교신저자：이종선, 150-950 서울 영등포구 대림 1동 948-1  한림대학교 의과대학 강남성심병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   자발적 경부 혈종은 매우 드문 질환으로 격렬한 재채기, 항응고제 사용, 진성 적혈구 증가증(polycythemia rubra vera), 부갑상선 선종, 외상, 섭취된 이물, 경부감염, 결체조직 질환, 흉부에 의한 경우 등과 관련되어 유발된다고 한다.¹⁾²⁾³⁾ 슈반세포, 섬유증식세포, 말초신경세포 및 신경세포 등 모든 말초신경 기본 단위들의 비정상적 증식에 의해 나타나는 신경피부 증후군인 신경섬유종증은 조직학적으로 양성 종양이며 상염색체 우성 유전질환으로 반점, 신경계 종양의 빈도, 개수 및 분포범위, 안과적 증상 등에 의하여 형태가 결정된다.⁴⁾ 신경섬유종증은 1793년 Tilesius가 처음 기술하였고 1847년 Virchow가 가족력을 보고하였으며, 1882년 Von Recklinghausen이 체계적인 기술을 하여 'classical'과 'central'로 분류된다.⁵⁾⁶⁾ 현재 가장 많이 쓰이는 분류는 1987년 NIH consensus conference on neurofibromatosis에서 제안된 것으로 제1형(classical, von Recklinghausen, multiple or peripheral neurofibromatosis)과 제2형(bilateral acoustic neurofibromatosis, central), other types이다.⁴⁾ 제1형 신경섬유종증은 액와 주근깨, 홍채 하마종 및 골이형성 등 다양한 임상양상을 보이고 드물게 혈관 이상을 유발하기도 한다. 지금까지 동맥 협착이나 폐색, 동맥류, 동정맥류 및 혈관기형 등의 혈관 이상이 보고되었다.⁷⁾
   저자들은 특별한 병력 없이 갑자기 발생한 자발적 경부종창을 주소로 응급실로 내원하여 수술적 방법으로 치료한 제1형 신경섬유종증 환자를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   36세 남자 환자는 내원 1시간 전쯤 반대측 어깨로 약 15 kg 정도 무게의 의자를 든 뒤, 급격하게 시작된 좌측 경부의 동통을 동반한 진행성 종창을 주소로 응급실로 내원하였다. 감염증상이나 경부 타박상 등은 없었다고 하였고, 호흡곤란이나 연하곤란은 없었으나 혈압은 내원시 160/90 mmHg로 높았다. 과거력상, 8년 전 교통사고로 타병원에서 흉추수술과 12년 전 경막내출혈로 신경외과적 수술을 받았다. 26년 전에는(환자 나이 8세경) 신동맥 협착증에 의한 이차고혈압으로 우측 신적출술을 받았으나 이후 혈압조절은 하지 않는 상태로 지냈다고 한다. 사회력상 하루 반갑 정도의 흡연력(8 pack-year)을 보였으나 알코올 섭취력은 거의 없었다. 가족력상 어머니가 고혈압환자였고 다른 가족들의 정보는 알 수가 없었다.
   이학적 검사상 경부 후삼각부에 압통을 동반한 종창이 급격히 진행되는 양상을 보였고, 박동이나 청진잡음은 없었다. 피부상태는 팽창된 상태 외에 정상적이었으며 상처는 보이지 않았고 구강이나 후두는 특이소견을 보이지 않았다. 검사실소견상 백혈구 수치가 약간 증가된 소견을 보였고 헤모글로빈은 내원시 15.4 g/dL이었으나 추가 검사상 14.3와 12.9로 떨어지고 있었다. 그 외에 응급화학검사, 혈액응고검사 등에서는 특이소견을 보이지 않았다. 경부 단순촬영 후 주사기를 이용한 흡입에서 혈종소견을 보여 경부 전산화 단층촬영을 시행하였다. 응급으로 촬영한 전산화 단층촬영상 좌측 경부 후두개삼각부의 근육 내부에 조영제 누출을 동반한 혈종이 관찰되었다(Fig. 1). 단순 경부출혈 진단 하에 응급실에서 당직의가 일차적으로 가장 팽창된 부위의 피부주름을 따라 앞뒤로 약 4 cm 정도 절개한 뒤 혈종을 제거하며 전기소작으로 지혈을 시도하였으나 출혈부위를 정확히 찾을 수 없었고 점차 출혈량이 많아져 전신마취 하에 응급수술을 하였다
   수술장에서 몸통의 담갈색색소침착(cafe-au-lait 반점)을 관찰하여(Fig. 2) 신경섬유종과 연관된 자발성 경부출혈을 의심하였다. 이미 절개된 피부의 뒤쪽 주름을 따라 약 4 cm 정도 더 절개한 후, 혈종을 제거하면서 출혈부위를 전기소작하며 지혈하려고 하였다. 점차 심부로 갈수록 출혈은 특정 혈관이 아닌 근육, 근막 등 여러 부위에서 관찰되었고 지혈이 쉽지 않았다. 전산화 단층촬영 상에서 보인 종물은 모두 혈종이었고 중앙에 보인 조영제 누출부위는 출혈이 계속되고 있지는 않았다. 혈종을 대부분 제거하자 Level Ⅱ로부터 원인이 되는 새로운 출혈부위(혈관)를 발견할 수 있었고, 그 주변에서 약간의 회백색의 잘 부스러지는 종물을 발견하였다. 부신경을 명확히 구분할 수는 없었으나 종물과는 연관이 없었다. 조직검사를 위해 종물과 혈종을 함께 제거한 뒤 부신경손상에 주의하며 전기소작술과 지혈제(sur-gicel) 및 봉합결찰을 이용하여 지혈하였다. 그러나 지혈이 잘 되지 않아 저혈압 마취를 부탁하고 상기방법들을 반복하여 출혈을 멈추게 할 수 있었다. 수술 중 전혈 2 unit를 수혈하였고, 대략 800~1,000 mL의 출혈이 있었다. 경정맥이나 경동맥은 정상적이었고 부신경도 병변부위와는 상관이 없어 배액관(Hemovac)삽입 후 수술을 마무리하였다. 수술 후 성대 움직임 장애, Horner 증후군, 어깨 움직임 장애, 횡경막 상승 등의 신경학적 증상은 관찰되지 않았다. 수술 후의 문진에서 환자는 약 20년 전쯤 다른 3차 의료기관 피부과에서 신경섬유종증을 진단받았으나 추적관찰을 받지 않아 모르고 지냈던 것으로 밝혀졌고, 청력검사상 특이소견은 보이지 않았다. 환자는 수술 후 3일째 혈압의 불균형과 함께 배액이 100 mL 정도 증가되었으나, 혈압조절 후 점차 감소하여 배액관을 제거하였고, 더 이상의 검사를 원치 않아 수술 후 8일째 퇴원하여 통원치료하였다. 제거된 조직의 해부 병리 결과는 혈종과 양성 신경섬유종이 섞여 있는 것으로 보고되었다(Fig. 3). 퇴원 후 7개월이 경과하였으나 재출혈의 증상은 보이지 않았다.

고     찰

   제1형은 1/3,000 또는 1/4,000의 발병률을 보이고 보통은 neurofibromin의 생성에 관여하는 17번 염색체 이상으로 발현되며, 95%의 관계를 보이는 피부반점과 다발성의 신경섬유종을 특징으로 한다. 그 밖에 액와 주근깨, 홍채 하마종 및 골이형성 등 다양한 임상양상을 보이며 드물게 혈관 이상을 유발하기도 한다.^{1)3)4)5)8)9)10)11)12)} 신경섬유종은 대개 어릴 때부터 증상이 나타나 점차 급격히 커지는 양상을 보이고 대략 25%가 두경부영역에서 발견된다. 주로 심부면에서 자라 호흡, 발성, 연하기능, 미용적 측면 등에 영향을 주고 악성화의 가능성 때문에 수술적 치료를 필요로 한다.¹⁰⁾¹¹⁾ 악성화율은 3~29%로 다양하게 보고되는데,⁵⁾ 1980년 Storm 등은 5%, 1982년 Gooder 등은 12%, 1991년에는 Brown 등은 4.6%와 Bailet 등은 5%의 악성화 가능성을 보고하였다.¹⁰⁾¹³⁾ 조직학적으로는 피막이 잘 형성되지 않았고 벽이 얇은 혈관을 포함하며, 비정상적인 부양(feeding)혈관으로 인해 수술시 출혈이 많다고 한다.^5)10)11) 수술시 지혈에 어려움이 많고 다량의 출혈 가능성이 있으므로 사전에 전산화촬영이나 자기공명영상으로 주변 구조물과의 관계를 파악하고 수혈을 준비한다. 저혈압마취가 요구되고 혈관조영술과 색전술이 필요하기도 하다. 
   반면 제2형은 1/100,000의 발병률을 보이고 schwannomin으로도 불리는 merlin을 생성하는 22번 염색체 이상 및 양측 전정신경초종을 특징으로하고, 백내장, 뇌 및 척수 종양 등이 주로 나타나며 피부증상은 드물다.⁴⁾⁸⁾⁹⁾ 신경섬유종은 주로 1형에서, 신경초종은 주로 2형에서 나타난다. 보통 임상적 증상과 염색체 이상에 따라 1형과 2형으로 분류되지만, 양측 경부, 좌측 흉곽, 폐실질 및 척추 등에서 염색체 이상 없이 나타난 신경섬유종증 등 많은 비전형적인 형태가 보고되고 있다.⁴⁾⁹⁾ 치료는 수술, 방사선 치료, 화학요법, 정기적 관찰 등의 방법이 있다. 조기진단이 중요하고 환자의 상태, 종양의 크기, 종양의 증가 정도, 환자의 나이 등을 고려하여 치료방법을 결정하게 된다.
   신경섬유종증 환자에서 출혈은 신경섬유종 내의 출혈 뿐 아니라 혈관 이상에 의한 출혈 가능성도 고려해야 하는데¹⁾ 제1형의 흔한 임상양상은 아니지만, 원인이 자발적이든 경미한 외상에 의해서든 치명적인 상태를 초래할 수 있다.^1)5)11) 신경섬유종증 환자에서의 자발적인 출혈에 임신이 강한 유발요인으로 작용한다는 보고도 있다.¹²⁾ 신경섬유종증 환자에서의 출혈은 주로 위장관계 종양, 복막 후나 흉부내 종양의 합병증 등의 일환으로 보고 되어졌으나, 1987년 Francis 등이 경부와 복부에서의 대량 출혈을 보고한 뒤 두경부영역에서의 출혈이 생명을 위협하여 중요시 되고있다.^5)10)11)12) Tung 등은 병변의 고유 조직병리학적 문제와 기저 골격구조의 결여가 복합되어 출혈이 일어나고, 이후 연쇄적인 혈관파열이 일어나 급격히 증가되며 세심한 박리로도 새로운 출혈이 가능하다고 하였다.⁵⁾¹¹⁾ 그러므로 종양의 출혈이 확인되면 안정요법 보다는 응급으로 수술적 처치를 시행하는 것이 바람직하다 하겠다. 치료로는 수술적 절제와 혈관내 박리풍선 등이 있으며 혈관조영술 후 색전술로 치료한 보고도 있다.⁷⁾¹¹⁾ Littlewood 등은 혈관조영술과 색전술을 시행한 뒤 수술할 것을 권유하였고, 부양혈관의 결찰은 오히려 측부혈관의 개방으로 혈류량을 높일 수 있다고 하였다.¹³⁾ 동맥내 슈반세포 증식과 섬유화 등의 이차성 퇴행성 변화에 의해 제1형에서는 드물게 혈관 이상을 보인다. 신경섬유종증과 관계된 혈관병변의 조직학적 연구 선구자인 Reubi는 작은 동맥의 혈관병변을 3가지로(pure intimal, nodular, intimal aneurysmal 형) 분류하였고 직경 1 mm 이하의 동맥과 신장관련 혈관에 주로 일어난다고 하였다. 후에 Feylter가 epitheloid형과 advanced intimal형 2가지 형태를 추가하였으나^2)11)12) 1974년 Salyer 등은 epitheloid형을 nodular형에 포함시켜 최종적으로 혈관병변을 pure intimal, advanced intimal, intimal aneurysmal, nodule의 4가지 형태로 분류하였고, pure intimal이 가장 흔하다고 하였다.¹⁴⁾ 주로 50~400 μm 크기의 작은 동맥에서 발생하는데 방추상세포가 동심성의 내막증식을 하고 중막(media)이 얇아진 소견을 보인다.⁷⁾ 본 증례의 조직학적 검사에서는 상기 혈관병변을 관찰할 수는 없었다. 1945년 Reubi가 신동맥 협착을 보고한 이후 폐색까지 이르는 병변이 신동맥, 위장관 동맥, 대뇌혈관, 내경동맥 등에서 보고되고 있으며 신동맥 폐색시 이차적으로 고혈압의 임상양상을 보이기도 한다. 본 증례에서도 신동맥협착증으로 이차고혈압이 생겨 우측 신적출술을 받은 병력이 있다. 1949년 Feylter는 신경섬유종증과 고혈압의 높은 상관관계를 보고하였다. 동맥류도 주로 신동맥, 위장관 동맥에서 발생하고 대뇌동맥, 척추동맥에서도 보고되며 압박, 고혈압, 파열에 의한 출혈의 증세를 보인다고 한다.⁷⁾ 동정맥루와 혈관기형도 드물게 보고 된다.⁷⁾ 동맥 이형성증은 제1형 신경섬유종증 환자의 3% 이상에서 증명될 수 있고, 이것이 자발적 혈관 파열과 수술 중 혈관이 쉽게 부서져 출혈이 많은 원인이라는 보고도 있다.³⁾ 본 증례의 경우 출혈원인을 정확히 알 수는 없었으나, 종양내 괴사나 종양에 의한 직접적인 혈관손상이라기 보다는 의자를 들기 위해 목을 반대쪽으로 돌리면서 신경섬유종내 혈관들에 장력이 가해져 약한 혈관들이 파열되면서 자발적 경부출혈을 일으켰을 것으로 사료된다. 곧 본 증례의 조직학적 검사에서는 지적하기 어려웠지만 기존에 혈관 이상이 있던 부위에서 출혈이 시작되었을 것으로 추정하였다.

1. Adelson RT, Vories A. Spontaneous cervical haematoma resulting from intrathoracic pathology. J Laryngol Otol 2004;118:471-3.

2. Smith BL, Munschauer CE, Diamond N, Rivera F. Ruptured internal carotid aneurysm resulting from neurofibromatosis: Treatment with intraluminal stent graft. J Vasc Surg 2000;32:824-8.

3. Nopajaroonsri C, Lurie AA. Venous aneurysm, arterial dysplasia, and near-fatal hemorrhages in neurofibromatosis type I. Human Pathol 1996;27:982-5.

4. Ruggieri M. The different forms of neuruofibromatosis. Childs Nerv Syst 1999;15:295-308.

5. Francis DM, Mackie W. Life-threatening haemorrhage in patients with neurofibromatosis. Aust N Z J Surg 1987;57:679-82.

6. Adekeye EO, Abiose A, Ord RA. Neurofibromatosis of head and neck: Clinical presentation and treatment. J Maxillofac Surg 1984;12:78-85.

7. Kim BG, Byon JP, Jung TG, Hwang EG. A case of pseudoaneurysm in neurofibromatosis type I. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997; 40:1045-8.

8. Song BU, Kim CG, Jung TG, Jeon SY. A case of neurofibromatosis type II. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40:922-6.

9. Kim HJ, Chang JH, Lee HS, Choi HS. A case of the variant type neurofibromatosis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47:1315-8.

10. Rapado F, Simo R, Small M. Neurfibromatosis type I of the head and neck: Dilemmas in management. J Laryngol Otol 2001;115:151-4.

11. Tung TC, Chen YR, Chen KT, Chen CT, Bendor-Samuel R. Massive intratumor hemorrhage in facial plexiform neurofibroma. Head Neck 1997;19:158-62.

12. Sobata E, Ohkuma H, Suzuki S. Cerebrovascular disorders associated with von Recklinghausen's neurofibromatosis: A case report. Neurosurgery 1988;22:544-9.

13. Littlewood AH, Stilwell JH. The vascular features of plexiform neurofibroma with some observations on the importance of preoperative angiograpphy and the value of pre-operative intra-arterial embolisation. Br J Plast Surg 1983;36:501-6.

14. Salyer WR, Salyer DC. The vascular lesions of neurofibromatosis. Angiology 1974;25:510-9.