교신저자：권재환, 600-730 부산광역시 중구 대청동 4가 12번지  메리놀병원 이비인후과
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서     론

   사회구조의 산업화와 복잡화로 인한 교통량의 증가, 스포츠 및 놀이 문화가 발달함에 의해 따라 안면외상의 빈도가 점차 증가하고 있는 추세이다. 안면외상 시 발생할 수 있는 안와 외향골절은 골절된 틈 사이로 안와내 연부조직이 감돈되어 안구운동장애, 복시 및 안구함몰 등의 증상을 초래하는 질환으로 결손에 비해 임상 증상이 심하지 않아 진단 및 치료가 지연되거나 진단되었지만 다른 장기의 심한 손상으로 생명을 위협하는 경우에는 치료가 지연되어 복시 및 안구함몰, 안구운동장애 등의 심각한 후유증을 유발하기도 한다.¹⁾
   최근 안와 외향골절 정복술이 이비인후과 영역에서 많이 시행되고 있고 이에 대한 임상증상 및 증후, 골절의 위치 및 크기, 수술시기 및 수술결과에 대해 연구되고 있다. 이에 저자들은 최근 7년간 안와 외향골절로 수술 받은 163예를 대상으로 술후 성적 및 재수술 원인 등을 분석하였다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2004년 12월까지 순수 안와 외향골절로 수술 받고 최소 12개월 이상 경과 관찰된 160명(163예)을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 모든 환자에서 수술 전 시력검사, 시야검사, 외안근 운동검사, 복시, 안구돌출계 검사를 시행하였고 3 mm 간격으로 전산화단층촬영을 시행하여 골절의 크기와 위치 등을 판단하였다.
   골절에 따른 접근방법, 술전 증상에 대해 조사하였고 합병증은 술후 24시간 이내, 24시간에서 2주, 2주 이후로 나누었으며, 6개월 이상 지속된 후유증 및 재수술의 빈도와 그 원인을 알아보았다. 통계처리는 Fisher's exact test를 이용하였으며, p값이 0.05 이하일 때 통계적 유의성이 있는 것으로 하였다.

결     과

골절의 위치와 접근방법
   안와 내벽골절이 74명(76예)으로 가장 많았으며 하벽골절은 52명(53예), 내벽, 하벽 동시 골절은 34명(34예) 이었다. 내벽골절에서는 전례에서 비강을 통한 내시경적 정복술을 시행했고, 하벽골절 87예 중 34예에서 경안와 접근법을, 23예에서 경상악동 접근법을, 30예에서 병합 접근법(경안와 접근법+경상악동 접근법)을 시행하였다.

술전 증상
   160명의 환자 중 119명(74.4%)에서 안구 주위 부종 및 자반이 나타났고 복시 또는 안구운동장애가 71명(44.4%), 안구함몰이 16명(10%)에서 관찰되었다. 그 외 안면부 지각이상이 16명(10%), 2명(1.3%)에서 시력소실을 보였다(Table 1).

술후 합병증
   합병증은 술후 24시간 이내에 발생한 즉시 합병증(Immediate complications), 24시간에서 2주 사이에 발생한 지연 합병증(Delayed complications), 2주 이후에 발생한 후기 합병증(Late complication)으로 나누어 조사하였다.

즉시 합병증(Table 2)
   수술로 인한 안구 주위 부종 및 자반이 110명(68.8%)으로 가장 많았으며 안구불편감이 다음 순이었으며 평균 6.4일 이내에 호전되었다. 안면부 지각이상이 55명(34.4%)에서 보였고 안구 혈종이 1명에서 수술 직후에 발생하였다.
   복시 또는 안구운동장애가 36명에서 관찰되었고 이 중 5명은 수술 전에 없던 증상이 새롭게 발생하였다.

지연 합병증(Table 2)
   수술 직후 관찰되지 않았던 안구함몰이 3명(1.9%)에서 관찰되었으며 이식물 탈출이 1명 있었고 그 외 술후 3일째 복시가 1명에서 새롭게 발생하였다.

후기 합병증(Table 2)
   안면부 지각이상이 20명(12.5%)으로 가장 많았으며 지속적인 복시 또는 안구운동장애가 13명에서 보였고 추가로 1명에서 안구함몰이 관찰되었다. 그 외 구강-상악동 누공, 안검외반이 각각 1명에서 관찰되었고 안검외반은 지속적인 안구 마사지로 치료할 수 있었다.²⁾ 그리고 1명에서 안와 하벽골절 수술시 삽입한 이식물에 1달 후 감염이 발생하여 제거하였다.

재수술
   재수술은 163예 중 14예(8.6%)에서 시행되었고 안와 하벽골절의 재수술이 11예, 내벽골절이 3예였다. 타병원에서 수술 후 본원으로 전원되어 재수술한 경우는 제외하였다. 재수술 전의 증상으로는 복시 또는 안구운동장애가 12예로 가장 많았고 지속적인 안구 통증, 갑자기 발생한 안구 주위 부종 등이 있었으며 수술시 삽입한 이식물이 만져지는 경우도 있었다. 재수술의 원인은 불완전 정복(Fig. 1A)이 6예로 가장 많았으며 이식물에 의한 근육 감돈이 3예(Fig. 1B), 과정복 2예(Fig. 1C), 이식물 감염 1예, 안구 혈종 1예(Fig. 1D), 이식물 탈출이 1예였다(Table 3). 재수술 후 11예에서는 증상이 호전되었으나 3예에서 복시, 안구운동장애 또는 안구함몰이 지속되었다. 1예는 안와 하벽골절에서 경상악동 접근법으로 정복술을 시행하고 복시와 안구운동장애가 지속되어 술후 7일째 병합 접근법을 이용하여 재수술하였으나 복시와 안구운동장애는 계속 지속되었다. 1예는 하벽골절에서 경안와 접근법으로 Medpor(r)를 사용하여 정복하였으나 불완전 정복되어 다시 같은 방법으로 재수술한 결과 안구함몰은 교정되었으나 복시와 안구운동장애는 지속되었다. 다른 1예는 하벽골절에서 사용된 Medpor(r)에 술후 1달째 감염이 발생하여 제거하였고 안구함몰이 발생하였다.

후유증
   전체 160명 중 13명의 환자에서 6개월 이상 지속되는 후유증을 호소하였다. 복시가 8명(5.0%)으로 가장 많았으며 6명에서 안구운동장애가 보였고, 4명에서 안구함몰이 관찰되었다. 4명의 환자에서 얼굴흉터를 호소하였으며 안면부 지각이상이 2명에서 지속적으로 관찰되었고 술전에 시력소실을 보였던 2명은 회복되지 않았다(Table 4). 골절형태에 따른 빈도를 조사한 결과 술후 6개월 이상 지속되는 복시는 내벽골절에서 1명, 하벽골절에서 3명, 내벽-하벽 동시 골절에서 4명, 안구운동장애는 각각 0명, 2명, 4명, 안구함몰은 각각 1명, 1명, 2명이었고 내벽-하벽 동시 골절형이 다른 골절 형태보다 후유증의 빈도가 높았다(Table 5). 하벽골절에서 수술적 접근 방법에 따른 빈도를 조사한 결과 술후 6개월 이상 지속되는 복시는 경안와 접근법에서 3명, 경상악동 접근법에서 2명, 병합 접근법에서 2명, 안구운동장애는 각각 3명, 1명, 2명, 안구함몰은 각각 2명, 0명, 1명이었고 경안와 접근법이 다른 접근법보다 후유증의 빈도가 높았으나 통계적으로 유의성은 없었다(Table 6).

고     찰

   안와 외향골절 환자의 주증상으로는 주로 복시, 안구함몰, 안면부 지각이상 등이 나타는데³⁾ 복시는 주로 안구운동장애에 의해서 유발되며 이는 외안근의 불균형과 이에 따르는 평행했던 양안의 시방향에 변이가 생김에 따라 발생하고 이것은 주로 하직근, 하사근, Lockwood 인대나 연조직의 골절부위로의 감돈에 의한 경우가 가장 많으며, 이외에도 골파편에 의한 근육열상, 근육 내의 출혈 등에 의한 손상, 근육 내의 신경주행에 손상을 준 경우에 의해 유발되거나,⁴⁾⁵⁾ 외안근의 손상 후 회복되는 과정에서 반흔형성에 의하여 후에 이차적으로 생길 수도 있다.¹⁾ Converse 등¹⁾은 안와 외향골절 환자의 80%에서 안구운동장애가 있다고 하였고, Greenwald 등⁶⁾은 98%에서 외안근의 장애가 있으며 89%에서 복시가 있다고 하였다. 저자들의 본 연구에서는 술전 환자의 증상에서 복시 또는 안구운동장애가 71명(44.4%)로 안구주위 부종 다음으로 많았다.
   안와 외향골절 후에 발생하는 임상적으로 중요한 합병증으로는 복시와 안구함몰이 있다. Greenwald 등⁶⁾는 지속적인 복시와 안구함몰이 가장 많았고, 그 외 안면부 감각이상, 이식물 탈출, 안와부종, 안검하수 등을 보고하였고 본 연구에서도 술후 초기에 보였던 안구 주위 부종이나 안구불편감은 시간이 지나면서 대부분 사라졌으나 복시 및 안구운동장애, 안구함몰은 술후 6개월이 지난 후에도 일부 환자에서 지속되었다. 복시나 안구운동장애는 안와나 근육내 부종과 출혈, 안와근막의 섬유화 혹은 감돈, 근육 혹은 신경손상에 의해 생기며 잔여 복시의 가능한 기전으로서 외안근의 허혈성 수축이 가정되어 왔다.⁷⁾ 골절 부위와 안구운동과의 관계에 대해 Cha 등⁸⁾은 동반골절이 생긴 경우에 정복술 후 안구운동장애가 44%로 가장 많이 남았다고 하였고, Biesman 등⁹⁾도 동시에 골절되었을 경우가 하벽만 골절되었을 경우보다 술후 복시가 두 배 많았다고 보고하였다. 본원의 경우에도 동반골절이 단독 골절에 비해 복시와 안구운동장애가 더 많았다(Table 5).
   안와 외향골절의 또 다른 합병증인 안구함몰은 안와 조직의 부비동 내로의 탈출, 증가된 안와 용적, 안와지방조직의 위축, 안와골 지지의 소실 등에 의해 발생한다.¹⁰⁾ 수상 후 첫 며칠간 보통 안구함몰은 나타나지 않는데, 그것은 동반된 안와주위 혹은 안와내 부종과 출혈 때문이다.¹¹⁾ 조기 안구함몰이 확실히 수술적 교정의 적응인데 반해 안구함몰이 없다고 해서 시간이 경과하면서 안구함몰이 발생하지 않을 것이라고 보장하지는 못한다.¹²⁾ 수상 몇 개월 후에 발생한 의미 있는 안구함몰은 교정하기가 어려운데 그 이유는 안와 지방 위축과 탈출된 안와 조직을 상악동에 단단히 부착시키는 반흔 조직 때문이다.¹²⁾ Greenwald 등⁶⁾은 술후 11%의 안구함몰을, Hosal 등⁷⁾은 7%의 안구함몰을 보고하였고, 골절의 위치와의 관계는 하벽골절과 내벽골절이 동반된 경우에 안구함몰이 잘 발생한다고 하였다.¹³⁾ 본원의 경우에도 동반골절의 경우 술후 안구함몰의 빈도가 더 높았다(Table 5).
   재수술은 163예 중 14예(8.6%)에서 시행되었고 Rubin 등¹⁴⁾이 보고한 5.4% 보다 높았으나 Kim 등¹⁵⁾이 보고한 20% 보다는 낮았다. 불완전 정복 6예 중 2예에서는 하벽골절의 경안와 접근시 뒤쪽으로 충분한 박리가 이루어지지 않아 탈출된 안구 주위 조직이 충분하게 정복되지 않았기 때문이었고 1예에서는 안와하벽의 전반부 골절이면서 trap door형 골절에서 경상악동 접근법으로 수술 후 안구 운동 근육의 감돈이 완전히 풀어지지 않았기 때문이었다. 이식물에 의한 근육 감돈이 있었던 3예에서는 모두 안와하벽의 후반부 골절이 포함되어 있어 후반부 골절에서 삽입물로 인한 조직 감돈이 더 잘 발생 한다는 것을 추론할 수 있었다. 이식물 감염 1예는 안와하벽 골절 시 삽입한 Medpor(r) 에 의한 것이었고, 안와 하벽골절 환자 중 28예에서 Medpor(r)를 삽입하여 1예에서 감염이 발생하였으며 이는 Rubin 등¹⁴⁾이 보고한 2.6%(38예 중 1예)와 비슷하였다. 과정복 2예 중 1예는 상악동에 위치한 실리콘 튜브에 의한 것이었고 굴절된 튜브의 윗부분이 안와 조직을 과압박 하면서 일부 안와 내로 밀려들어가 있는 것을 발견하여 튜브 길이를 다시 조절하여 삽입하였다. 안구 혈종이 1명에서 수술 직후에 발생하였으며 전산화단층촬영 확인 후 재수술을 시행하였다. 이런 점들은 다양한 안와 외향골절 환자의 수술시 주의해야 할 점들이라 생각되며 앞으로 안와 외향골절의 합병증에 대해 좀 더 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다.

결     론

   대부분의 합병증은 특별한 처치 없이 호전되었으나 복시 또는 안구운동장애가 악화되거나 새롭게 발생하였을 경우 주의 깊은 재평가를 해야 하고 재수술이 필요할 수 있다. 이러한 합병증을 줄이기 위해서는 골절 위치와 형태에 따라서 적절한 수술법을 선택하고 충분한 시야확보와 박리 후에 삽입물을 넣어야 할 것으로 생각된다.

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