교신저자：구자원, 463-707 경기도 성남시 분당구 구미동 300  서울대학교 의과대학 분당서울대병원 이비인후과학교실
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서     론

   유양돌기 혹은 경부의 진동자극은 전정질환이 있는 환자에서 안진을 유발한다고 알려져 있다.¹⁾²⁾³⁾ 진동유발안진(vibration-induced nystagmus, VIN)의 정확한 기전은 잘 알려져 있지 않고 평형기능검사상 정상인 사람에서도 진동유발안진이 관찰되기 때문에 임상검사로 부적절하다는 지적도 있다.⁴⁾ 그러나 Perez 등은 정상인에서 진동유발안진이 관찰될 수는 있으나 유발안진의 크기는 2.8°/sec를 넘지 않는 다고 하였으며 전전병증이 있는 환자에서의 진동유발안진은 정상인에 비해 훨씬 크다고 보고한 바 있다.⁵⁾
   한쪽의 전정기능의 소실이 뚜렷한 경우 진동자극은 대부분에서 건측을 향하는 안진을 유발하며 그 강도는 반고리관마비 정도와 뚜렷한 상관관계가 있음이 보고된 바 있다.⁶⁾ 그러나, 메니에르병(Meniere's disease)에서의 진동유발안진의 양상은 다른 마비성 전정질환과는 다소 다른 양상을 보인다. Ohki 등은 definite criteria의 메니에르병 환자의 59%(24/41)에서 진동유발안진이 관찰되었으며 이 중 58%(14/24)가 건측으로 안진이 향한다고 보고하였다.³⁾ 이 결과는 안진의 방향이 메니에르병의 임상경과에 따라 역동적으로 변하는 것을 반영한 것이며, 중추성의 보상 기전과 말초전정기관의 회복 과정에서 기인하는 것으로 추정된다(Fig. 1). 즉, 자발안진이 없는 메니에르 환자에서 측별병소를 알고 있는 경우에 진동유발안진의 방향을 통해 환자의 현재 전정기능 상태가 마비기 상태인지 보상기의 상태인지를 확인할 수 있을 것으로 생각된다.
   본 연구에서는 이를 검증하기 위해 메니에르병의 발작 사이 증상이 없는 기간의 진동유발안진의 양상을 두진후안진(post-head shaking nystagmus, pHSN) 및 온도안진검사(caloric test)와 비교하여 분석하였다. 또한, 이를 통하여 재발성 전정병증에서의 전정기능상태를 평가하고, 일측성 메니에르병의 측별진단에 임상적으로 도움이 되는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   미국 이비인후과학회의 메니에르병의 진단 기준에 따른 'Definite criteria'의 일측성 메니에르병 환자를 48명을 대상으로 하였다.⁷⁾ 환자들은 증상이 없는 기간 중에 검사를 시행하였으며, 자발적 안진이 있는 환자들은 제외하였다.
   남녀 비는 22：26이었으며, 연령은 20세에서 73세로, 평균 51세였다. 온도안진검사는 CHARTR water caloric stimulator NCI480^®(ICS medical, Schaumburg, IL, USA)을 이용하였다. 두진후안진은 머리를 좌우로 2~3 Hz의 빠르기로 15초간 흔든 후 나타나는 수평방향의 안진의 방향을 기록하였다. 진동자극을 주기 위하여 VVIB vibrator^®(Synapsis, Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 100 Hz의 진동자극을 양측 유양돌기 및 전두부에 각각 10초간 주었을 때 유발되는 안진을 비디오안구운동기록장치(video eye movement recording system) 혹은 비디오안진기록장치(video nystagmography system)을 이용하여 수평성분의 안진의 방향을 기록하였다. 진동유발안진의 방향을 온도안진검사의 반고리관마비와 두진후안진의 방향과 비교 분석하였다.

결     과

자극 위치에 따른 진동유발안진의 양상
   최소 한 곳 이상에서 진동유발안진을 관찰할 수 있었던 경우는 총 48명의 환자 중 31명(65%)이었다. 양측 유양돌기 및 전두부에서 모두 안진을 보인 경우가 8예 였으며, 세 곳 중 두 곳에서 안진을 보인 경우가 13예, 세 곳 중 한 곳에서만 안진을 보인 경우가 10예, 전혀 안진을 나타내지 않은 경우가 17예 였다. 안진을 보이는 환자들 중 환측으로 향하는 안진은 13예, 건측으로 향하는 안진은 18예 였다. 환측의 유양돌기 자극 시 25예(52%)에서 안진을 관찰할 수 있었으며, 건측의 유양돌기 자극 시 23예(48%), 전두부 자극 시에는 12예(25%)에서 안진이 관찰되었다(Table 1).

반고리관마비에 따른 진동유발안진과 두진후안진의 양상
   온도안진검사에서 측정된 반고리관마비(CP, canal paresis)를 30을 기준으로 나누었을 때, 반고리관마비가 30 이하인 군에서는 안진의 방향이 환측인 경우가 더 많았지만, 반고리관마비가 30 초과인 군에서는 건측으로의 안진이 더 많았으며, 이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 2).
   한편, 두진후 안진의 경우는 반고리관마비가 30 이하인 군 및 30 초과인 군에서 모두 건측으로의 안진이 더 많았으며 통계적 유의성은 보이지 않았다(Table 3).
   총 19명의 환자에서 진동유발안진과 두진후안진의 방향이 일치하였다. 진동유발안진과 두진후안진의 방향이 반대인 경우는 8예였다. 이 중 6예에서는 진동유발안진이 환측, 두진후안진이 건측을 향하였다. 두진후안진은 관찰되지 않으면서 진동유발안진만 관찰되는 환자 4명은 모두 반고리관마비가 30 이하인 군에 속하였다(Table 4).

고     찰

   전정기능의 감소는 메니에르병의 초기 단계에 회복될 수 있으나 그 기능적 보유고(functional reservoir)는 내이수종의 재발 횟수가 늘어나면서 감소한다. 내림프수종에 의한 급성전정기능 소실 후에는 중추성의 보상이 이루어지는데, 이 시기에 말초감수기의 기능이 회복되면 환측은 과보상된 상태가 되어 환측으로의 향하는 회복기안진이 나타나게 된다(Fig. 1).
   일반적으로 현재 자발안진이 관찰되지는 않지만 과거에 전정병증이 발생한 환자에서 잠재된 안진은 여러가지 방법으로 유발시킬 수 있다. 진동유발안진은 청신경초종 혹은 전정신경염과 같은 고정된 일측성 전정기능소실에서 항상 건측을 향한다는 사실이 알려져 있으므로, 메니에르병에서 관찰되는 환측으로의 진동유발안진은 일시적으로 마비된 전정기능이 회복되었음을 시사한다. 반대로, 처음으로 어지러움 발작을 경험하는 환자에서 급성기가 지난 후 환측으로의 진동유발안진이 관찰되는 경우, 이 어지러움 발작이 전정신경염이나 미로염과 같이 고정된 전정기능의 소실보다는 메니에르병과 같은 변동성의 전정병증임을 유추할 수 있다.
   한편 두진후안진은 비대칭적인 말초 자극의 투입으로 야기되는 속도저장기전의 불균형의 결과라고 해석된다.8 따라서, 속도저장계의 비대칭을 야기할 수 없는 정도의 경한 병변이나 속도저장계의 이득이 현격히 줄어드는 매우 심한 전정병증의 급성기를 제외한 대부분의 말초신경병증에서 두진후안진은 건측으로 향하는 것을 알 수 있다.⁹⁾ 본 연구에서 온도안진검사상 반고리관마비가 30이 넘는 경우 90%의 환자들에서 두진후안진을 보였으나 30 이하인 경우 오직 60%에서만 두진후안진이 관찰되었다. 하지만, 건측으로의 두진후안진은 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 두진후안진이 전정기능의 소실을 의미하지만 전정기관의 반응성(responsiveness) 혹은 기능적 보유고(functional reservoir)을 제대로 반영하지 못한다는 것을 시사한다.
   진동유발안진 및 두진후안진의 특징을 Table 5에서 비교하였다. 두 안진 모두 전정신경염이나 청신경초종과 같은 고정된 전정병증에서는 일정한 방향을 보인다. 반면 메니에르병에서의 두 안진의 양상은 다르면서도 매우 다양하였다. 이러한 양상은 제 1 형 유모세포에 더 많이 분포하는 불규칙 전정신경원이 진동유발안진에 더 민감하게 반응하는데 메니에르병의 초기에는 제 2 형 유모세포의 소실이 선행한다는 점으로 일부 현상을 설명할 수 있다.¹⁰⁾¹¹⁾

결     론

   환측으로의 진동유발안진은 메니에르병 환자들 중 반고리관마비가 적은 경우 유의하게 높게 나타났으며, 이는 초기 메니에르병에서 말초전정감수기의 기능적 회복이 이루어졌음을 시사하는 소견이다. 두진후 안진과 진동유발안진의 방향으로 메니에르병의 측별진단을 내린다는 것은 무리일 수 있지만 메니에르병으로 진단받은 환자에서 이들을 병력 및 검사실소견과 종합하여 해석한다면 기존의 전정기능상태에 대한 제한적인 정보를 제공하는 검사실 검사의 한계를 극복하면서 전정기능의 저하 정도 및 보상 상태에 관한 유용한 정보를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

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