교신저자：최윤석, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 인하대병원 이비인후-두경부외과학 교실
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서     론

   최근들어 후각 기능 장애의 중요성은 점차 부각되고 있다.¹⁾²⁾ 후각 기능은 20~30대에서 가장 발달하였다가, 나이가 들어감에 따라 감소하는 것으로 알려져 있으며,³⁾ 후각 기능 장애의 원인은 다양하며 비부비동 질환과 많은 관련이 있고, 만성 부비동염이 후각 기능 장애의 원인 중 큰 비중을 차지하고 있다고 알려져 있다. 그럼에도 불구하고 그 중요성에 대한 인식이 부족한 상태이다. 최근 부비동 내시경 수술의 발달은 만성 부비동염의 치료 효과를 더욱 좋게 하여 수술 후 여러 증상의 호전을 얻고 있으나, 후각 기능에 대한 평가는 부족하였다.⁴⁾⁵⁾ 이에 저자들은 첫째, 부비동 내시경 수술이 만성 부비동염 환자에 있어서 일반적 비기능 개선 이외에 후각 기능의 개선에도 효과가 있는지와 둘째, 연령의 차이가 수술 전, 후 후각 개선에 영향을 미치는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2001년 1월부터 2003년 5월까지 본원에서 만성 부비동염으로 진단받고 부비동 내시경수술을 시행 받은 환자를 대상으로 하여 술 전, 후 설문 조사와 후각 검사를 시행하였다. 술 후 평가의 경우 가장 최근 외래 방문시에 시행하였다. 대상 환자는 30대(평균 연령：35.9±2.5) 10명, 60대(평균 연령：63.0±3.1) 10명이었으며 추적관찰 기간은 15~24개월이었다. 대상 환자 중 심한 비중격 만곡을 가진 환자, 비수술의 기왕력이 있는 경우, 피부반응 검사상 알러지성 비염으로 밝혀진 환자, 비외상의 병력이 있는 환자, 그 외 내분비 질환을 비롯한 후각에 영향을 줄 수 있는 내과적 질환을 가진 환자는 대상에서 제외하였다.

부비동염 정도(Sinusitis staging)
   만성 부비동염의 정도는 수술 전에는 비내시경 검사와 OMU CT를 시행하여 평가하였으며, 술 후에는 2명의 숙달된 이비인후과 의사가 비내시경 검사를 통해 평가하였다. Sinusitis stage는 Harvard System(Table 1)을, polyp stage는 Gaskins stage(Table 2)를 사용하여 5가지 유형으로 분류하였다.

후각검사

T & T olfactometer
   5종류의 기준물질을 사용하여 검사를 시행 하였다.⁵⁾ 후각손실 -1이란 기준역치의 10배 희석 농도의 역치를 뜻하며, 후각손실 1이란 기준역치의 10배 농축농도의 역치를 뜻한다. 각 검사 물질은 -2에서 5까지 8단계로 구분되어 있으며, 무취의 검사지로 시험지의 끝에 시약을 적셔 피검자의 전비공에서 2∼3회 안정 비호흡을 하게하여 검지역치와 인지역치를 구하였다. 5종류 역치의 전체 합을 5로 나눈 값을 평균 후각역치로 정하였고 가장 짙은 농도에서도 냄새를 못 맡을 경우 최고 농도 값에 1을 더하여 계산하였다.⁵⁾
   검지역치(Detection threshold)는 피검자가 구별은 안되나 무슨 냄새를 느낄 때의 농도이며, 인지역치(Recognition threshold)는 무슨 냄새인지를 분명히 구별할 수 있는 농도를 의미한다. T & T olfactometer에 의한 후각 역치 검사에서 통상 후각 역치는 인지역치를 뜻하고 후각손실의 정도도 인지역치의 평균 손실치로 표시한다.⁷⁾ 검사 결과는 평균 인지역치값이 1이하이면 정상, 1.1~5까지는 후각감퇴, 5를 초과시 무후각증으로 판정하였다.

Buthanol threshold test
   Connecticut Chemosensory Clinical Research Center(CCCRC)에서 개발한 방법⁸⁾으로 부탄올을 탈이온수에 희석하여 가장 높은 농도를 4%로 이를 0번으로 하였으며, 연속적으로 3배씩 희석하여 1번에서 10번까지의 용액을 만들어 용기에 담아 한쪽 코를 막고 물이 있는 병과 부탄올이 들어있는 병을 주어 누르면서 냄새를 맡도록 하였다. 부탄올은 가장 낮은 농도부터 검사하여 후각의 적응을 방지하였으며, 같은 농도에 연속 4번 맞으면 이때의 희석 정도를 후각 역치로 간주하였다.⁹⁾ 검사 결과에 대해 정상은 6이상, 1~5를 후각감퇴, 0을 무후각증으로 판정하였다.

설문 조사
   수술 전, 후 환자들이 호소하는 코 증상에 대해 설문조사를 실시하여 술 후 변화 여부를 알아보았다. 10개의 증상(무취증, 코막힘, 비루, 후비루, 소양증, 재채기, 비통증, 두통, 비음, 협부의 통증)에 대해 증상이 없는 0점에서부터 가장 증상이 심한 경우 4점까지 점수화하였다. 평가를 위해 대상인원의 점수를 평균하여 비교 평가하였다.

통계적 분석
   수술 전, 후의 후각 검사 및 설문조사에 대한 결과에 대한 통계적 분석은 Graphpad PRISM^®(version 3.02)을 이용하여 paired t-test를 시행하였고 유의수준은 p<0.05로 하였다

결     과

부비동염 및 비용정도
   모든 환자는 비용을 동반한 만성 부비동염을 진단받았으며, 30대와 60대에서의 수술 전 병기는 부비동염에서 각각 3.4, 3.1, 비용은 2.4, 2.4로 두 군간 정도에는 차이가 없었고, 수술 후 병기는 부비동염에서 0, 0이였고, 비용은 0.1, 0.1이였다(Fig. 1).

T & T olfactometer
   30대에서 수술 전 후각소실은 60%, 후각 감퇴는 40% 정상 후각은 0%의 분포였고, 술후에 후각소실은 10% 후각 감퇴는 60% 정상 후각은 30%로 변했다. 60대에서는 수술 전 후각소실은 50%, 후각 감퇴는 40% 정상 후각은 10%였고, 술후에 후각소실은 30% 후각 감퇴는 40% 정상 후각은 30%로 측정되었다(Fig. 2). 두 군 모두 수술 후 통계적으로 유의한 호전을 보였다(p<0.05).

Buthanol thresholds test
   30대에서 수술 전 후각소실은 50%, 후각 감퇴는 50% 정상 후각은 0%의 분포였고, 술후에 후각소실은 10% 후각 감퇴는 70% 정상 후각은 20%로 변했다. 60대에서는 수술 전 후각소실은 50%, 후각 감퇴는 50% 정상 후각은 0%였고, 술후에 후각소실은 20% 후각 감퇴는 40% 정상 후각은 40%로 측정되었다(Fig. 3). 두 군 모두 수술 후 통계적으로 유의한 호전을 보였다(p<0.05).

주관적 증상 평가
   후각 증상을 제외한 코증상에 대한 평균점수는 30대에서 수술 전 0.97점에서 수술 후 0.69점으로, 60대에서는 수술 전 0.8점에서 수술 후 0.36점으로 각각 호전을 보였으나 통계적 유의성은 없었으며 각각의 증상별로 나누어 살펴보았을 때는 두 연령군 모두에서 코막힘 증상만이 통계적으로 유의한 호전을 보였다. 후각 저하 증상은 30대에서는 수술 전 2.9±1.3점에서 수술 후 1.6±1.6점으로, 60대에서는 수술 전 2.9±1.6점에서 수술 후 1.3±1.3점으로 두 group 모두에서 통계적으로 유의한 증상 호전을 보였다(Fig. 4)(p<0.05).

고     찰

   후각장애는 후각반응을 일으키는 경로에 따라 전도성, 신경성, 중추성으로 나눌 수 있으며,¹⁰⁾ 일반적으로 후각 소실은 첫째, 후세포로 전달되는 후각 물질의 접근이 불가능한 경우(transport olfactory loss) 둘째, 후세포의 감각 뉴우런 손상(sensory olfactory loss) 셋째, 후각 신경 혹은 중추성 후각 전달 과정의 손상(neural olfactory loss)의 세 가지로 분류한다.¹¹⁾
   후각 장애를 일으키는 원인은 보고자에 따라 다소 차이는 있지만 만성 부비동염을 포함하는 폐쇄성 비강 및 부비동 질환이 가장 흔한 원인으로 생각되고 그 외 상기도 감염, 두부외상, 비알레르기, 선천성 기형, 내분비 질환, 약물 등이 있다.¹²⁾
   만성 부비동염 환자에서의 후각장애 빈도는 저자들에 따라 14~91%로 다양하게 보고되고 있다.^12)13)14) 저자들의 경우에는 90%에서 후각 감퇴를 보여 비교적 높은 후각 감퇴의 비율을 보였는데, 이는 대상 환자가 모두 비용이 동반되었으며 부비동염의 정도가 비교적 높았기 때문으로 여겨진다. 이런 후각 장애의 원인으로는 비점막 부종으로 인한 후열의 기계적 폐쇄, 점액층의 감소로 인한 냄새 자극 물질이 용해되는 과정의 장애, 염증 세포로 인한 후세포의 손상, 비질환 치료를 위하여 사용되는 항히스타민제 및 점막 수축제의 영향을 생각해 볼 수 있다.¹⁵⁾
   후각 기능은 20~30대에 가장 발달하였다가 50~60대에 급격히 감소하기 시작해서 65~80세의 연령에서는 반수 이상에서, 80세 이상에서는 4분의 3에서 현저한 후각 저하가 있는 것으로 알려져 있다.³⁾ 이러한 변화는 아직 명확한 기전이 알려져 있지 않으나, 연령의 증가에 따라 시력이나 언어 기능이 저하되는 노령화 현상 비슷한 양상이라 여겨진다.¹⁾
   저자들의 경우 수술 전, 후의 부비동염과 관련된 여러 증상과 후각 검사가 연령에 따른 두 군에서 차이가 나지 않았다. 이러한 결과는 수술전의 경우 두 군에서 비슷한 정도의 부비동염과 비용이 있는 상태였고, 이런 전도성 장애가 후각 저하의 주요 원인이였기 때문으로 여겨지며, 수술 후에는 이러한 기계적 폐쇄를 제거하고 새로운 점막이 재생되었기 때문으로 생각된다. 또 다른 원인으로는 고연령군으로 채택한 환자의 나이가 60대로 비교적 젊은 연령이였고, 후각 기능 검사의 결과가 주관적이라는 점 등을 생각해 볼 수 있다.
   이번 연구에서 후각 기능은 두 개의 후각 검사를 통해 이루어 졌고, 두 검사 결과에서 차이를 보였는데, 이는 사용하는 검사 시약의 종류, 검사 시약의 농도, 진단 기준 등에 차이가 있으며 각각의 환자에 따라 검사에 대한 반응이 주관적이기 때문일 것이다. 추후 이런 오차를 없애고 진단 기준을 통일하기 위해서는 Electro-olfactogram(EOG)등 객관화된 검사의 시행이 필요하리라 생각된다.
   술 후 후각이 저하되는 경우가 있었는데, 60대 한명의 환자에서 무후각증을, 30대 한명의 환자에서는 후각 저하를 호소하였다. 이는 수술 시 chonchal plate의 골절에 의해 후각 세포의 직접 손상, 술 후 시행한 패킹으로 인한 압박성 괴사 등에 의한 후각 신경의 직접적인 손상 등이 원인이 될 수 있다고 생각되나 향후 추가 연구가 더 필요하리라 생각된다.¹⁶⁾

결     론

   만성 부비동염의 수술적 치료 후 후각 기능은 통계적으로 유의하게 개선되었으며, 개선 정도가 고연령층에서도 젊은 연령층과 비교하여 떨어지지 않으므로, 후각 기능 저하가 동반된 고연령층의 만성 부비동염 환자의 경우 후각 기능의 회복을 위한 적극적 수술적 치료를 고려해 볼 수 있다.

1. Doty RL, Shaman P, Applebaum SL, Giberson R, Siksorski L, Rosenberg L. Smell identification ability: Changes with age. Science 1984;226:1441-3.

2. Hummel T, Barz S, Pauli E, Kobal G. Chemosensory event-related potentials change with age. Electroencephalor Clin Neurophysiol 1998;108:208-17.

3. Stevens JC, Cain WS. Old-age deficits in the sense of smell as gauged by thresholds, magnitude matching, and odor identification. Psychol Aging 1987;2:36-42.

4. Delank KW, Stoll W. Sense of smell before and after endonasal surgery in chronic sinusitis with polyps. HNO 1994;42:619-23.

5. Levine HL. Functional endoscopic sinus surgery: Evaluation, surgery and follow-up of 250 patients. Laryngoscope 1990;100:79-84.

6. Zusho H. Olfactometry in Japan. Rhinology 1983;21:281-5.

7. Lee WB, Oh HD, Seo SH. A study on olfactory thresholds in Korean. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1989;32:1055-66.

8. Cain WS, Gent JF, Goodspeed RB, Leonard G. Evaluation of olfactory dysfunction in the connecticut chemosensoty clinical research center. Laryngoscope 1988;98:83-8.

9. Shin SH, Son JH, Park JY. Clinical value of olfactory function test following functional endoscopic sinus surgery. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40:568-73.

10. Feldman JI, Wright HN, Leopold DA. The initial evaluation of dysosmia. Am J Otolaryngol 1986;4:431-44.

11. Snow JB, Doty RL, Bartoshuk LM. Categorization of chemosensory disorders. In: Gerchell, Doty, Bartoshuk, Snow,editors. Smell and taste in health and disease. New York: Raven Press;1991. p.445-7.

12. Umeda R, Furukawa M. Clinical measurement of smell in rhinosinusitis, including Electro-Olfactogram (EOG). ORL Tokyo Suppl 1988;7:770-3.

13. Friedrich JP. The treatment of nasoethmoid polyposis using endoscopic surgery. Ther Umsch 1987;44:86-92.

14. Flemming I, Hommerich KW, Osterland U. Catamnestic studies after maxillary sinus-ethmoid bone surgery. Z Laryngol Rhinol Otol 1967;46:271-9.

15. Bertrand B. Pathophysiology of olfactory disturbances in rhinosinusitis. ORL Tokyo suppl 1988;7:766-9.

16. Jafek BW, Murrow B, Johnson EW. Olfaction and endoscopic sinus surgery. Ear Nose Throat J 1994;73:548-52.