교신저자：강명구, 603-102 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   뇌기저 골수염(skull base osteomyelitis, SBO)은 외이도의 감염이 뇌기저로 진행한 질환으로 대부분은 당뇨가 있는 노년층에서 많이 발생하고, 가장 흔한 원인균은 Pseudomonas aeroginosa 이다.¹⁾ 진단과 치료가 지연될 때 다발성 뇌신경 마비와 더불어 사망률이 28%에서 60%에 이르는 치명적인 질환이다.²⁾ 진균성 뇌기저 골수염은 드문 질환으로, 가장 흔한 원인 진균은 Aspergillus fumigatus이고, Candida에 의한 경우는 매우 드물다. 진균의 배양이 느리고, 배양이 되더라도 기회감염으로 인한 군집 형성으로 오인될 수 있으므로 기존의 세균성 뇌기저 골수염에 비해 진단과 치료가 더 지연될 수 있다. 이루 세균 배양 검사에서 음성이고 기존의 항녹농균 치료에 반응이 없는 경우는 침윤성 진균 감염을 의심하고 이를 확인하기 위하여 외이도의 심부 및 뇌기저의 조직검사가 필요하다.³⁾ 조기 진단과 적절한 항진균제의 조기 사용이 사망률을 낮출 수 있다. 
   최근 저자들은 드문 질환인 진균성 뇌기저 골수염 중 드문 원인 진균인 Candida에 의한 뇌기저 골수염으로 진단된 2예를 유양돌기 절제술 및 amphotericin B로 치료하였기에 이에 대한 치험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   74세 남자 환자가 5개월 전부터 서서히 시작된 좌측 이통과 내원 일주일 전 갑자기 발생한 좌측 안면신경마비를 주소로 내원하였다. 과거력상 중이 질환 및 당뇨, 면역결핍질환 등의 특이사항은 없었다. 이학적 검사에서 좌측 외이도는 경도의 부종이 있었고, 좌측 고막의 천공은 없었으나 경도의 발적이 있었다. 좌측 안면신경마비 정도는 House-Brackmann 평가 기준상 III 단계였다. 측두골 전산화 촬영상 좌측 함기화된 유양동과 중이강은 연부 조직 음영으로 차 있었고, 안면신경관의 결손 및 주변 골 파괴 소견은 발견되지 않았다. 급성 중이염으로 인해 안면신경마비가 동반된 것으로 진단하여 외래에서 고실천자를 시행하였으나 농성 분비물은 나오지 않았으며, 입원하여 경험적 항생제 및 고용량 스테로이드 치료를 시작하였다. 지속적인 항생제 및 진통제 치료에도 불구하고 점차 악화되는 이통을 호소하여 입원 10일째, 유양동내 염증조직을 제거하기 위하여 단순 유양돌기 절제술을 시행하였다. 수술 소견으로는 좌측 유양동과 고실 내에는 육아조직으로 가득 차 있었으며 안면신경관의 골미란은 없었다. 수술 후에도 이통은 잘 조절되지 않고 술후 2주째부터 이루가 발생하여, 저자들은 뇌기저 골수염을 의심하여 ⁹⁹Tc bone scan과 gallium-scan 및 내이도 자기공명영상검사를 시행하였다. ⁹⁹Tc bone scan과 gallium-scan상 좌측 측두골에 섭취 증가 소견을 보였고(Fig. 1A and B), 내이도 자기공명영상에서는 T1 강조 영상에서 좌측 사대(clivus)하연과 추체첨부가 주변의 정상적인 골수강에 비해 저신호 강도를 보이고 조영증강 영상에서는 동일한 부위의 조영증가 소견을 보여 뇌기저 골수염으로 진단하였다(Fig. 2A and B).
   좌측 이루의 반복적인 미생물 검사에서 세균 배양은 되지 않았고 candida parapsilosis가 동정되었다. 저자들은 미생물 배양 검사 결과를 오염으로 생각하고 세균성 뇌기저 골수염에 준하는 항녹농균 치료를 계속하였으나 두통 및 이루는 호전을 보이지 않았고 이루의 반복적인 미생물 배양 검사에서 candida parapsilosis가 동정되어 저자들은 진균성 뇌기저 골수염을 의심하여 감염내과에 협진 진료를 의뢰한 후 amphotericin B 정주를 시작하였다. Amphotericin B 사용 후 두통과 이루는 점차적으로 호전되었지만 혈청 크레아티닌 수치가 증가하여 항진균제는 경구 itraconazole로 대치하였다. 입원 12주째 두통 및 이루가 호전되어 퇴원하였고 외래에서 경구 itraconazole을 4개월간 추가 복용하였다. 진균성 뇌기저 골수염 진단 후 항진균제 사용 23개월 후인 현재까지 외래 추적관찰 중으로, 두통은 소실되었고 이학적 검사상 좌측 고막 및 외이도는 정상 소견이며 좌측 안면신경마비는 변화가 없다. 23개월 후 시행한 추적 내이도 자기공명영상에서 이전 T1 강조영상에서 보이던 사대하연 및 주변 연부조직의 저신호 강도 및 조영증강 영상에서의 조영증가 소견은 관찰되고 있지 않다(Fig. 2C and D).

증  례 2：
   59세 여자 환자가 내원 9일 전부터 시작된 우측 이통 및 이루를 주소로 내원하였다. 과거력상 15년 전부터 당뇨로 인슐린 투여 중이었고, 2년 전 급성 심근경색증으로 관상동맥 우회술을 시행 받았다. 이학적 검사에서 우측 외이도는 중등도 이상의 부종이 있었고, 우측 고막에는 천공 및 이루가 관찰되었다. 우측 만성 중이염 및 급성 외이도염 진단 하에 입원하여 2주일 간의 점이액 사용 및 항생제 정주 후 이통 및 이루와 외이도 부종 소견이 호전되어 퇴원하였다. 입원 중 시행한 두 차례의 이루 미생물 배양 검사에서 세균은 배양되지 않았다. 퇴원 일주일 후 다시 악화되는 우측 이통 및 이루로 내원하였고, 이학적 검사에서 우측 외이도 부종이 악화되는 소견이 있어 시행한 내이도 자기공명영상검사의 T1 강조영상에서 우측 추체첨부와 사대하부, 비인강 점막에 걸쳐 광범위하게 저신호 강도를 보이고, 조영증강 영상에서는 동일한 부위에 조영증강 소견을 보였다(Fig. 3A and B). 환자는 우측 뇌기저 골수염 진단 하에 입원하여 녹농균에 준하는 항생제를 투여하였다. 입원 후 일주일 간의 항생제 및 진통제를 사용하였으나 이통 및 이루가 악화되어 유양동 및 고실 내의 염증 제거를 위한 유양돌기 절제술 및 고실 성형술을 시행하였다. 수술 소견으로는 유양동과 고실 내에 육아조직이 가득 차 있었다. 이통은 술후에도 호전되지 않았고, 이루의 반복적인 균 배양 검사에서는 세균이 배양되지 않고 Candida albicans가 동정되어 진균성 뇌기저 골수염을 의심하여 감염내과에 협진의뢰 하였고, amphotericin B를 정주하였다. Amphotericin B 사용 후 두통 및 이루는 점차 호전되었으나 혈청 크레아티닌의 증가로 항진균제는 경구 itraconazole로 대치되었다. 이통 및 이루의 호전을 보여 항진균제의 추가 사용을 고려하였으나 환자의 신기능 저하로 지속할 수 없었고, 환자의 개인적 사정으로 인해 타병원으로 전원되었다. 진균성 뇌기저 골수염 진단 및 항진균제 사용 18개월 후 추적 내이도 자기공명영상에서는 이전에 존재하던 뇌기저 부위의 신호변화는 부분적으로 호전 소견을 보였다(Fig. 3C and D).

고     찰

   악성 외이도염은 염증이 외이도의 연부 조직 및 연골에 국한되어 있을 때를 의미하고, 뇌기저 골수염은 악성 외이도염이 측두골이나 뇌기저의 다른 부위로 진행 되었을 때를 의미한다.⁴⁾ 여러 문헌에서 대부분의 임상의들이 악성 외이도염으로 언급하고 있지만, 병태생리학적으로는 뇌기저 골수염이 더욱 적합하다.⁵⁾ 
   진균성 뇌기저 골수염은 매우 드문 질환으로 가장 흔한 원인 진균은 Aspergillus fumigatus이다.³⁾⁶⁾ 문헌 고찰에서는 Candida에 의한 뇌기저 골수염은 중성구의 Myeloperoxidase 결핍증이 있는 6세 환아에서 발생한 한 예⁷⁾와 Aspergillus와 함께 동정된 두 예⁶⁾⁸⁾만이 보고 되어 매우 드물다. 진균성 뇌기저 골수염의 병인은 크게 2가지로 생각할 수 있다. 첫째, 광범위 항생제의 장기간의 사용으로 인한 정상 세균총의 파괴이다. 대부분의 진균성 뇌기저 골수염으로 진단된 환자들은 세균성 뇌기저 골수염 혹은 동반된 만성 중이염으로 장기간의 항생제를 사용한 병력이 있다. 둘째, 진균 침윤에 대한 면역 방어 기전의 약화 혹은 파괴이다. 진균의 침윤에 대한 방어 기전은 두 가지의 면역 세포가 담당을 하는데, 대식세포가 진균의 조직 침윤에 대한 일차적인 방어를 담당하고, 다형핵 백혈구가 진균의 균사 형성을 방해함으로 이차적인 방어를 담당한다.³⁾⁸⁾ 면역 결핍을 초래하는 질환이 있는 경우나 오랜 기간의 스테로이드의 사용은 진균에 대한 면역 방어 기전을 약화시키거나 파괴함으로써 진균의 조직 침윤을 용이하게 한다. 즉, 진균성 뇌기저 골수염은 대개 세균성으로 출발하였으나, 이의 치료를 위한 장기간의 광범위 항생제 사용으로 인해 정상 세균총이 파괴됨과 동시에 진균이 과성장하고, 과성장된 진균에 대한 면역 방어 기전의 약화로 진균의 조직 침윤이 용이해졌을 때 발생한다.⁸⁾ 진균에 의한 뇌기저 골수염은 세균에 의한 뇌기저 골수염에 비교해 몇 가지 다른 점이 있다. 첫째, 당뇨와 상관이 없는 경우가 많다. Menachof³⁾에 의하면 Aspergillus에 의한 6명의 뇌기저 골수염에서 모두 당뇨가 없었고, Kountakis²⁾에 의하면 10명의 진균성 뇌기저 골수염 중 2명만이 당뇨가 있었다. 둘째, 급성 백혈병, 림프종, HIV 감염 및 고용량의 스테로이드 사용으로 인해 면역 방어 기전이 약화되어 있는 경우가 대부분이다.³⁾⁶⁾⁸⁾ 셋째, 오랜 기간의 항생제 사용으로 인한 정상 세균총의 손상이 선행하는 경우가 흔하다.⁶⁾ 넷째, 염증이 외이도에서 뇌기저로 진행하기 보다는 중이강이나 유양동 내의 감염이 뇌기저로 진행하는 경우가 많다.²⁾³⁾⁵⁾ 본 증례의 경우 두 명 중 한 명은 혈당이 잘 조절되지 않는 당뇨의 병력이 있었고 한 명은 당뇨가 없었다. 첫 번째 증례는 급성 안면신경마비의 치료로 고용량 스테로이드를 복용한 병력이 있으며, 증례 1과 2 모두 뇌기저 골수염에 선행하는 동측의 중이염의 병력이 있었고, 중이 감염 치유를 위해 장기간의 항생제를 사용하였다. 진균성 뇌기저 골수염은 드문 질환이고, 미생물 배양 검사상 오염이나 기회감염으로 해석될 수 있으므로 진단이 늦어진다.²⁾ 반복적인 이루의 미생물 배양 검사상 박테리아가 동정되지 않고 진균이 동정되면서, 수 주 간의 경험적인 항녹농균 치료에 반응하지 않거나 오히려 악화되는 이통과 이루가 존재할 시는 진균성 뇌기저 골수염을 의심해야 한다.³⁾ 진균성 골수염을 확진하기 위해서는 외이도의 심부 연조직이나 수술을 통한 유양동 및 중이강내의 조직검사를 통해 진균을 확인해야 한다.¹⁾²⁾⁶⁾ 일단 진균성 뇌기저 골수염으로 진단이 되면 최선의 치료 방법은 amphotericin B 정주이다.^2)8)9)10) 아직까지 amphotericin B의 정주 용량 및 기간에 대한 정립된 보고는 없다. Amphotericin B는 심각한 합병증으로 신독성이 있으므로, 주기적인 BUN, 크레아티닌 추적검사가 필요하며 이들 결과에 따라 amphotericin B의 정주 용량 및 기간을 조절해야 할 것이다. 뇌기저 골수염은 기본적으로 내과적 질환이지 외과적 질환이 아니다.⁶⁾ 그러나, 경험적 항생제에 반응하지 않고 진행되는 두통 및 이루가 존재할 시 진균을 동정하기 위한 조직검사를 위해서나, 괴사된 조직의 제거를 위해서는 외과적 절제술이 도움이 될 것이다.^6)8)9)10)11) 뇌기저 골수염의 치료에 대한 반응을 평가하기 위해서는 gallium scan이 가장 적합하다. 하지만, 자기공명영상에서도 염증이 조절되면서 골수강과 주변 연부조직 및 조영제 투여 후 뇌수막의 조영 정도가 변하므로 치료에 대한 반응을 부분적으로 평가할 수 있다.^12)13)14)15) 저자들이 보고한 두 증례에서도 항진균제 사용 후 치료 반응을 보기 위하여 내이도 자기공명영상을 시행하였고, 뇌기저의 전반적인 조영 변화 및 골수강의 음영의 회복 소견을 관찰할 수 있었다. 
   진균성 뇌기저 골수염은 매우 드물고 진단이 어려워 치료가 늦어질 수 있으므로, 본 증례들의 경우처럼 세균성 뇌기저 골수염으로 오랜 기간 항생제를 사용하여도 증상이 호전되지 않을 경우 진균성 뇌기저 골수염의 가능성을 의심해야 할 것이다.

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