교신저자：김진국, 143-914 서울 광진구 화양동 4-12  건국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   유전성 혈관부종(hereditary angioneurotic edema, HAE)은 1888년 Osler가 임상적으로는 최초로 보고하였으며¹⁾ 기능 C1-esterase inhibitor(C1-INH)의 유전적 결핍에 의한 상염색체 우성 유전질환이다. 유전성 혈관부종의 정확한 발생률은 밝혀진 바가 없지만, 발현 빈도는 5만 내지 15만명당 1명 정도로 나타나는 것으로 보고되고 있으며, 모든 혈관부종 환자의 2%에서 나타난다.²⁾³⁾ 증상 발현 시기는 환자들의 반수에서 7세에 나타나며, 2/3가 사춘기 이전에 나타난다.⁴⁾ 임상적으로, 유전성 혈관부종은 피하 조직 또는 점막하 조직의 부종으로 나타나며, 피부는 정상으로 보인다. 대부분 안면부, 사지 말단, 위장관, 그리고 상기도를 잘 침범한다.^3)4)5)6) 증상은 두드러기를 동반하지 않는 비함몰성 부종의 양상을 띠며, 경련성 복통, 오심, 구토, 수양성 설사, 애성, 그리고 연하 곤란으로 나타난다. 특히 후두를 침범할 경우 심각한 유병률을 가지며, 즉각적인 기관내 삽관이 필요할 수 있고, 적절한 치료가 없는 경우 사망률이 25%에 이른다. 그러나, 이러한 질병이 이비인후과 의사들에게는 오히려 잘 알려져 있지 않다. 그러므로 적절한 진단과 치료를 위해서는 세심한 관찰과 주의가 필요하며, 저자들은 최근 후두에 발생한 유전성 혈관부종 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   37세 여자환자로 내원 당일 오전부터 시작된 안면부 부종 및 경도의 호흡 곤란을 호소하며 본원에 내원하였다. 문진상 특별한 음식섭취나 외상은 없었다. 과거력상 어릴 적부터 반복되는 사지의 부종과 함께 복부 증상이 있었다. 부종은 환자의 월경주기와 동반되어 나타났으며 호흡 곤란 증상이 일년에 한번 주기로 발생하였다. 환자는 3년 전 상기한 증상으로 본원 이비인후과에 두 차례 입원하여 치료한 병력이 있었다. 과거력상 환자의 어머니와 남동생에서 혈관부종의 가족력이 발견되었다. 이학적 검사상, 안면부, 혀, 입술, 그리고 협점막에 부종이 보이며, 화이버옵틱 후두경 검사상 후두와 주변 조직의 전반적인 부종이 관찰되었다. 부종은 두드러기를 동반하지 않았으며, 반동압통도 없었다. 내원 당시 일반혈액 검사상 백혈구 9,680/mm³(호중구 87%, 임파구 7.5%, 단핵구 3.8%, 호산구 0.8%), 혈색소 13.8 g/dl, 혈소판 322,000/mm³로 정상 소견이었다. 간기능 검사상 AST/ALT 46/43 IU/L로 약간의 증가 소견 보였고, 간염바이러스 검사상 특이한 소견은 없었다. 혈청 보체 검사상 C2 1.5 mg/dl(정상 1.6~3.6 mg/dl), C4 1.77 mg/dl(정상 10~40 mg/dl)로 C2와 C4는 모두 감소되어 있었다. C1 inhibitor 5.38 mg/dl(정상 15.0~35.0 mg/dl), C1q 14.1 mg/dl(정상 12.2~20.8 mg/dl)로 C1 inhibitor는 감소되어 있었으나 C1q는 정상 소견이었다.
   치료는 혈관부종 환자의 치료에 준하여 초기에 항히스타민제와 스테로이드를 주사 투여하였으며, 호흡 곤란의 보존적 치료로 산소 공급을 시행하였다. 입원 이틀째, 후두와 협점막의 부분적인 회복 후, 음식의 경구 섭취가 가능해졌으며, 더 이상 항히스타민제와 스테로이드를 주사 투여하지 않았다. 농축 C1 inhibitor 제제가 없는 관계로, 신선 냉동 혈장을 3 pints 공급하였다. 입원 3일째, 환자는 후두 부종의 빠른 회복이 보이며 기도 폐쇄의 위험성이 줄어들었다고 판단되어 퇴원하였다(Fig. 1).
   환자의 어머니에서도 혈청 보체 검사를 시행하였고, 그 결과 C2, C4 그리고 C1 inhibitor는 감소 소견이 보였으나 C1q는 정상 소견을 보였고(Table 1), 환자와 환자의 어머니는 유전성 혈관부종으로 최종 진단되었으며, 현재 특별한 치료나 예방적 조치 없이 관찰중에 있다.

고     찰

   유전성 혈관부종은 C1-INH 유전자의 결함에 기인한다. C1-INH 유전자에 결함이 발생하여 C1-INH(type Ⅰ HAE [HAE Ⅰ])을 생성하지 않거나 기능부전 C1-INH(type Ⅱ HAE[HAE Ⅱ])을 생성하게 된다. HAE Ⅰ은 모든 유전성 혈관부종 환자의 80에서 85%를 차지하며, 기능적으로 활성화된 C1-esterase inhibitor 단백질의 결핍을 특징으로 하고, 혈장 C1-INH수치가 정상의 5 내지 30%를 보인다.³⁾⁴⁾ 다른 한편으로, HAE Ⅱ는 유전성 혈관부종 환자의 15%정도이며, 기능적으로 결함이 있는 C1-INH이 정상 또는 증가된 수치를, 혈장 C1-INH수치 또한 정상 내지 증가된 소견을 보이는 것이 특징이다. 그러나 임상적으로 두 형태를 구분하는 것은 쉽지 않다. 이 결함은 C1의 활성화를 비정상적으로 증가시키며 C4와 C2의 흡수를 야기하여, 보체 체계의 다른 보체들이 전형적으로 영향을 받지 않는 것에 비해 C4와 C2의 혈청 농도를 정상 수치 이하로 떨어뜨린다. 다른 한편으로, 후천성 혈관부종(Acquired angioedema, AAE)은 임파세포 증식성 질환과 같은 동반된 질환에 의해 발생하며 C1-INH에 대한 자가항체의 존재에 의해 유발(자가면역 후천성 혈관부종, Autoimmune AAE)된다.²⁾ 본 증례에서, 환자는 강한 가족력의 증거를 가지며, 혈청 보체 검사는 환자와 환자의 어머니에서 시행하여 1형 유전성 혈관부종을 시사하는 결과를 얻었다. 환자의 남동생은 혈청 보체 검사를 시행하지 않았으나 두 번의 발병 기왕력이 있었고, 환자의 세 자매는 모두 사춘기 이전으로 아직 증상의 발현은 보이지 않고 있다(Fig. 2).
   혈관부종의 발병을 야기하는 많은 인자 "triggers"가 존재하는데, 대부분 외상, 발치(dental work), 스트레스, 월경, 그리고 에스트로겐을 포함하는 제제와 같은 약물 등에 의한다. 종종 월경 후나 임신 중에 증상의 자연적인 경감이 관찰된다. 발병은 보통 4~8시간 정도 지속되어 치명적인 양상으로 나타나지 않는 경우 하루에서 3일 정도 경과 후 자연적으로 경감된다.
   본 증례에서, 환자는 3년전 HAE 진단받은 바 있으며, 내원 당일 오전부터 시작된 안면부의 부종과 경도의 호흡 곤란을 주소로 내원하였다. 환자는 그 이전에는 HAE 진단을 받거나 적절하게 치료를 받은 적이 없었으며, 환자의 어머니나 남동생 또한 그러했다. 환자의 어머니 역시 유발인자로 월경이 있었으며, 증상은 폐경 후에 사라졌다. 부종의 발현시기는 거의 환자의 월경주기와 일치하였으며, 호흡 곤란의 발생은 일년에 한번 주기로 나타났다.
   유전성 혈관부종의 치료는 피부 부종, 복부 증상 발현 및 현저한 후두 부종을 예방하기 위한 장기 예방법, 예정수술 전의 단기 예방법, 그리고 급성 발병의 치료로 나눌 수 있다.⁷⁾ 장기 예방법은 희석 안드로겐(attenuated androgens), 트란자민산(tranexamic acid), 그리고 농축 C1-INH 제제로 이루어진다. 다나졸(danazol)이나 스타나졸롤(stanazolol) 등의 희석 안드로겐(attenuated androgens)은 유전성 혈관부종의 발병을 상당히 감소시킨다.^8)9)10) 그러나 체중 증가, 여성에서의 월경 불순이나 남성화, 그리고 동맥성 고혈압 등과 같은 많은 부작용이 있어 그 사용에 제한이 있다.¹¹⁾¹²⁾ 그리고 이 제제들은 또한 소아나 임신부에서의 사용이 적절치 않고, 급성 발병의 치료에는 효과가 없다는 단점이 있다. 항섬유화 제제(antifibrinolytic agents)들 역시 유전성 혈관부종의 지속적인 예방적 요법으로 사용하기도 하지만 적용의 제한점이 많다. 예를 들어, ε-aminocaproic acid는 효과가 있으나 혈전증과 같은 다양한 부작용이 있다. 트란자민산을 대신 사용할 수 있으나, 안드로겐의 그것에 비해 효과가 미약한 단점이 있다.²⁾ C1-INH 농축 제제는 유전성 혈관부종의 예방과 급성발병의 치료에 모두 효과적이며 또한 장기적 예방법으로도 사용되고 있다.¹³⁾ 그러나 사용 가능한 제제는 응혈된(pooled) 인간 혈장으로부터 농축된 것이므로, 감염원 전파의 위험성을 완전히 배제할 수 없다. 또한, C1-INH 농축 제제는 가격이 비싸고 모든 국가에서 사용할 수는 없으며, 이러한 결점들로 인해 장기적인 예방적 치료로서 이 제제의 사용은 제한적이다.
   수술, 특히 치과적 처치 전의 단기 예방법은 C1-INH 농축 제제나 희석 안드로겐(attenuated androgens)이 사용된다.⁸⁾¹⁴⁾ 급성 발병의 치료는 상기도 폐쇄에 의하여 치명적 결과를 초래할 수 있는 상황에 있어서 가장 중요하다. 현재, 심각한 후두 부종과 관련된 문제에는 C1-INH 농축 제제를 사용하여 해결하거나, 대체제로서 신선 냉동 혈장을 주입하여 문제를 해결한다.⁷⁾ C1-INH 농축 제제의 사용이 급성 발병의 치료를 개선시켰고, 일차 선택 제제로 고려된다.⁹⁾ 그러나, 만일 C1-INH 농축 제제가 준비되어 있지 못하다면, 항히스타민제, 스테로이드 주사 및 산소 공급과 같은 지지요법과 함께 신선 냉동 혈장의 주입이 효과적인 치료의 선택이 될 수 있다.
   유전성 혈관부종은 매우 드문 질환이다. 그러나, 이러한 후두부종으로 인한 상기도 폐쇄 증상을 호소하는 환자들에 있어, 이비인후과 의사는 염증성 원인으로 오인하지 않기 위해 주의하여야 하며 자세한 문진과 신체 검진을 통하여 다른 원인들의 경우를 고려하여야 하겠다. 저자들은 본 증례를 통하여 향후 유전성 혈관부종 등의 급성 상기도 폐쇄 환자에게 부적절한 치료나 치명적 결과가 생기지 않기를 기대한다.

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