교신저자：고윤우, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(032) 621-5438 · 전송：(032) 621-5016 · E-mail：ywkohent@schbc.ac.kr

서     론

   편측 갑상선절제술 후에는 반대측 갑상선엽의 보상적 기능 때문에 대개 술 후의 갑상선기능은 정상을 유지하며 따라서 술자는 이에 대하여 관심을 갖는 경우는 드물다. 그러나 보고에 의하면 편측 갑상선절제술 후 약 5~35%의 환자에서 술 후 갑상선 기능저하증이 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 심한 술 후 갑상선 기능저하증의 경우에는 장기적인 갑상선호르몬 보충요법과 정기적인 호르몬 추적검사가 필요하게 되어 이는 환자나 술자에게 불편함을 유발할 수 있다. 그러나 국내에서는 아직까지 편측 갑상선절제술 후의 갑상선 기능저하증에 대한 발생빈도, 임상양상, 갑상선 기능검사의 스케쥴 등에 대한 연구가 거의 없는 실정으로 이에 저자들은 후향적 고찰을 통하여 편측 갑상선절제술 후의 갑상선 기능저하증에 대하여 임상양상, 술후 조직병리소견(림프구 침윤정도), 갑상선 기능검사(TSH, free T4, micrsomal Ab, thyroglobulin Ab) 간의 상관관계를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 2월부터 2004년 12월까지 갑상선 질환으로 편측 갑상선절제술을 시행받은 환자 총 212예를 대상으로 하였다. 술 후 조직검사상 악성종양으로 확진된 경우(32예), 술 전과 술 후에 예방적 갑상선 호르몬치료를 시행받은 경우(32예), 술 전에 갑상선 기능저하증이 있었던 경우(7예), 갑상선 기능저하증과 연관된 약물 복용환자(5예)의 경우는 연구 대상에서 제외하였으며 술 후 1개월, 6개월, 12개월 이상까지 정기적인 외래추적과 갑상선 기능검사가 가능하였던 136예를 대상으로 의무기록, 술 전 및 술 후 갑상선 기능검사 결과, 적출된 갑상선엽에 대한 병리학적 소견 등에 대하여 후향적 고찰을 시행하였다. 본 연구에서 편측 갑상선절제술(hemithyroidectomy)은 엽접제술(lobectomy)과 협부절제술(isthmusectomy)을 함께 시행한 경우로 정의하였다. 술 후의 갑상선 기능저하증은 불현성 갑상선 기능저하증(subclinical hypothyroidism)과 현성 갑상선 기능저하증(overt hypothyroidism)으로 분류하였다. 불현성 갑상선 기능저하증은 술 후 1개월, 6개월, 12개월의 추적관찰 기간 중에 한번이라도 TSH가 4 mU/L 이상이면서 free T4가 정상 범위를 보이는 경우로 정의하였고, 현성 갑상선 기능저하증은 술 후 1개월, 6개월, 12개월의 추적관찰 기간 중에 한번이라도 TSH가 4 mU/L 이상이면서 free T4가 0.7 ng/dL 이하인 경우로 정의하였다.²⁾³⁾
   갑상선 기능저하증의 증세인 식욕이 없는데도 체중 증가가 있는 경우, 전신 근육통 및 손발이 저리고 쥐가 잘 나는 경우, 의욕이 없고 무기력하며 기억력이 감퇴하는 경우, 추위에 민감해지고 피부가 거칠어 지는 경우에 임상적 술 후 갑상선 기능저하증으로 인한 증세로 의심하였다.
   대상 환자들의 술 전과 술 후 1개월, 6개월, 12개월경에 시행한 혈중 free T4, TSH 검사 결과와 술 전의 microsome 항체검사, thyroglobulin 항체검사, 갑상선 기능저하증의 임상양상 및 지속기간 등을 후향적으로 분석하였고 절제된 갑상선 조직에서의 림프구 침윤(lymphocytic infiltration)을 5등급으로 구분하여 각 변수와의 상관관계를 분석해 보았다. 림프구 침윤의 정도는 40배율의 시야에서 림프구가 전혀 없거나 거의 없는 경우를 grade 0, 림프구 소포(follicle)없이 림프구가 산재해 있는 경우가 grade 1, 1~2개의 소포가 관찰되면 grade 2, 3개 이상의 소포형성은 grade 3, 배중심(germinal center)이 있는 경우를 grade 4로 나누어 구분하였다(Table 1).⁴⁾ 본원에서의 술 후 갑상선 기능저하증을 다음과 같은 기준에 의하여 치료하였다. 불현성 갑상선 기능저하증 환자 중 증세가 없거나 경미한 갑상선 기능저하증 관련증세를 보이는 경우에는 주기적인 추적관찰만을 시행하였으며, 반면에 지속적으로 심한 갑상선 기능저하증 관련증세를 보이는 불현성 갑상선 기능저하증이거나 현성 갑상선 기능저하증의 경우에는 thyroxine 보충치료를 혈중 TSH치가 정상으로 회복될 때까지 시행하였다.
   통계분석으로는 술 후 갑상선 기능정상군(1군)과 갑상선 기능저하군(2군) 간의 성별, 나이, 술 전 free T4, TSH, microsome 항체, thyroglobulin 항체, 림프구 침윤 등의 항목에 대하여 student t-test, fisher's exact test 등을 사용하여 분석하였으며, 통계학적인 유의성은 p-value 0.05 수준에서 평가하였다.

결     과

   대상 환자군의 평균 연령은 42.7±11.7세(17~74세)였으며, 남녀 비는 1：5.48였으며 평균 추적관찰 기간은 22.2±10.9개월이었다. 조직학적 진단은 선종성 증식증(adenomatous hyperplasia) 55예(40.4%), 여포상 선종(follicular adenoma) 42예(30.9%), 결절성 증식증(nodular hyperplasia) 36예(26.5%), 기타 3예(2.2%)이었다(Fig. 1).
   갑상선절제술 후 갑상선 기능정상군(1`군)은 78예(57.4%)였으며, 갑상선 기능저하군(2군)은 58예(42.6%)였다. 1군은 17예의 남자와 61예의 여자로 구성되어 남녀비는 1：3.59였으며, 2군은 4예의 남자와 54예의 여자로 구성되어 남녀비는 1：13.5였다. 평균연령은 1군과 2군(42.9±11.4세, 42.3±12.3세) 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 조직학적 진단은 1군이 선종성 증식증 27예(34.6%), 여포상 선종 22예(28.2%), 결절성 증식증 28예(35.9%), 기타 1예(1.3%)로 구성되었고 2군이 선종성 증식증 28예(48.3%), 여포상 선종 20예(34.5%), 결정성 증식증 8예(13.8%), 기타 2예(3.4%)로 구성되었다. 1군과 2군 간의 종양의 평균 크기(3.24±1.33 cm, 3.16±1.34 cm), 술전 free T4(1.31±0.39 ng/dl, 1.43±1.12 ng/dl)의 비교에서는 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 술 전 TSH(1.29±0.9 uU/ml, 2.15±1.30 uU/ml), microsome 항체 양성군(3.6%：1/28, 38.9%：7/18), thyroglobulin 항체 양성군(19.3%：11/57, 41.9%：18/43)은 1군에 비해 2군에서 통계학적으로 유의하게 증가된 소견을 보였다(p<0.05)(Table 2, Fig. 2).
   1군과 2군 간의 술 전 TSH와 술 후 TSH의 1개월, 6개월, 12개월의 연속적인 변화의 추이를 비교하였을 때, 1군에 비해 2군에서 각 시점마다 TSH가 통계학적으로 유의하게 상승되어 있었다(Fig. 3).
   제거된 갑상선 조직의 조직학적 소견에서 1군의 65.3%, 2군의 81.0%에서 림프구 침윤소견이 관찰되었으며(Fig. 2), 림프구 침윤정도는 1군 78예의 환자 중 grade 0은 27예(34.6%), grade 1은 29예(37.2%), grade 2는 6예(7.7%), grade 3는 6예(7.7%), grade 4는 16예(12.8%)이었으며, 2군 58예 중에서는 각각 grade 0은 11예(19%), grade 1는 16예(27.6%), grade 2는 6예(10.3%), grade 3는 9예(15.5%), grade 4는 16예(27.6%)였다. 갑상선 기능저하증과 림프구 침윤의 정도와의 관계는 침윤의 정도가 높아질수록 술 후 갑상선 기능저하증의 발생빈도가 증가하는 양상을 보였다(p<0.05)(Fig. 4).
   2군 중 갑상선 기능저하증(TSH>4 mU/L)의 발견시기는 술 후 1개월에 발견된 경우는 36예(62.1%), 술 후 6개월에 발견된 경우는 13예(22.4%), 술 후 12개월에 발견된 경우는 9예(15.5%)로 대부분이 술 후 6개월 내에 발견되었으나, 술 후 12개월째에 발견된 경우도 약 15%를 차지하였다(Fig. 5).
   2군 58예의 환자 중 29예(50%)에서 갑상선 기능저하증과 관련된 증세들을 호소하였으며, 주로 피로감(32%), 전신부종(10.3%), 체중 증가(8.6%), 근육통(3.4%), 변비(3.4%), 추위 과민성(1.7%)과 같은 비특이적인 증세를 호소하였고, 이들 증세는 술 후 평균 2.8±3.2개월에 발생하여 8.9±6.0개월에 정상 회복되었다(Fig. 6). 술 후 갑상선 기능저하증을 유증상군과 무증상군 간으로 나누어 술 전 TSH와 술 후 1개월, 6개월, 12개월 TSH 수치, microsome 항체와 thyroglobulin 항체의 양성여부 비교에서는 통계적 유의성을 보이지 않았다.
   2군을 다시 현성과 불현성 갑상선 기능저하증으로 나누었을 때, 현성 갑상선 기능저하증은 11예(8.1%)였으며, 불현성 갑상선 기능저하증은 47예(34.5%)였다. 현성과 불현성 갑상선 기능저하증 환자들의 술 전 free T4, 술 전 TSH, microsome 항체, thyroglobulin 항체의 결과 및 갑상선 조직의 림프구 침윤정도는 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 갑상선 기능저하 증세는 현성과 불현성 갑상선 기능저하증군에서 각각 63.6%(7/11)와 46.8%(22/47)로 확인되었다.
   1군과 2군의 microsome 항체, thyroglobulin 항체, 림프구침윤 항목에 교차분석을 통한 상대 위험도(odds ratio) 분석에서는 microsome 항체가 양성일 경우에 17.18배(신뢰구간：1.89~156.5), thyroglobulin 항체가 양성일 경우에는 3.01배(신뢰구간：1.23~7.36) 림프구 침윤이 양성일 경우에는 2.26배(1.01~5.06)를 보였다(p<0.05).

고     찰

   편측 갑상선절제술 후 발생하는 갑상선 기능저하증은 보고자마다 다르나, 술 후 약 5~35%의 환자에서 보고되고 있으며, 이는 다시 혈중 free T4는 정상이나 TSH는 증가되어 있는 불현성 갑상선 기능저하증과 freeT4는 감소하고 TSH는 증가되어 있는 현성 갑상선 기능저하증으로 분류된다.⁵⁾ 본 연구에서는 총 136예 중 58예(42.6%)에서 술 후 갑상선 기능저하증이 발생하였고, 이 중 현성 갑상선 기능저하증은 11명(8.1%)였으며, 불현성 갑상선 기능저하증은 47명(34.6%)이었다. 이는 기존의 결과에 비하여 갑상선 기능저하증의 빈도가 상당히 높은 편으로, 아마도 요오드의 섭취가 많은 국내의 식생활 습관이나 한국인의 유전적인 소인에 인한 것으로 추정된다.⁶⁾ 술 전에 갑상선 기능이 정상이었던 환자에서 편측 갑상선절제술을 시행하였을 경우, 남아 있는 갑상선 조직의 증식을 위하여 뇌하수체-갑상선 축(pituitary-thyroid axis)의 적응 과정이 일어나 혈중 free T4는 감소하고, TSH는 증가하는 양상을 보인다.⁷⁾⁸⁾ 그러나 이는 정상 범위 내의 변화이며, 대개 free T4나 TSH가 정상 범위를 벗어나지는 않는다. 본 연구의 1군에서도 술 후에 free T4는 감소, TSH는 증가하는 양상을 보였으나 이는 모두 정상범위 이내였다.
   편측 갑상선절제술 후 발생하는 갑상선 기능저하증은 대부분 술 후 6개월~1년 이내에 발생하는 것으로 알려져 있으며, 이의 진단으로는 TSH를 측정하는 것이 가장 예민한 검사로 알려져 있다. TSH는 그 반감기가 약 7일이며, 잔여 갑상선의 기능을 정확하게 평가하기 위해서는 술 후 4~6주 정도에 측정하는 것이 권장된다.⁹⁾ 술 후 TSH의 변화는 술 후 3~6개월에 최고치를 보였다가 수년에 걸쳐 서서히 회복하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 그러나 본 연구에서는 술 후 1개월째 TSH가 가장 높은 수치를 나타냈으며 술 후 12개월까지 서서히 감소하는 양상을 보였으나 갑상선 기능정상군에 비해 TSH가 의미있게 증가된 상태로 유지되므로 TSH의 정상화 여부를 판단하는 데에 유의해야 한다.
   통상적으로 편측 갑상선절제술 후 갑상선 기능의 감시(monitoring)는 TSH를 술 후 6주, 3개월, 6개월, 그 후로는 갑상선 기능이 정상으로 돌아올 때까지 연 2회에 걸쳐서 시행하는 것이 권장된다.¹⁾ 본 연구에서도 약 85%의 갑상선 기능저하증 환자들이 술 후 6개월 내에 발견되었으나 약 15%의 환자들은 술 후 12개월째에야 발견되었으므로 최소한 술 후 1년 간은 주기적인 갑상선 기능검사가 필요할 것으로 사료된다.
   갑상선 기능저하증의 증세로는 크레틴증이나 점액부종과 같이 뚜렷하게 나타나는 경우도 있지만, 대부분의 환자에서는 그 증상이 비특이적이기 때문에 이를 이용하여 갑상선 기능저하증을 진단하는 것은 무리가 있다.
   하지만 식욕이 없는 데도 체중 증가가 있는 경우, 전신 근육통 및 손발이 저리고 쥐가 잘 나는 경우, 추위에 민감해지고 피부가 거칠어지는 경우 등에는 갑상선 기능저하증을 의심해 볼 수 있다. 본 연구에서도 2군 중 29예(50%)의 환자에서 피로감(32%), 전신부종(10.3%), 체중 증가(8.6%), 근육통(3.4%), 변비(3.4%) 등과 같은 비특이적인 증세를 호소하였고, 이는 술 후 평균 2.8개월에 발생하여 술 후 8.9개월경에 증세가 호전되는 것으로 확인되었다. 2군 중 갑상선 기능저하증의 증세는 대부분 미약한 증세였고, 또한 시간이 경과함에 따라 호전되었으나 3예의 환자는 술 후 36개월 경과 후에도 지속적인 갑상선 기능저하증 관련증세와 TSH 상승이 관찰되어 갑상선호르몬 보충요법이 장기적으로 필요하였다.
   편측 갑상선절제술 후의 갑상선 기능저하증의 원인으로는 만성 자가면역성 갑상선염이 가장 흔한 것으로 알려져 있고 갑상선 자가항체가 술 전에 양성인 군에서 술 후 갑상선 기능저하증의 발생이 높으며,¹⁰⁾ 갑상선 내의 림프구 침윤의 정도가 술 후 갑상선 기능저하증을 예측할 수 인자라고 알려져 있다.¹¹⁾ 갑상선 질환에서 갑상선 조직에 대한 항체는 특히 자가면역질환으로 알려져 있는 그레이브스병, 하시모토병 및 일차성 갑상선 기능저하증 등에서 갑상선 조직에 대한 항체를 증명할 수 있다. 현재 많이 이용되는 것은 thyroglobulin과 microsome에 대한 항체이다. 그러나 갑상선 병변이 없어도 연령이 증가하면 이러한 항체들이 나타나는 경향이 있으며 특히 이는 여자에서 현저하다.¹²⁾ 또한 이들 항체역가는 갑상선 조직내의 림프구 침윤정도와 비례하는 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 본 연구에서도 술 전 microsome 항체와 thyroglobulin 항체가 양성이었던 군에서 술 후 갑상선 기능저하증이 의미있게 증가하였으며, 림프구 침윤의 정도가 높을수록 술 후 갑상선 기능저하증의 발생률이 증가함을 확인할 수 있었다. 이러한 microsome 항체, thyroglobulin 항체, 림프구 침윤정도가 자가면역성 갑상선질환과 연관된 인자들인 점으로 미루어 편측 갑상선절제술 후의 갑상선 기능저하증이 자가면역성 갑상선질환과 관련이 있을 것으로 추정된다.
   편측 갑상선절제술 후 갑상선 기능저하증 환자의 치료방침에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 있으며, 특히 불현성 갑상선 기능저하증 환자의 치료방침에 대해서는 이견이 있는 실정이다. 일부에서는 갑상선부분절제술 후에 발생하는 갑상선 기능저하증의 대부분은 증세가 미약하고, 특별한 치료없이도 시간이 지남에 따라 호전되며 또한 상승된 TSH수치가 갑상선 결절의 재발에 영향을 끼치지 않으므로¹⁴⁾ 갑상선 기능이 정상으로 호전될 때까지 주기적으로 TSH를 추적관찰하는 것으로 충분하다고 하였다.¹⁵⁾ 그러나 일부에서는 높아진 TSH 수치는 갑상선 결절의 재발과 증식의 고위험군이므로 술 후 thyroxine 억제요법의 필요성을 강조하였고, 특히 이는 요오드 섭취가 부족한 지역에서는 그 유용성이 큰 것이 증명되었으나, 국내와 같은 요오드 섭취가 풍부한 지역에서는 그 유용성이 아직 증명되지는 않았다.¹⁶⁾ 보고에 따르면 불현성 갑상선 기능저하증 환자도 T4 치료를 하면 환자가 증세의 호전을 느끼므로 일반적으로는 치료하는 것이 유리하다는 견해가 우세하다. 특히 TSH 수치가 10 uU/ml 이상이거나 microsomal 항체의 역가가 높은 환자, TSH가 10 uU/ml 이하인 경우에도 피로, 변비, 우울증 등의 증세가 있으면 T4치료가 권장되며, 특히 현성 갑상선 기능저하증의 경우에는 적극적인 호르몬 대체요법이 권장된다.

결     론

   본 연구를 통하여 저자들은 예상보다 편측 갑상선절제술 후 갑상선 기능저하증의 발생빈도가 높음을 확인하였다. 편측 갑상선절제술 후 갑상선 기능저하증의 발생빈도는 술 전 TSH치가 높거나, microsome 항체, thyroglobulin 항체가 양성인 경우 그리고 제거된 갑상선 조직의 림프구 침윤의 정도가 심할수록 통계적으로 유의하게 증가하였다. 따라서 상기 인자들이 편측 갑상선절제술 후 갑상선 기능저하증 발생의 예측인자로서 의미가 있으며, 이들 인자들이 양성인 고위험군의 경우에는 면밀한 추적관찰을 통하여 술 후 갑상선 기능저하증의 조기 발견과 이에 대한 적절한 호르몬 대체요법이 필요할 것으로 사료된다. 그러나 본 연구가 후향적인 고찰인 한계가 있으므로 원인과 발생빈도 등의 정확한 분석을 위하여 향후 전향적인 대규모 연구가 필요할 것이다.

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