교신저자：김명구, 630-522 경남 마산시 회원구 합성 2동 50  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   중이 수술 후 중이염이 재발되거나 수술이 실패한 경우가 아니더라도 계속적으로 이루가 반복되는 수가 있다. 이 중 수술 후에 고막이나 외이도 혹은 개방된 유양동내 육아조직이 발생하여 이루가 지속되는 경우가 대부분이다. 수술 후 발생한 육아 조직은 육안적 소견상 비교적 덜 심한 상태로 보이기 때문에는 치료가 잘 될 것으로 생각되나 의외로 잘 치유되지 않는다. 그리하여 보다 적극적이고 효과적인 치료가 필요한 것으로 생각되어 육아조직들의 치료로 AgNO3, TCA(Trichloroacetic acid), 식초 등을 이용하는 여러 치료가 시행되어 왔으나 그 결과는 보고자마다 다양한 효과를 보이며 단일한 치료방법은 없는 것으로 알려져 있다. 저자의 경우도 TCA로 치료하여 만족하지 못한 결과를 얻은 경험이 있고, 수술 후 고막 및 유양동내 육아조직을 레이저로 치료한 연구도¹⁾²⁾ 참고하여 육아조직을 소작 치료하는 기존 치료보다는 레이저 치료가 효율적으로 생각되어 이에 저자는 CO₂ 레이저를 이용하여 수술 후 고막, 외이도 및 개방된 유양동 등에 발생한 육아조직에 대해 소작 치료를 시도한 후 치료방법과 결과 등에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2003년 12월까지 본원 이비인후과 외래를 방문한 환자 중 중이 수술 후 고막, 외이도 및 개방된 유양동내에 육아조직이 발생하여 지속성 혹은 재발성 이루를 보여 CO₂ 레이저 소작술을 시행한 31명의 환자에 대하여 후향적으로 분석하였다. 환자들은 모두 일반적인 항생제 투여 및 귀드레싱으로 잘 치유되지 않았고 그 중 20예의 환자에서 이루의 균배양을 시행하였다. 연령은 평균 38세(21~59세)였으며 우측귀 23예 좌측귀 8예였고, 남자 12예 여자 19예였다. 추적관찰 기간은 평균 5.8개월(1~32개월)이었다.
   시술은 외래에서 환자를 좌위상태로 하여 시행하였다. 먼저 EMLA^® 연고(Eutectic mixture of local anestesia, AstraZenzca)를 면봉에 묻혀 고막, 외이도, 개방된 유양동 등에 충분히 도포한 후 20분정도 유지하는 방법으로 국소 마취하였다. CO₂ 레이저(Sharplan 100, Israel)를 power 4~5 watt의 focused continuous mode로 맞추었다. 시술 시에는 CO₂ 레이저를 laser adaptor를 이용하여 외래 현미경에 장착한 후 사용하였다. 시술 초기에 1~2예의 환자에게 super pulse mode로 시도 하였으나 continuous mode에 비해 소작효과가 떨어져 이후에는 사용하지 않았다. 레이저 조사량은 foot switch로 조절하였고 조사 부위는 육아조직에만 국한되게 하였다. 병변 없는 부위를 레이저광으로부터 보호하기 위한 차폐는 별도로 하지않았으나 다른 구조물의 손상은 없었다. 추적관찰은 1주 간격을 원칙으로 하였으나 간혹 간격이 길어지는 경우도 있었다. 완치는 육아조직이 육안적으로 완전히 사라지고 수술 부위가 정상형태로 관찰되는 경우로 정의하였다. 시술 후 필요시에는 항생제 투여를 병행하였다. 레이저 시술은 1주 간격으로 하였으나 완전히 치유되지 않으면 반복하였고 환자들의 불규칙한 외래방문으로 간헐적인 치료가 많았다(Figs. 1, 2 and 3).

결     과

   31예 모두에서 육아조직이 소멸되었고 임상증상이 호전되었다. 31예 중 육아조직이 고막에만 있는 경우가 12예(39%), 유양동 내에 있는 경우가 12예(39%), 외이도에 생긴 경우가 7예(22%)였다(Tables 1, 2 and 3). 육아 조직이 발생하기 전 시행한 수술은 개방성 유양동삭개술 및 고실성형술이 13예(42%), 폐쇄성 유양동삭개술 및 고실성형술이 11예(36%), 고실성형술만 시행한 경우가 7예(22%)였다. 레이저 소작술은 수술 후 육아조직이 발견된 시기부터 시작하였으며 육아종의 발생 시기는 수술 후 1개월부터 10년 4개월까지 다양하였다. 고막 및 외이도의 육아종의 대부분은 단기간 내에 많이 발생하였으나 유양동 내에 육아종은 상당 기간이 지난 후 발생하는 경우가 많았다. 레이저 시술은 대부분 반복적으로 시행하였으며 평균 5.7회(1~23회)였다. 추적 관찰 기간은 1개월부터 32개월까지 평균 5.8개월이며 이 중에는 육아종이 4예에서 각각 1회씩 재발하여 재치료한 경우도 있었다. 1예에서는 시술 중 고막천공이 발생하였으나 3주내에 완전히 재생되었다. 균 배양검사는 20예에서 시행하였으며, MRSA 8예(40%), S. aureus 4예(20%), P. aeruginosa 4예(20%), Fungus 3예(15%), S. epidermidis 1예(5%)였다(Table 4).

고     찰

   중이 수술 후 발생하는 육아조직은 치유가 제대로 되지 않고 반복적인 이루를 초래하며 때로는 심한 악취가 나는 분비물을 배출하기도 한다.³⁾ 이들 육아조직은 고막이나 외이도벽 또는 개방된 유양동내에 잘 생긴다. 중이수술이나 술 후 국소치료 과정 중의 문제로 발생하게 되며 특히 유양동내에 생기는 경우 더욱 심각한 문제를 초래한다. 유양동내 육아조직의 발생으로 인한 이루의 빈도는 18~50% 정도로 보고되고 있다.^4)5)6)7) 그리고 이 중 상당수에서는 재수술을 시행받는다.
   고막이나 외이도에 발생하는 육아 조직의 경우 그 원인은 잘 알려져 있지 않다. 다만 병리조직적 측면에서 육아 조직은 고막외측상피의 이동장애로 발생할 수 있으므로 중이 수술 후 중간 섬유층의 역할을 하게 되는 근막의 외측에서 자극이나 염증 등에 의해 발생하는 것으로 생각되어 진다. 또한 외이도에 생기는 육아조직은 수술시 이식된 피부조직이나 피판이 외이도를 완전히 덮지 못하여 생기는 결손 부위에 상피화가 제대로 되지 못해 생기는 것으로 알려져 있다.
   유양동내에 육아조직은 수술 중 또는 수술 후 여러 가지 요인에 의해 발생한다. 특히 육아조직은 개방성 유양동삭개술 후에 많이 발생한다. 그래서 개방성 유양동삭개술이 수술 시야도 좋고 병변 및 이소골 제거가 용이함에도 불구하고,⁸⁾ cavity problem 등을 줄일 수 있는 외이도 후벽 보존술을 더 선호하기도 한다. 그러나 개방성 유양동 수술이 불가피하게 꼭 필요하여 cavity problem이 생길 수 있는 가능성이 높음에도 불구하고 시행하는 경우도 많다. 개방성 유양동 수술의 실패 원인에는 여러 가지가 있으나 이 중 이루를 유발하는 가장 많은 원인은 불완전한 유양동 삭개술이다. 즉, 화농을 유발할 수도 있는 유양동내 세포를 충분히 제거하지 못하면 세균 감염과 혈류장애 등이 생기고 이로 인해 육아조직이 발생하게 된다.⁹⁾ 특히 유돌개나 동경수막각에 남아 있는 세포에서 육아조직이 많이 생긴다.⁴⁾⁹⁾ 또한 이들 육아조직이 감염되면 계속적인 이루를 유발시키기도 한다.⁹⁾
   술 후 육아조직으로 인해 이루가 발생한 경우 일반적으로 G(-)균이 많이 배양되며 대부분 Pseudomonas이다. 그 외 Staphylococcus aureus, MRSA 등도 배양된다. 그러므로 aminoglycoside계 항생제에 잘 반응할 것으로 생각되나 항생제 요법에는 전신적이든 국소적이든 별 효과가 없는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 그래서 이들 육아조직에 대한 치료로 여러 방법들이 추천되고 시행되어 왔으나 아직은 논란의 여지가 많고 뚜렷하게 효과적인 치료가 제시되지 못하고 있는 실정이다. 일반적으로 소독제로 귀를 소독하거나, 항생제 이용액, 항생제 스테로이드 혼합이용액을 점적하거나, 질산은(AgNo3)이나 Trichloroacetic acid 등의 소작제를 이용하여 육아조직을 소작시키거나, 육아조직을 소파법으로 제거하거나 피부를 이식하는 등의 치료를 한다. 그 외 외이도 산성화를 유지시켜 항세균 작용이나 섬유조직성장억제 효과를 기대하며 외이도염 치료에 식초를 사용한 경험을 바탕으로 육아성 고막염 및 술 후 유양동내 육아조직치료에도 식초를 사용하기도 한다.¹²⁾ 그러나 이상의 치료에도 불구하고 치유되지 않는 경우는 대개 재수술을 받게 된다. 대개의 경우 귀 세척과 항생제 이용액 점적, 소파술과 소작술 등을 병행하여 치료하는 경우가 많다.
   고막에 생긴 육아조직의 수술에 관한 보고¹³⁾ 중에 귀수술 후 발생한 육아조직의 수술에 대한 보고는 거의 없다. 이는 아마도 술 후 발생한 육아조직은 일차적인 육아조직에 비해 정도가 미약하기 때문이라고 생각된다. 술 후 개방된 유양동내의 육아조직에 대한 수술에 관한 보고는 적지 않으며 육아 조직으로 인해 재수술 하는 빈도는 2~3%로 알려져 있다.
   Nadol 등⁴⁾은 6예, Sismanis 등⁶⁾은 13예, Ohrt 등⁵⁾은 21예, Kinney 등¹⁴⁾은 25예에서 수술한 예를 보고하였고 대부분 좋은 결과를 보였다. 그러나 보존적 치료들은 치료기간이 길고 시야확보가 어렵고 육아조직제거가 힘들고 출혈 등의 문제가 있을 수 있고 수술은 합병증의 위험이 있을 수 있으므로 본 저자는 술 후 육아종에 대해 미세 현미경하에서 CO₂ 레이저 소작술을 시도해 보았다. 본 연구에서 레이저 치료를 시도하게 된 계기는 육아조직에 대한 효과적인 단일한 치료가 없는 실정에서 고막 및 유양동내 육아 조직의 레이저 치료에 대한 몇몇 보고를 참고하게 되면서였다. Kim 등¹⁵⁾은 개방성 유양동삭개술 후 유양동 내 육아조직에 레이저의 치료효과에 대해 보고한 바 있고, Fechner 등¹⁾은 중이 수술 후 발생한 고막의 육아 조직이 치료가 어렵고 까다로워 레이저 치료가 특히 효율적 일 것이라고 하였다. 이와 더불어 저자의 경험상 mastoid obliteration 하지 않는 개방성 유양동 삭개술 시행 후의 유양동과 고막성형술 후의 외이도에 생긴 육아조직의 TCA 등을 이용한 소작 치료가 별로 효과적이지 않아 레이저 치료를 시도 하게 되었다.
   이비인후과영역에서 레이저는 이소골수술, 중이점막 처리, 육아조직 진주종 및 혈관 처리, 그리고 고막 절개술이나 용접효과를 이용한 고막성형술 등에 이용되고 있고,²⁾ 현재까지 여러 종류의 레이저 치료 및 수술에 관한 보고가 있다. 처음에는 argon 레이저가 사용되었으나 최근에는 KTP, CO₂ 레이저가 많이 쓰이고 있다.²⁾¹⁵⁾ CO₂ 레이저는 argon 레이저에 비해 비접촉성이며 대부분 조직에 흡수되면서 침투투과성이 없어 주위구조 즉 외이, 중이, 내이, 신경 등에 손상을 거의 주지 않아 비교적 안전하다.¹⁶⁾ CO₂ 레이저의 치료기전은 육아조직을 제거함과 동시에 남은 조직의 섬유변성과 재배열을 촉진시켜 상피화를 활성화시키는 것으로 생각된다.¹⁷⁾ 레이저의 강도는 4~5 watt가 안전하고 효과적이었으며 주변손상의 위험성은 떨어져 gelfoam 등의 보호장치 없이도 합병증없이 소작치료가 가능했다. 본 연구에서 저자는 술 후 발생한 고막, 외이도, 유양동내의 육아조직이 레이저 소작만으로도 치유됨을 관찰하였다. Fechner 등¹⁾은 소아를 대상으로 고막염을 전신 마취하에 CO₂ 레이저로 치료하여 15예 중 11예에서 치유하고 술 후 환자에서 더욱 효과적일 것이라고 언급하였으며, Kim 등¹⁵⁾은 수술 후 유양동내에 발생한 육아조직 15예에 대하여 CO₂ 레이저를 이용하여 소작 치료하였으며 15예 모두 잘 치유되었다고 보고한 바 있다. 이에 비해 본 연구에서는 수술 후 육아조직이 발생할 수 있는 여러 경우 즉 술 후 고막의 육아조직 12예, 술 후 개방된 유양동내 육아조직 12예, 술 후 발생한 외이도의 육아조직 7예를 레이저 소작만으로 모두 치유하였다. 고막 치료시 천공되지 않도록 표피층에만 소작하도록 해야한다. 그러나 만약 천공이 발생하더라도 대부분 재생이 잘되는 편이다.¹⁸⁾

결     론

   중이수술은 술 후 관리도 중요하며 특히 지속적인 이루를 보이는 환자는 집중적인 관찰이 필요하다. 지속적인 이루가 술 후 발생한 육아조직에서 기인하는 경우가 많은데 육아조직은 귀소독, 항생제, 육아조직 소파술, 소작술 등의 보존적 치료로는 효과가 불충분한 경우가 많고, 수술하는 경우에는 의사나 환자에게 부담이 될 수 있다. 그러므로 술 후 발생한 육아종 치료시 외래에서 국소 마취하에 안전하고 부작용이나 합병증 없이 효과적으로 치료할 수 있는 CO₂ 레이저 소작술을 시도하는 것도 좋은 방법이라 생각한다.

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