교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   갑상선의 인슐라 암종(insular carcinoma)은 1984년 Carcangiu 등¹⁾이 처음 기술한 갑상선 암으로, 잘 분화된 갑상선 암과 미분화 암으로 알려진 역형성 암의 중간 정도의 임상적 진행 양상을 보이며, 병리학적으로 균일하게 섬 핵(islet nidus)들을 보이는 갑상선 암으로 기술하였다. 갑상선 인슐라 암종은 병리학적으로 섬 모양의 형태(insular pattern)를 보이거나, 섬유주(trabeculae)나 고형적 성장 형태(solid growth pattern)를 나타내는 특징이 있어서 이러한 명칭이 붙게 되었다.²⁾³⁾
   혈관 침윤은 현미경적 소견으로는 많은 보고가 있었지만, 내경정맥의 혈관강 내로 침범하여 암에 의한 혈전을 형성한 증례는 그 보고가 드물다.³⁾ 이에 본 저자들은 갑상선 인슐라 암종에 의한 내경정맥의 혈관내 침범을 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   37세 남자 환자로 2개월전 우연히 발견된 우측 경부 종물을 주소로 본원을 방문하였다. 전신 문진상 경부 종물 이외에 다른 증상은 호소하지 않았다. 방사선에 노출되었거나, 내분비 계통의 질병을 앓았던 과거력은 없었으며 가족력상의 특이 병력도 관찰되지 않았다. 
   이학적 검사상 전경부의 우측에서부터 측경부의 level II, III, IV 에 이르는 단단하고 주변 조직과의 유착이 있는 큰 종물이 만져졌다. 굴곡성 후두경 검사상 성대는 잘 움직였으며, 하인두와 후두의 점막은 정상 소견이었다.
   컴퓨터 단층촬영에서 갑상선 우엽에 약 10 cm 가량의 거대한 종물이 기관을 좌측으로 편향시키고 있었으며, 우측 갑상 연골을 둘러싸며 하인두의 후벽쪽으로 진행하고 있는 소견을 보였다(Fig. 1). 자기 공명 영상의 T1 강조 영상에서 등신호 강도, T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이며 조영증강이 잘 되는 종물이 우측 갑상 연골과 윤상 연골, 상부 기관을 침범한 소견이 보였다. 또한 이 종물은 우측 총경동맥을 약 180° 가량 둘러싸고 있어 총경동맥의 침범의 가능성이 높았고, 우측 내경정맥의 확장과 혈관 내에 혈전 소견이 관찰 되었다. 혈전은 우측 상갑상 정맥의 기시부위 높이에서부터 쇄골하 정맥까지 진행되어 있었고, 혈전이 있는 부위의 혈류는 관찰되지 않아 혈전이 혈관을 가득 채우고 있음을 알 수 있었다(Fig. 2). 우측 경동맥 풍선 폐쇄 검사상 특이 소견은 관찰되지 않았고, positron emission tomography-computed tomography상 원격전이의 소견은 관찰되지 않았다. 세침 흡인 세포 검사상 여포상 암종의 소견이었으며, 갑상선 기능 검사는 정상이었다. 
   수술은 갑상선 전절제술, 우측 근치적 경부 절제술, 좌측 제 II형 변형 근치적 경부 절제술을 시행하였다. 수술전 시행한 컴퓨터 단층 촬영과 자기 공명 영상에서 침범이 의심되었던 우측 갑상 연골과 하인두는 종물과 유착을 보이고 있어 우측 인두 부분 절제술, 우측 갑상 연골 부분 절제술을 시행한 후 인두 부분을 일차 봉합술로 재건하였고, 상부 기관과도 유착되어 면도식 절제술(shaving)을 통하여 육안적으로 완전히 절제하였다. 수술 소견상 우측 반회후두 신경은 종물과 유착되어 있었으나 술전에 시행한 후두내시경검사상 성대마비의 소견이 없어서 종물과 같이 신경을 절제하지 않고, 박리하여 보존하였다. 우측 경정맥의 혈관내 혈전은 자기 공명 영상 소견과 마찬가지로 우측 쇄골하 정맥까지 확장되어 있었고, 종물의 일부는 종격동까지 진행한 소견을 보였다. 따라서 혈관내의 혈전과 종격동까지 진행한 종물을 완전히 제거하기 위해서 부분적 흉골 절개술을 시행하여 종물을 제거하였고, 우측 경정맥과 쇄골하 정맥까지 확장된 혈전은 침범된 혈관과 함께 완전히 제거하였다. 쐐기 모양으로 절제된 우측 쇄골하 정맥은 Goretex^®를 이용하여 재건하였다(Fig. 3). 침범이 의심되었던 우측 총경동맥은 종물과 잘 박리되었다.
   수술 후 병리 소견상 중심성 괴사와 다발성 혈전이 형성된 종괴였으며, 교질성 물질(colloid material)을 포함하지 않은 소여포성 구조(microfollicular structure)가 섬 모양의 형태를 이루고 있어 인슐라 암종으로 진단할 수 있었다. 암종의 크기는 7.5×5.6 cm이었으며, 갑상선 주변 연조직과 인후두의 점막하 침범의 소견을 보였다. 인슐라 암종과 접해 있었던 우측 갑상 연골의 침범은 관찰되지 않았으며, 하인두의 절제연은 음성이었다. 경부 림프절 전이는 동측의 전체 103개의 림프절 중, 우측 level III의 1개 림프절에 1 mm 미만의 현미경적 전이(microscopic metastasis)를 보였다. 우측 경정맥은 14.0×2.0×1.5 cm 크기의 인슐라 암종의 혈전으로 완전히 채워져 있었고(Fig. 4), 그 밖에 갑상선 주변 연조직과 갑상선 실질내의 작은 혈관들에도 혈관침범 및 암종에 의한 혈전형성이 여러 곳에서 관찰되었다. 면역 조직 화학 염색상 thyroglobulin에 양성 반응을 보였고, calcitonin, parathyroid hormone 등의 다른 표지에는 음성 반응을 보였다.
   수술 후 별다른 합병증은 관찰되지 않았으며, 술 후 4주째 시행한 요오드 방사선 동위원소 전신 검사에서 원격 전이나 암종의 잔유 소견은 보이지 않았으며, 150 mCi의 요오드 방사선 동위원소 치료를 시행하였다. 환자는 술 후 12개월간 재발의 소견 없이 생존하여 있고 현재 추적관찰 중이다. 

고     찰

   인슐라 암종은 전체 악성 갑상선 암종 중 약 0.4%에서 10%를 보이는 드문 갑상선 암종이다.⁴⁾⁵⁾ 1984년 Carcangiu 등이 처음 보고한 이후,¹⁾ 독특한 해부 병리학적인 소견과 미분화 암인 역형성 암종과 고분화 암의 중간 정도의 특징적인 임상적인 경과에 대해서 여러 저자들에 의해 소개되고 있다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 세포의 기원적인 측면에서 인슐라 암종은 thyroglobulin 면역 조직 화학 염색에 양성 반응을 보이는 여포 세포 기원이며, 유두암종과 여포암종 모두 연관이 있는 것으로 알려져 있다.³⁾ 특히, 여포성 악성 암종과는 Ras gene family의 공통적인 변형이 발견되어 인슐라 암종이 여포성 암종의 아형이라는 가설도 제시되고 있다.^9)10)11)
   병리학적으로 인슐라 암종은 섬(insular), 다발(cord), 그리고 판(sheet)과 비슷한 세포 배열을 하고 있으며, 역형성 암을 제외한 원발성 갑상선 암종에서는 잘 관찰되지 않는 암종 내의 괴사를 흔히 관찰 할 수 있는 특징이 있다.²⁾³⁾ 또한, 세포들의 배열이 일부 소여포성 구조를 보일 수 있으나, 그 안에 교질성 물질을 포함하고 있지 않아 다른 암종의 소여포성 구조와 다르다.²⁾
   임상적인 경과를 살펴 보면, 인슐라 암종은 고분화 갑상선 암보다 더 침습적이어서 많은 국소 재발과 폐, 종격동, 뼈 등의 원격전이를 보인다. 따라서 술전에 정확한 진단과 적절한 치료 방침을 설정하는 것이 중요하다. 하지만, 세침 흡인 세포 검사상의 정확한 진단은 어려운 실정이며, 대부분의 인슐라 암종은 본 증례와 마찬가지로 술전에 여포성 암종으로 진단되고 있다.²⁾
   역학적으로 인슐라 암종은 다른 갑상선 질병과 마찬가지로 남성보다는 여성에서 호발하여 발생률에서 약 1：2의 비를 보이며, 호발 연령은 여러 저자들에 의해 평균 30대에서 60대까지 보고 되고 있으며, Kuauhyama 등은 고분화 암의 호발 연령보다 10~20세 늦다고 하였다.¹²⁾ 환자들은 첫 증상으로 무통성의 경부 종물을 호소하는 경우가 가장 많으며, 대부분 갑상선 기능 검사상 정상의 소견을 보인다.⁵⁾¹¹⁾
   혈관침범은 인슐라 암종에서 현미경적으로는 흔하게 보이는 소견이다.³⁾ 하지만, 경부의 대혈관을 육안적으로 볼 수 있을 정도로 침범하여 혈관내 암종에 의한 혈전을 형성하는 것은 갑상선 암에서 매우 드문 일이다. 
   1974년 Thompson 등¹³⁾이 갑상선 암의 혈관내 침범의 절제를 성공적으로 수행한 이후, 소수의 술자들에 의해 갑상선 암종의 비슷한 증례들이 보고되고 있다.¹⁴⁾ 성공적인 수술 결과를 보인 증례들은 본 증례와 마찬가지로 국소적으로 매우 진행한 갑상선 암이지만 원격전이가 없는 환자들이었다. 혈관내의 암종의 침범을 완전히 절제하기 위해서는 그 범위에 따라 혈관의 절제된 부위에 인공적인 혈관으로 재건하는 술기가 필요하며, 경우에 따라서는 심장폐우회로(cardiopulmonary bypass)가 필요할 수도 있다. 혈관의 재건 방법에는 polytetrafluoroethylene(PTFE), 복재정맥(saphenous vein), Gortex^® 등의 이식편을 이용하는 방법이 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 본 증례에서는 Goretex^®를 이용하여 재건 하였다. 
   인슐라 암종이 혈관 침범을 자주 보이는 것과는 대조적으로 경부 림프절 전이를 보이는 경우는 흔치 않다. 국소적으로 매우 진행하였고, 경정맥과 갑상선 주변의 광범위한 혈관 침범을 보였던 본 예에서도 경부 림프절 전이는 단 한 개의 림프절에 현미경적 전이만을 보였다는 사실도 그러한 특징을 잘 보여주는 것이다. 
   인슐라 암종은 여포 세포 기원이므로 원발성, 재발성, 원격 전이의 암종 모두에서 요오드 방사선 동위원소를 흡수하는 특징을 보인다. 따라서, 많은 저자들에 의해 그 치료로 정립된 방법은 광범위 수술적 절제와 수술 후 요오드 방사선 동위원소 치료를 시행하는 것이다. 특히 방사선 동위원소 치료는 국소 재발률을 낮추고, 원격전이를 치료하는 데에 도움을 줄 수 있다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 다른 치료방법으로 항암요법과 방사선치료를 꼽을 수 있는데, 방사선 치료는 원격전이와 국소 재발을 예방하기 위해 사용하기도 하며,³⁾¹⁹⁾ 항암치료는 시험관내 실험과 생체 실험에서 효과가 없다고 보고되기도 하여 그 효과에 대해서는 논란의 여지가 많다.¹⁹⁾
   본 증례는 매우 침윤적인 양상의 인슐라 암종을 광범위 절제와 수술 후 요오드 방사선 동위원소 치료로 성공적인 원발성 암종과 국소 재발을 예방한 증례이며 앞으로 지속적인 추적관찰이 필요하다. 

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