교신저자：김현준, 442-791 경기도 수원시 영통구 원천동 산 5번지  아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   유전성 출혈성 모세혈관 확장증은 상염색체 우성으로 유전되며, 특징적인 혈관 확장과, 확장된 혈관 부위의 출혈 경향을 보이는 질환이다.¹⁾ 1864년 Sutton²⁾에 의해 처음 유전적 경향을 보이는 비출혈 환자가 보고된 이후 1901년 Osler³⁾는 이 질환을 비정상적인 혈관에 의한 유전성 질환으로 보고하였으며 국내에서도 수술적 방법으로 치료한 증례가 보고된 바 있다.⁴⁾⁵⁾
   80% 이상의 환자에서 비출혈이 첫 임상증상이며, 일반적으로 96%의 환자에서 반복적인 비출혈을 보인다.⁶⁾ 뇌, 폐, 위장관등의 혈관 이상에 의하여 여러 다른 증상들이 동반되어 나타날 수 있어 이비인후과 영역에서의 초기 진단이 중요하다. 일반적으로 치료로는 경구 에스트로겐 복용, 레이저 치료, 수술적 치료 등이 가능하며, 국소 에스트로겐으로 치료된 보고는 드물다. 
   저자들은 20년간의 반복된 비출혈을 주소로 내원한 69세 여환을 유전성 출혈성 모세혈관 확장증으로 진단하고, 국소 에스트로겐 도포로써 치료한 1례를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   69세 여자 환자로 내원 2일 전부터의 혈변을 주소로 본원 내과에 입원하였다. 과거력상 약 20년 전부터의 1년에 약 10회 정도의 반복된 비출혈을 주소로 개인 의원에서 간헐적인 대증적 치료를 받던 환자로써 가족력상 2명의 형제가 잦은 비출혈을 보이고 있으며, 2명의 자녀가 반복된 비출혈과 혈변, 빈혈 소견을 보였다(Fig. 1). 반복된 비출혈을 주소로 본원 이비인후과 진료 당시 비폐색 및 비내 가피를 호소하였다. 이학적 검사상 비강내에 비중격, 외측벽, 비저의 점막에 다수의 점막내 모세혈관 확장 소견이 관찰되었고, 구강점막에도 다수의 모세혈관 확장 소견이 관찰되었다(Fig. 2A and B). 입원 당시의 말초 혈액검사상 헤모글로빈이 3.4 g/dl, 헤마토크리트가 13.0%로 감소되어 있어, 충전적혈구 2팩을 수혈 받았으며 입원 2일째 시행한 식도위 내시경검사 상 다수의 혈관종이 상부 식도 및 상부 식도 괄약근 부위에서 관찰되어 아르곤 플라스마 응고소작술을 시행하였다. 같은 날 시행한 복부 전산화단층촬영에서 간의 우엽에 조영이 증강되는 쐐기모양의 양성 단락(shunt)이 관찰되었으며 추적 관찰하기로 하였다. 헤모글로빈은 6.3 g/dl 헤마토크리트는 28.2%로 상승하였고 추가로 충전적혈구 2팩을 수혈 받았다. 입원 5일째 시행한 대장 내시경 상 항문 판막에서 50 cm 상방에 혈관종이 관찰되어 아르곤 플라스마 응고소작술을 시행하였다. 흉부 방사선 검사 및 뇌자기공명 혈관촬영술에서 특이소견은 관찰되지 않았으며 입원 10일째 헤모글로빈은 9.5 g/dl 헤마토크리트는 31.0%로 상승하였고, 입원 11일째 비출혈은 관찰되지 않았고 흑색변도 더 이상 호소하지 않았다. 환자는 전신상태가 쇠약하였고, 비출혈에 대한 적극적 치료를 원치 않았으며, 연고지 관계로 퇴원을 원하여 에스트로겐 겔(Estreva Gel^® 삼일제약)을 하루 1회 소량을 면봉으로 비중격, 외측벽, 비강저에 넓게 도포할 것을 지도 받고 퇴원하였다. 외래 추적 관찰 중 비출혈의 양과 빈도의 감소가 관찰되었으며 3개월 후 관찰한 비강내 소견상 이전 관찰되던 모세혈관 확장이 개선된 소견이 관찰되었다(Fig. 3).

고     찰

   유전성 출혈성 모세혈관확장증(Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, HHT)은 신체 여러 부위에 혈관 이상을 보이는 상염색체 우성인 질환이다. 혈관 이상은 모세혈관 확장증, 동정맥 기형, 동맥류의 형태로 나타날 수 있다. 모세혈관 확장증의 경우 세정맥이 확장되고 평활근층의 증식이 관찰되나 탄력섬유는 발달되지 않으며 혈관 주변 조직에는 많은 림프구가 관찰된다.⁷⁾ 모세혈관 확장증은 비점막에서 가장 흔하게 발견되며(68~100%), 구강점막(58~79%), 얼굴(30~63%)에서 관찰된다.⁸⁾ 이 혈관들은 약한 자극에도 쉽게 출혈을 일으키게 되어, 전체 환자들 중 약 96%에서 반복적인 비출혈을 보인다.⁶⁾ 
   또 다른 혈관 이상인 동정맥 기형이 폐에 발생할 경우 저산소증, 호흡 곤란, 청색증 등을 보일 수 있으며 객혈, 혈흉 등 을 발생시킬 수 있고⁹⁾ 간에 발생할 경우 간성 뇌병증이나 심부전을 일으킬 수도 있다.¹⁰⁾ 
   일반적으로 HHT의 진단은 1909년 Hanes의 정의에 따라 비출혈과 모세혈관 확장, HHT의 가족력이 함께 있을 경우 가능하다.¹⁾ 이런 명확한 진단기준이 있음에도 불구하고 잘못된 진단이 이루어지는 일이 자주 있어 Scientfic Advisory Board of the HHT Foundation International, Inc. 에 의해 새로운 진단기준인 Curacao Criteria가 제안되었다. 이에 따르면 1) 비출혈, 2) 모세혈관 확장, 3) 장기의 병소(visceral lesions), 4) 1촌 이내 가족의 HHT 가족력, 이중 3가지 이상에 합당할 경우 HHT로 진단하게 된다.¹¹⁾
   원인 유전자로는 endoglin(9q33-34, HHT-1)과 activin receptor-like kinase(ALK-1, 12q, HHT-2) 등이 알려져 있으나¹²⁾ 많은 유전학적인 발전에도 불구하고 유전학적인 검사의 가용성 부족과 유전자 이질성(locus heterogeneity)등으로 인하여 유전학적인 진단보다는 임상적인 진단이 이용된다.¹¹⁾ 
   치료는 크게 급성 비출혈의 처치와 재출혈을 예방하는 치료로 나누어 볼 수 있다. 급성기에는 전비공패킹이나 전기 소작법, 화학적 소작법이 사용되나 출혈을 악화시킬 수 있으므로 주의 깊게 시행되어야 하며 출혈이 심할 경우 출혈 동맥의 결찰술도 시행될 수 있다. 
   약물 치료로는 에스트로겐 경구 치료가 사용된다. 주로 프로게스테론과 함께 섭취하게 되며, 여성에게 있어서는 경구피임약과 마찬가지로 주기적으로 섭취하게 되며 출혈의 양과 빈도를 감소시키는 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 이 여성 호르몬은 편평상피화생(squamous metaplasia)을 일으키고 비점막의 혈관 상피와 혈관주위 조직의 안정화를 통하여 출혈을 줄이는 것으로 알려져 있다.¹⁴⁾ 하지만 에스트로겐 전신치료로 남성에서는 성욕의 감소와 여성형 유방(gynecomastia) 등이 나타나게 되고 여성에게는 월경 중간 출혈, 유방의 불편함, 유방암이나 간선종(hepatic adenoma), 폐색전(pulmonary embolism)의 위험 증가도 보고되었다.¹³⁾¹⁵⁾ 이상의 여러 가지 부작용과 질병의 위험으로 인하여 여성호르몬의 경구 치료는 조절이 되지 않는 심한 재발성 출혈에서 제한적으로 사용할 수 있다.
   급성기 이후의 치료는 비혈관 색전술(Nasal vasculature embolization), 레이저 광지혈술(Laser Photocoagulation), 비중격식피술(septodermoplasty) 등이 이용된다. 비혈관 색전술은 일부 저자들에 의하여 좋은 치료효과가 보고된 바가 있으나, 출혈은 주로 전사골 동맥의 분지에서 일어나게 되며 이는 내경동맥의 분지이므로 효과적으로 색전술이 시행되기 어렵다는 단점이 있다.¹⁶⁾ 
   레이저 광지혈술은 일반적으로 중등도의 출혈을 보이는 환자들에게서 흔히 사용되는 방법으로 여러 종류의 레이저가 사용되고 있다. 
   수술적 치료로는 비중격 피부 성형술(septodermoplasty)이 대표적이며 이 술식은 HHT환자의 치료에 있어서 근간이 되어왔고 국내에서도 몇몇 보고가 있었다.⁴⁾⁵⁾ 1958년 처음 시행된 비중격 피부 성형술¹⁷⁾은 모세혈관 확장 소견을 보이는 비점막의 대부분을 제거하고 부분층식피술(split skin graft)을 이용하여 재건하는 술식을 말한다. 이 술식의 성공률은 27~64%로 보고되고 있으며, 일부 저자들은 이 술식은 일시적인 증상의 개선을 보이지만 이식된 이식편에서의 모세혈관 확장증이 재발하여 비출혈이 재발하는 소견이 흔하다고 보고하였다.¹⁸⁾ 
   본 증례에서 저자들이 사용한 에스트로겐 비강내 국소 치료는 과거 한 차례 보고된 바가 있으나 그 효과에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않다.¹⁹⁾ 에스트로겐 국소 치료는 전신적인 호르몬 효과는 나타내지 않는 것으로 알려져 있으며²⁰⁾ 전신치료를 한 경우 나타나는 많은 부작용들도 나타나지 않는 장점이 있어 에스트로겐 경구 투여나 수술적 요법이 어려운 환자들에게서 하나의 유용한 치료 방법으로 생각된다.

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