교신저자：신시옥, 361-711 충북 청주시 개신동 산 62번지  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   폐쇄동 유양돌기절제술과 개방동 유양돌기절제술의 술 후 청력 결과에 차이가 없다는 보고들이 많다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 그러나 개방동 유양돌기절제술 후 이소골 성형술의 방법에 따른 결과는 아직 많은 연구가 되어있지 않은 실정이다. 특히 등골의 상태는 청력 개선에 있어서 중요한 예후 인자로서, 등골이 건전한 경우 이소골 성형술의 중요성이 더 클 것으로 생각된다.¹⁾ 개방동 유양돌기절제술 후 등골이 건전한 경우, 고실성형술은 지주(Strut)의 사용 여부에 따라 크게 2가지로 나누어 볼 수 있다. 등골두 위에 이식고막편을 바로 거치하는 고식적 3형 고실성형술(Classical tympanoplasty type III, Wollstein's classification)과 등골두와 이식고막편 사이에 뼈나 연골, 또는 보철물(prosthesis) 등의 지주를 사용하는 3형 고실성형술 아형(Tympanoplasty type III, subtype, Farrior's classification)이 있다. 지주를 사용할 경우 자가이소골이나 연골 등의 생체 재료(소지주, short columellization)를 이용할 수도 있고 인조 재료인 부분 이소골대치보철물(partial ossicular replacement prosthesis, PORP)이 사용될 수도 있다.
   정상인에서 고실륜에서 등골두까지의 거리는 3.0~4.5 mm이다(Fig. 1). 개방동 유양돌기절제술 중 안면신경릉을 충분히 낮추었을 경우에도 안면 신경릉과 전방 고실륜(Tympanic annulus)은 연결하는 이식고막편의 위치와 등골두와의 거리차이는 1~2.5 mm 정도로 남아있어, 이 높이만큼 지주를 삽입하는 것이 고식적 3형 고실성형술보다 청력 개선이나 중이강 유지에 더 유리한지는 논란이 있다(Fig. 2). 저자들 역시 지주 삽입의 유용성에 대한 확신이 없어 특별한 적응증을 정하지 않고 이 두 술식을 혼용하여 왔다. 따라서 저자들은 본원에서 개방동 유양돌기절제술을 시행받은 환자들 중 등골이 건전했던 환자들을 대상으로 술식에 따른 청력 개선의 정도와 중이강 유지 여부를 조사하여 지주 삽입의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1992년 1월부터 2004년 6월까지 본원에서 개방동 유양돌기절제술 및 등골지주 또는 소지주를 이용한 고실성형술을 시행받았던 환자들 중 후향적 의무기록 분석을 통해 수술 후 1년 이상 추적 관찰이 가능하였고, 술후 3개월과 1년 후의 골도-기도차(ABG) 및 중이강 유지 여부를 확인할 수 있었던 90예를 대상으로 하였다. 연구 대상의 모든 예들은 동일 수술자 1인에 의하여 수술이 시행되었으며, 개방동 유양돌기절제술을 받은 후, 재수술을 한 환자는 재수술 이전까지의 결과만을 연구에 포함시켰다.
   평균 연령은 45세(13~69세)였고 남자가 37예, 여자가 53예였으며 평균 추적 관찰 기간은 21개월(12~82개월)이었다.
   고실성형술 방법별 분포는 지주의 삽입 없이 등골두 위에 바로 이식고막편을 거치한 고식적 3형 고실성형술이 30예였고 등골두와 이식고막편 사이에 뼈나 연골을 삽입한 소지주 고실성형술이 38예였으며 부분 이소골대치보철물(partial ossicular replacement prosthesis)을 삽입한 PORP 고실성형술이 22예였다. 소지주 고실성형술 38예 중 추골(9예)이나 침골(27예) 등 자가이소골을 지주로 사용한 것이 36예였고 이개연골을 지주로 사용한 것이 2예였다. PORP는 Plastipore로써 Polycel^®(Xomed, Jacksonville, USA)을 사용하였고 시술시 길이를 조작하여 등골두와 안면신경릉까지의 거리에 맞도록 하였으며 이들의 배출을 예방하기 위하여 모든 예에서 PORP와 이식고막편 사이에 연골조각을 과도한 장력이 걸리지 않도록 절편을 만들어 삽입하였다.
   청력의 평가를 위해 술 후 3개월째와 1년째 ABG(술 후 Air conduction-술 전 Bone conduction)을 구하였고, Korean Guideline In Reporting Hearing Results After Chronic Ear Surgery 기준에 따라 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz의 4분법에 의한 평균치를 구하였다.
   각각의 고실성형술 방법에 따른 청력 개선 효과 판정은 Korean Guideline In Reporting Hearing Results After Chronic Ear Surgery 기준에 따라 술 후 ABG이 0~10 dB (Excellent Results)과 11~20 dB(Good Results)인 경우를 청력 개선 성공으로 정하였고 21~30 dB(No Improvement), 31 dB 이상(Poor Results)인 경우는 청력 개선 실패로 정하였다. 또 수술 방법에 따른 청력 개선 효과를 서로 비교하기 위하여 술 후 ABG 평균의 차이를 ANOVA with Duncan's multiple range test를 통해 검정하였다.
   지주의 사용 여부에 따른 중이강 유착 발생률을 분석하였으며 Silastic 조각의 삽입(Silastic sheeting) 여부에 따른 영향에 대해서도 분석하였다.

결     과

각 수술 방법별 술 후 청력 결과 및 청력 개선 성공률(Table 1)
   각 군의 술전 청력 평균(골도/기도 청력)은 고식적 3형 고식성형술군이 22.3 dB/51.4 dB, 소지주 고실성형술군이 18.8/42.4 dB, 그리고 PORP 고실성형술군이 18.6/48.8 dB이었다. 
   고식적 3형 고실성형술의 술 후 3개월째 청력 결과는 0~10 dB이 3예, 11~20 B이 7예, 21~30 dB이 9예, 31 dB 이상이 8예로 37.0%(10/27)의 청력 개선 성공률을 보였고, 술 후 1년째 청력 결과는 0~10 dB이 1예, 11~20 dB이 3예, 21~30 dB이 8예, 31 dB 이상이 7예로 21.1%(4/19)의 청력 개선 성공률을 보였다.
   소지주 고실성형술의 술 후 3개월째 청력 결과는 0~10 dB이 6예, 11~20 dB이 13예, 21~30 dB이 8예, 31 dB 이상이 10예로 51.4%(19/37)의 청력 개선 성공률을 보였고, 술 후 1년째 청력 결과는 0~10 dB이 3예, 11~20 dB이 8예, 21~30 dB이 14예, 31 dB 이상이 6예로 35.5%(11/31)의 청력 개선 성공률을 보였다.
   PORP 고실성형술의 술 후 3개월째 청력 결과는 0~10 dB이 9예, 11~20 dB이 3예, 21~30 dB이 6예, 31 dB 이상이 3예로 57.1%(12/21)의 청력 개선 성공률을 보였고, 술 후 1년째 청력 결과는 0~10 dB이 6예, 11~20 dB이 5예, 21~30 dB이 5예, 31 dB 이상이 1예로 64.7%(11/17)의 청력 개선 성공률을 보였다.
   결과적으로 PORP 고실성형술, 소지주 고실성형술, 고식적 3형 고실성형술의 순서로 청력 개선 효과가 좋았으며 교차분석을 시행한 결과 고식적 3형 고실성형술과 소지주 고실성형술, 소지주 고실성형술과 PORP 고실성형술의 차이는 통계적으로 유의하지 않았으나 고식적 3형 고실성형술과 PORP 고실성형술의 술 후 1년째 청력 개선 성공률은 통계적으로 유의한 차이를 보였다.

각 수술 방법별 술 전, 술 후 ABG 평균 및 비교(Figs. 3 and 4)
   고식적 3형 고실성형술의 수술 전 ABG 평균은 29.1 dB, 수술 후 3개월째 25.1 dB, 수술 후 1년째 29.1 dB이었고, 소지주 고실성형술의 경우 수술 전 23.6 dB, 수술 후 3개월째 19.4 dB, 수술 후 1년째 20.3 dB, PORP 고실성형술의 경우 수술 전 30.2 dB, 수술 후 3개월째 17.2 dB, 수술 후 1년째 16.7 dB, 지주를 사용한 고실성형술(소지주+PORP)의 경우 3개월째 18.6 dB, 1년째 19.0 dB이었다.
   이들 평균들의 차이를 비교해 본 결과, 술 후 3개월째 ABG 평균의 차이는 PORP 고실성형술군이 다른 군에 비해 통계적으로 유의하게 작았다(p=0.0171, ANOVA with Duncan's multiple range test). 술 후 1년째 ABG 평균의 차이는 PORP 고실성형술군이 다른 군에 비해 통계적으로 유의하게 작았다(p=0.0117, ANOVA with Duncan's multiple range test). 또 고식적 3형 고실성형술과 지주를 사용한 고실성형술의 비교에서 술 후 3개월째 및 1년째의 ABG 평균의 차이는 통계적으로 유의하였다(p=0.0435, T-test).

지주 삽입 여부에 따른 중이강 유착의 발생률 및 Silastic sheet의 영향(Figs. 5 and 6)
   수술 후 1년째 고막 진찰 소견을 통하여 중이강 유착 여부를 확인할 수 있었던 경우는 70예였으며 고식적 3형 고실성형술의 경우 26예 중 6예에서, 지주를 이용한 고실성형술의 경우 44예 중 2예에서 중이강 유착이 발생하여 각각 23.1%, 4.5%의 유착률을 보였고 이 차이는 통계적으로 유의하였다(p=0.0451, Fisher's exact test).
   Silastic sheet의 사용 여부가 중이강 유착의 발생에 미친 영향을 알아보기 위하여 위 70예의 환자들을 분석한 결과, Silastic sheet를 사용한 27예 중 2예에서, 사용하지 않은 43예 중 6예에서 중이강 유착이 발생하였고 각각 7.4%(2/27), 13.9%(6/43)의 유착 발생률을 보였다. Silastic sheet를 사용하지 않은 군에서 더 높은 유착률을 보였으나 이 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.4723, Fisher's exact test).

고     찰

   개방동 유양돌기절제술을 시행할 경우, 환자들은 진주종 및 만성 유착성 중이염을 포함하여 귀의 병적 상태가 매우 심한 경우가 대부분으로 청력의 개선보다는 병변의 근치가 우선시 되는 경향이 있다. 또 유양돌기강이 없어지게 되어 결과적으로 중이강이 작아지게 되고 이로 인해 기도(air conduction)의 감소가 유발될 수도 있다.²⁾ 그러나 과거의 통념과 다르게 폐쇄동 유양돌기절제술과 개방동 유양돌기절제술의 술 후 청력 결과는 차이가 없다는 보고들이 늘고 있어³⁾⁴⁾⁵⁾ 개방동 유양돌기절제술 후의 이소골 성형술에 대한 관심이 높아지고 있다. 개방동 유양돌기절제술 후 청력 개선 결과는 술 후 20 dB 이내의 ABG를 청력 성공으로 정했을 때 약 33~64% 정도의 성공률이 보고되고 있으나,^6)7)8)9) 대부분 이소골 성형술의 종류에 관계 없이 청력 결과를 보고한 것으로 개방동 유양돌기절제술 후 이소골 성형술 방법에 따른 연구 결과는 아직 많지 않다.
   개방동 유양돌기절제술 후 등골이 건전한 경우, 고실성형술은 지주(Strut)의 사용 여부에 따라 나눌 수 있다. 고식적 3형 고실성형술을 시행하는 경우 술식이 간단하다는 장점이 있는 반면 중이강의 크기가 작아지므로 기도골도차를 증가시킬 수 있으며, 이식된 근막이 중이강 점막에 유착될 가능성이 있다. 지주를 사용해 고실성형술을 시행하는 경우, 기술적 복잡하지만, 고막 이식편과 등골두 사이의 거리만큼을 지주가 보정해 줌으로써 소리의 전달을 용이하게 하고 또한, 보다 큰 중이강 유지할 수 있는 장점이 있다. 단점으로는 자가 이식의 경우에 수술 후 수년 후에 강직(Ankylosis)이 발생할 수 있고, 무생물 재료 이식(Alloplastic graft)의 경우 탈출(Extrusion)이 일어날 수 있다. 고막의 과도한 장력(Tension)으로 Impedance를 증가시킬 수 있다. 
   이번 연구는 개방동 유양돌기절제술 후 등골이 건전한 경우 시행할 수 있는 이소골 성형술을 3가지로 구분하여 청력 개선 결과를 분석하였고 술 후 ABG가 20 dB 이내인 경우를 청력 개선 성공으로 정하였다. 고식적 3형 고실성형술의 경우 청력 개선 성공률은 술 후 3개월째와 1년째 각각 37.0%와 21.1%이었고 자가재료를 이용한 소지주 고실성형술의 청력 개선 성공률은 술 후 3개월째와 1년째 각각 51.4%, 35.5%이었으며 PORP 고실성형술의 경우 술 후 3개월째와 1년째 각각 57.1%, 64.7%의 청력 개선 성공률을 나타내어 PORP 고실성형술이 가장 우수한 것으로 나타났다. 또 각 수술 방법의 술 후 3개월째, 1년째 ABG 평균을 ANOVA with Duncan's multiple range test를 통해 검정한 결과, 이 차이는 수술 후 3개월째, 1년째 모두 PORP 고실성형술군이 다른 군에 비해 통계적으로 유의하게 작았다. 고식적 3형 고실성형술과 지주를 사용한 고실성형술의 비교에서 술 후 3개월째 및 1년째의 ABG 평균을 T-test를 통해 검정한 결과, 통계적으로 유의하였다. 개방동 유양돌기절제술 후 등골이 건전한 경우 지주를 이용한 고실성형술을 시행하는 것이 청력 개선에 더 유리한 것으로 나타났으며, PORP 고실성형술이 특히 유리한 것으로 나타났다.
   각 수술 방법에 따른 중이강 유착 발생률에서도 고식적 3형 고실성형술이 23.1%, 지주를 이용한 고실성형술이 4.5%의 유착 발생률을 보였고 이 차이는 통계적으로 유의하였다. 지주를 사용하는 것이 유착 발생률을 줄이는데 역할을 하는 것을 알 수 있다. 일반적으로 Silastic 조각의 삽입은 중이 함기화를 유지하는데 어느 정도 역할을 하는 것으로 알려져 있으며¹⁰⁾¹¹⁾ 본 연구도 Silastic sheet를 사용하지 않은 군에서 더 높은 중이강 유착 발생률을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다.
   중이염(특히, 진주종) 수술 후에 이소골 성형술을 시행하는 경우, 1) 중이 점막의 상태, 2) 수술 부위의 출혈 정도, 3) 진주종 재발로 인한 재수술 가능성, 4) 이관 기능과 같은 요소를 고려해야 한다.¹³⁾ 이러한 요소를 고려하여, 이번 연구 결과에서와 같이 지주, 특히 PORP 고실성형술을 시행하는 것이 청력 개선에 유리할 것으로 사료된다.
   무생물 이식재료(Alloplastic grafts)를 이용해 이소골 성형술을 시행하는 경우, 무균성(Sterility), 유용성(Availability), 조직에 결합시킬 수 있다는 등의 장점이 있다. 단점으로는 가격이 비싸며, 생체적합성(Biocompatibility)의 어려움(지주의 탈출)이 있다.¹³⁾ 일반적으로 PORP의 탈출률은 약 4~5% 정도로 알려져 있다.⁶⁾¹²⁾ 본 연구에서는 PORP 고실성형술의 경우 22예 중 1예에서 PORP 탈출이 발생하여 4.5%의 이식 재료 탈출률을 보였다.
   이에 반해 소지주 고실성형술의 경우 탈출을 보였던 예는 없었다. PORP 등의 인조지주의 탈출을 예방하는 방법으로 이식고막편과 인조지주 사이에 연골조각을 삽입하는 방법이 많이 이용되고 있으며 연골조각을 실을 이용해 봉합을 하거나 글루 등으로 고정하기도 한다. 본원에서는 모든 예에서 연골조각을 이식고막편과 PORP 사이에 삽입하였으나 실이나 글루 등으로 고정하지는 않았다. 

결     론

   개방동 유양돌제절제술 후 등골이 건전한 경우 지주를 삽입하여 이소골 성형술을 시행하는 것이 지주를 삽입하지 않는 것보다 술 후 청력 개선이나 중이강 유지에 더 유리할 것으로 판단된다. 특히, PORP를 이용한 고실성형술이 청력 개선에는 유리할 것으로 판단된다.

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