dVAS와는 상관관계가 없었다(Fig. 5). 또한 편도선의 크기 및 염증의 정도와 dTIT, dVAS 사이에도 연관성을 찾을 수 없었다(Figs. 6 and 7).
   수술 전 측정한 혈중 아연 농도는 3명에서 정상(61~121 μg/dl)보다 저하되어 있었으나 수술 후 이들 3명에서 미각 저하는 발생하지 않았다. 혈중 아연 농도 수준과 단 맛에 대한 dTIT는 상관계수 -0.43(p<0.001)으로 음의 상관관계가 있었으나 짠 맛, 신 맛, 쓴 맛의 dTIT 및 dVAS는 혈중 아연 농도와 유의한 연관성을 찾을 수 없었다(Fig. 8).

고     찰

   Tomofuji 등⁸⁾의 편도절제술을 받은 35명을 대상으로 한 연구에서는 설문조사를 통해 수술 후에 미각의 변화 유무를 점검하고 미각에 변화를 느낀 환자에서 전기미각검사(electrogustometry；EGM)를 시행하였다. 그 결과 편도절제술 후 미각 변화는 3명(8.6%)에서 발생하였고 2명에서는 EGM 역치의 증가를 보였지만 세 명 모두 1.5개월 이내에 회복되어 이들의 미각장애가 설인신경의 손상에 의한 것으로는 보지 않았으며 숙련된 전문의가 수술할 경우 설인신경 설분지의 손상은 드문 것으로 생각된다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 단순한 예/아니요 식의 설문 조사가 아니라 수술 전후의 미각 변화를 FPD와 VAS로 평가하였는데 주관적인 미각 변화의 지표로 사용된 VAS에서 2점 이상 감소한 환자는 9명(30%)으로 Tomofuji 등의 결과보다 높은 비율을 보였는데 이처럼 Tomofuji 등의 연구보다 발생률이 높게 나타난 것은 수술 전후에 미각 검사를 시행하여 환자들에게 미각 기능의 변화 가능성에 대해 잘 설명하고 의료진이 관심을 보이므로 환자들도 자신의 미각 기능에 대해 실제 상태보다 더욱 예민하게 반응한 영향으로 생각된다.
   본 연구의 FPD 검사에서 단 맛, 짠 맛에 대해서는 편도절제술 후 TIT가 통계적으로 유의하게 감소하였고 신 맛에 대해서는 감소되는 경향을, 쓴 맛에 대해서는 증가하는 경향을 보였다. 편도절제술 후 미각 기능이 향상된 것은 편도절제술에 따르는 연하통과 식이 제한 등에 의한 일시적 열량 결핍 상태가 미각 감수성을 조정한 결과라고 생각된다. Zverev¹⁰⁾의 연구에 의하면 일시적인 공복 상태는 맛 자극을 감지하는 중추구조와 말초 미각 수용기의 감수성을 변화시키며 이 때 짠 맛과 단 맛 등 생물학적 영양도 측면에서 중요한 맛에 대한 감수성은 증가하나 쓴 맛과 같이 자연계의 독물에서 주로 나타나므로 피해야할 맛에 대해서는 별다른 변화를 보이지 않는다고 하였는데 이는 본 연구에서 단 맛, 짠 맛에는 미각이 향상되고 쓴 맛에는 미각이 저하된 결과와 일치하였다. 
   저자들의 연구에서 VAS 평가는 수술 전 7.60±1.19에서 수술 후 6.70±1.82로 유의하게 감소하여 주관적으로는 미각 기능이 수술 전에 비해 감소했다고 느꼈지만 FPD 검사는 단 맛, 짠 맛, 신 맛의 TIT는 오히려 감소되고 쓴 맛만 증가되는 경향을 보여서 VAS 결과와 FPD 결과의 불일치를 보였다. 또한 VAS와 FPD 검사 간의 관련성을 보기 위한 상관분석에서도 수술 전후 VAS 변동값인 dVAS와 네 가지 맛에 대한 TIT 변동값인 dTIT 간에 유의한 연관성이 없었다. 이것은 위에서 언급한 것처럼 일시적인 공복 상태가 맛에 대한 감수성을 실제적으로는 높여 주지만 수술 후 구강 불쾌감, 인두통, 연하통, 제한된 식이 등으로 인해 환자의 주관적인 느낌으로는 미각이 감소하는 것으로 느낀다고 해석된다. 
   각각의 맛에 대한 FPD 검사에서 수술 후 2점 이상 역치가 증가한 환자는 4명(10쪽；13.3%)이었고 이 중 3명이 쓴 맛에 대해 미각 저하를 보여서 이들의 미각 기능 저하가 편도절제술로 인한 설인신경 설분지의 손상에 의했을 가능성을 시사하고 있다. 편도 절제술 중 설인신경이 손상받을 수 있는 이유는 구개편도와 설인신경이 해부학적으로 근접해 있기 때문이다. 설인신경 설분지는 편도와로부터 후상방에서는 10.7 mm, 후하방에서는 6.5 mm의 거리를 두고 위치하므로⁶⁾ 편도와의 후하방으로 갈수록 편도-설인신경은 근접해 있게 된다. 또한 일반적으로 편도와가 인두수축근 및 중인두수축근으로 보호받는 것으로 알려져 있으나 Ohtsuka 등¹¹⁾의 연구에 따르면 23.4%에서만 인두수축근으로 완벽하게 보호되고 55.1%는 편도와에 부분적인 근육 결손이 있고, 21.5%는 인두수축근 사이에 넓은 틈새가 벌어져서 편도피막이 부인강 공간과 직접 접하고 있다. 이상과 같은 해부학적 취약성은 설인신경 설분지가 편도절제술시 직간접 손상에 쉽게 노출되도록 한다.
   편도선의 피막과의 유착 정도가 심하거나 수술 시의 염증 소견, 편도선의 크기가 수술시 설분지 손상과 연관성이 있을 것으로 가정하여 이 변수들과 미각 검사 결과의 연관성에 대해 통계 분석을 하였는데 유착 정도와 짠 맛에 대한 dTIT가 양의 상관관계가 있는 것을 제외하고는 유의한 연관성이 없었다. 짠 맛의 dTIT와 유착 정도에서 보이는 양의 상관관계는 유착이 심할수록 설인신경의 손상 가능성이 커서 미각 기능 감퇴가 심할 것이라는 가설에 위배되므로 무의미한 결과로 생각된다. 
   아연 결핍이 편도절제술 후 미각장애를 유발할 수 있으며 이에 대해서는 현재까지 7예가 보고되었다.²⁾³⁾⁸⁾ 혈중 아연 결핍이 미각장애를 일으키는 기전은 확실치는 않으나 혈청 아연이 감소하면 맛봉오리에서의 단백질 합성 저하 및 alkaline phosphatase의 활성도가 저하되고 아연을 함유하는 타액 단백질이 감소함으로서 미각장애가 발생하는 것으로 생각되고 있다.³⁾¹²⁾ 수술 후 아연이 결핍되는 기전 역시 확실히 밝혀지지는 않았지만 수술 후 식사량 감소로 인해 아연 섭취가 저하되고 수술과 같은 스트레스 상황에서 interleukin-1이 상승하면 혈중 아연이 간과 같은 조직 내로 재배치되어 혈중 아연 결핍이 발생하는 것으로 생각된다.³⁾ 저자들의 연구 대상 30명 중 3명에서 혈중 아연 저하가 있었으나 수술 전 VAS나 FPD 평가에서 미각 기능이 정상이었고 수술 후에도 미각 기능에 유의한 변화를 보이지 않았다. 혈중 아연 농도 수준과 dTIT에 연관이 있는지를 분석하기 위해 시행한 상관분석에서 단 맛에 음의 상관관계를 보인 것을 제외하고 다른 세 가지 맛에서는 연관관계를 찾을 수 없었다. 또한 단 맛에서 보이는 음의 상관관계는 아연 결핍이 미각장애의 선행요인이 될 수 있다는 가설과 반대되므로 무의미한 결과로 생각된다. 이번 연구에서는 수술 후 채혈의 어려움 때문에 수술 전 혈중 아연만 검사하였는데 혈중 아연 농도가 수술 전후 미각 기능의 변화에 미치는 영향을 더욱 정확하게 검증하기 위해서는 수술 후 미각 검사를 시행할 때 혈중 아연 농도를 추적 검사하면 더욱 신뢰성 있는 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 또한 Tomofuji 등의 보고에 의하면 혈중 아연 농도 절대치뿐만 아니라 아연/구리의 비율이 0.7 이하일 경우 무증상성 아연 결핍이 발생한다고⁸⁾ 하므로 혈중 아연 및 구리 농도를 동시에 검사하는 것도 의미있는 연구가 될 것으로 생각된다. 
   미각장애는 자칫 가벼이 넘기기 쉬우나 환자로서는 맛을 느끼는 감각적 즐거움의 소실로 삶의 질이 떨어지고 기호 식품 및 음식 소비 양식을 변화시켜 체중 감소, 영양 결핍, 면역력 저하를 초래할 수 있으며 주부나 요리사의 경우 삶의 중요한 방편을 잃어버리는 재앙으로도 작용할 수 있으므로 주의를 요한다. 편도절제술시 미각장애의 발생을 최소화하기 위해서는 수술시 편도와에 최소한의 손상이 가도록 하고 편도하극 주변에서는 설인신경의 주행 방향을 염두에 두고 가능하면 편도 박리자(tonsil dissector)를 이용한 냉 박리(cold dissection)를 권한다. 

결     론

   편도절제술 후 2주 째 측정한 미각 기능의 변화는 일시적인 공복상태에 의한 영향이 크고 주관적인 미각 기능 상태와는 일치하지 않았으며 편도 유착, 염증, 크기, 혈중 아연과는 관련이 없는 것으로 생각된다. 편도절제술 후 미각장애의 정확한 유병률 및 장애 양상을 알기 위해서 더욱 많은 환자를 대상으로 장기간의 추적기간을 포함시킨 연구가 시행되야 할 것으로 생각된다.

1. Goins MR, Pitovski DZ. Posttonsillectomy taste distortion: A significant complication. Laryngoscope 2004;114:1206-13. 

2. Tomita H, Ohtuka K. Taste disturbance after tonsillectomy. Acta Otolaryngol Suppl 2002;546:164-72.

3. Bicknell JM, Wiggins RV. Taste disorder from zinc deficiency after tonsillectomy. West J Med 1988;149:457-60. 

4. Vories AA. Dysgeusia associated with tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:303-4. 

5. Uzun C, Adali MK, Karasalihoglu AR. Unusual complication of tonsillectomy: Taste disturbance and the lingual branch of glossopharyngeal nerve. J Laryngol Otol 2003;117:314-7.

6. Ford LC, Cruz RM. Bilateral glossopharyngeal nerve paralysis after tonsillectomy: Case report and anatomic study. Laryngoscope 2004;114:2196-9.

7. Collet S, Eloy P, Rombaux P, Bertrand B. Taste disorders after tonsillectomy: Case report and literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:233-6.

8. Tomofuji S, Sakagami M, Kushiba K, Terada T, Mori H, Kakibuchi M. Taste disturbance after tonsillectomy and laryngomicrosurgery. Auris Nasus Larynx 2005;32:381-6.

9. Tomita H, Ikeda M, Okuda Y. Basis and practice of clinical taste examinations. Auris Nasus Larynx 1986;13:S1-15.

10. Zverev YP. Effects of caloric deprivation and satiety on sensitivity of the gustatory system. BMC Neuroscience 2004;5:1-5.

11. Ohtsuka K, Tomita H, Murakami G. Anatomy of the tonsillar bed: Topographical relationship between the palatine tonsil and the lingual branch of the glossopharyngeal nerve. Acta Otolaryngol Suppl 2002;546:99-109.

12. Catalanotto FA, Nanda R. The effect of feeding a zinc-deficient diet on taste activity and tongue epithelium in rats. J Oral Pathol 1977;6:211-20.