교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   부비동 점액낭종은 부비동의 점막에 의하여 경계가 지워지는 공간 내에 점액이 저류되는 확장성 낭종성 병변이다.¹⁾ 부비동 개구부 주변 점막의 염증성 폐쇄가 가장 흔한 원인이지만 종양이나 수술 후에 이차적으로 발생할 수 있는데, 전두동에 가장 많이 발생하며 사골동과 상악동은 드문 것으로 알려져 있다.²⁾³⁾ 상악동에 생긴 점액낭종은 대부분 Caldwell-Luc 수술 후에 2차적으로 발생하는 것으로 국내에서는 술후 상악동 점액낭종이 부비동 점액낭종의 반 이상을 차지한다. 그러나 상악동의 원발성 점액낭종은 상대적으로 드물다. 국내 문헌을 고찰한 결과 Kim 등⁴⁾은 부비동의 원발성 점액낭종 31예 중에서 상악동에 발생한 것은 3예로 9.7%를 차지하는 것으로 보고한 바 있으나, 국내 문헌에 원발성 상악동 점액낭종만을 다룬 보고는 아직까지 없다.
   저자들은 지난 10년간 외상, 비용 또는 부비동 수술의 기왕력 등의 뚜렷한 원인이 없는 원발성 상악동 점액낭종으로 진단된 7예에 대하여 임상적 특성 및 수술적 치료결과를 후향적으로 분석하여 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   1995년 3월부터 2004년 7월까지 10년간 본원 이비인후과에서 상악동 점액낭종으로 진단 받은 환자 중에서 1) 외상의 기왕력, 2) 비용을 동반한 심한 부비동염, 3) 부비동 수술의 기왕력이 있는 점액낭종을 제외한 원발성 상악동 점액낭종으로 진단 받은 7명의 환자를 대상으로 의무기록 및 방사선 영상을 후향적으로 분석하였다. 남자가 5예, 여자 2예였으며, 대상 환자의 평균 연령은 48세(23~72세)였다.

결     과

   연령 별로 20대 1예, 30대 1예, 40대 2예, 50대 2예, 70대 1예로 40대 이상이 71.4%(5예)를 차지하였다. 내원 당시 환자가 호소한 증상은 비폐색(7예, 100%), 비루(6예, 85.7%) 그리고 안면부 동통(1예, 14.2%) 순이었다. 두통이나 안구통 등의 안과적 증상 호소는 없었다. 과거력에서 특이 사항은 없었으며 알레르기비염을 진단 받았거나 재채기, 수양성 비루, 소양감 등의 알레르기비염 증상을 호소하는 환자는 없었다. 모두 편측성이었으며 우측과 좌측이 각각 4예와 3예로 좌우 빈도의 큰 차이는 없었다.
   내시경 검사 상 7예 중 6예(85.7%)에서 환측 상악동 내측벽의 팽대를 보였고 이 중 3예는 환측 비강의 완전 폐쇄를 유발할 만큼 팽대가 심하였다. 나머지 1예에서는 특이 소견을 관찰할 수 없었다. 2예(28.6%)에서 환측으로의 비중격만곡을 보였다(Table 1).
   부비동 전산화단층촬영(PNS CT)에서 1예를 제외한 6예(85.7%)에서 상악동의 내측벽을 변형시키며 조영 증강 되지 않는 팽창성 병변으로 보였으며(Fig. 1), 1예에서는 상악동 전벽과 후벽의 골파괴가 관찰되어 처음에는 상악동 악성종양을 의심하였고 다른 1예에서는 상악동 상벽과 후벽의 골파괴와 더불어 안와저를 침범하는 소견을 보였다(Table 1). 5예(71.4%)에서 환측의 사골동, 전두동 등에 연부조직 음영의 병변을 동반하여 중비도가 점액낭종으로 폐쇄된 상태에서 2차적으로 부비동염이 발생한 것으로 판단되었다. 모든 예에서 상악동 개구부를 폐쇄할 수 있는 중비갑개봉소나 Haller 봉소는 관찰되지 않았다.
   수술방법으로 5예에서 내시경을 통한 경비강 경중비도 상악동개방술(middle meatal antrostomy：MMA)을 시행하였으며 경하비도 상악동개방술(inferior meatal antrostomy：IMA)을 함께 시행하여 상악동의 점액섬모 운송 기전이 정상화될 때까지 배액이 되도록 하였다. MMA 시 자연공으로부터 posterior fontanelle 부위까지 확장되도록 가급적 커다란 통로를 만드는 조대술을 시행하였다. 사골동 혹은 전두동염이 동반된 4명의 환자는 해당부위의 병변을 내시경 수술로 처리하였다. 2예에서는 수술 전 각각 치성낭종과 기질화혈종(organized hematoma)으로 진단하고 구순 하 접근법(sublabial approach)으로 상악동을 개방하여 점액낭종을 확인하고 분비물을 채취하여 세균배양검사를 보낸 뒤 점액낭종의 점막은 제거하지 않고 중비도 및 하비도를 통하여 비강과 통하는 커다란 연결로를 만들었다(Table 1).
   상악동 점액낭종의 내용물은 모두 점액농성이었으며 세균배양검사를 위하여 면봉으로 무균적으로 채취하여 호기성과 혐기성 세균에 대한 배양검사를 의뢰하였다. 호기성 균주의 검사는 혈액 한천 평판배지(5% sheep's blood agar plate)와 초콜릿 평판배지(chocolate agar plate), 맥콩키 평판배지(MacConkey's agar plate)에 접종하여 35℃ 배양기(CO₂ 농도 6%)에서 48시간동안 배양하였다. 혐기성 균주의 검사는 브루셀라 배지(Brucella agar plate)에 접종하여 48시간 동안 혐기성 상자에서 배양하였다. 배양검사 결과 4명의 환자에서 균이 동정되었는데 3예에서는 호기성 세균이, 1예에서는 혐기성 균이 배양되었다(Table 2).
   술후 조직검사 결과 모든 예에서 위중층원주섬모상피로 둘러싸이고 염증세포 침윤을 보이는 점액낭종으로 진단되었다.
   수술 직후 합병증의 발생은 없었으며 모두 수술 2일째 퇴원하였다. 수술 후 외래에서 경과 관찰 시(11~47개월) 내시경수술이나 구순 하 접근법으로 수술한 환자 모두 상악동 개구창은 잘 유지되고 있었다.

고     찰

   부비동 점액낭종은 전두동에서 가장 흔하게 발견되며 접형동과 사골동에서는 적은 빈도로 발생한다.⁵⁾ 상악동 점액낭종은 상대적으로 드물며 부비동 점액낭종의 10% 이하를 차지하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ Hawegawa 등⁶⁾은 상악동의 점액낭종이 일본에서 더 흔하게 발생하는 것으로 보고하였으나 대부분 Caldwell-Luc 수술 후 발생한 것이었다. 국내에서도 상악동근치술 후 일이십년이 지나서 지연성 합병증으로 발생하는 상악동의 술 후 점액낭종(소위, 술 후 협부낭종：postoperative cheek cyst)이 가장 흔한 것으로 보고된다. 내시경 수술이 만성부비동염의 치료에 적용된 지 10여년이 지난 현재는 내시경 수술 후 발생하는 전두동의 점액낭종이 증가하는 경향이 있다.⁴⁾
   상악동 점액낭종의 원인과 발달에 관하여 선천성, 저류, 감염, 외상과 염증성 원인 등 많은 가설이 있지만 확실하지 않다.⁷⁾ Marks 등⁸⁾은 9예의 상악동 점액낭종을 보고하면서 2명이 외상, 2명은 Caldwell-Luc 수술 그리고 1명은 알레르기를 가졌고 나머지 4명은 원인을 알 수 없었다고 보고한 바 있다. Butugen 등⁷⁾은 16명의 환자 중 12명이 이전에 수술이나 외상의 과거력이 있었으며 나머지 4명은 반복된 부비동염의 결과로 추정된다고 하였다.
   PNS CT에서 2예는 상악동에만 병변이 국한 되었지만 5예는 동측의 사골동 혹은 전두동에 만성염증의 소견이 있었는데 이는 팽대된 상악동 병변이 중비도를 폐쇄하여 2차적으로 부비동염이 발생한 것으로 판단된다.
   비중격만곡증, 비용종, 중비갑개 봉소, Haller봉소, 사골포 등은 점액낭종과 관련성을 찾을 수 없었다.
   상악동 점액낭종의 증상으로 협부의 무통성 종창이 흔한 것으로 보고되는데,⁸⁾⁹⁾ 이차성 상악동 점액낭종의 경우 Caldwell-Luc 수술의 합병증으로 발생하는 경우가 많기 때문이다. 상악동근치술을 하면 상악동 전벽에 결함이 있어 협부종창이나 협부통이 흔하지만 원발성 점액낭종의 경우 전벽의 결함이 드물어 협부에 대한 증상이 드문 것으로 보인다. 점액낭종이 커져서 주변 구조물을 압박하면 비폐색, 복시, 치통 및 안면비대칭 등의 증상이 생길 수 있다.⁹⁾ 본 연구에서는 대부분의 환자에서 상악동 내측벽의 팽대를 관찰 할 수 있었으며 1예에서만 협부의 종창 및 동통이 있었다.
   외래에서 시행하는 코내시경 검사는 점액낭종을 진단하는데 도움을 주는데, 비강 외측벽의 팽륭, 중비도를 폐쇄하는 중비도 점막의 탈출이 관찰될 때 상악동 점액낭종을 의심할 수 있으며 PNS CT로 병변을 확인할 수 있다.¹⁰⁾ PNS CT에서 점액낭종을 진단하려면 상악동을 꽉채우는 병변으로 공기를 관찰할 수 없으며 골 재형성(bone remodelling)이 관찰되고 상악동이 팽대된 모습이 관찰되어야 하고 조영 증강 되지 않는 연부조직 음영을 보여야한다.¹¹⁾ 만성부비동염에서는 조영증강이 되지 않는 연부조직 음영을 보이지만 팽창성이 없으며 골미란을 동반하는 골재형성이 없다. 진균성부비동염은 조영 증강이 되지 않는 연부조직 음영이며 골파괴를 동반한 병변으로 보일 수 있지만 내부에 전형적인 석회화를 동반하며 부비동염의 특징인 골의 비후소견을 보이는 점이 점액낭종과의 감별점이다. 점액낭종에서 석회화를 보일 수 있으나 주로 테두리에서 보이며 내부에 석회화를 보이는 경우는 드물다. 악성종양에서 골파괴를 관찰할 수 있으나 점액낭종은 악성종양의 침습적인 골파괴와 달리 기본적으로 골미란을 일으키고 팽창성 성장을 하여 골을 파괴하는 것으로 얇아진 골벽의 매끈한 면을 관찰 할 수 있다. 자기공명영상(MRI)에서 부비동 내 점액질의 단백질 농도에 따라 다양한 양상을 보인다.⁴⁾ 조영 증강 영상에서 점액낭종을 둘러싸는 얇은 내층이 조영 증강되어 보일 수 있다. 조영 증강을 시행한 CT나 MRI는 고형 종괴와 점액낭종의 액체가 차있는 부비동을 감별하는 데 도움을 준다.¹²⁾
   점액낭종이 커지면 골벽을 팽창시키나 골조직을 파괴하기도 하는데, 골조직을 용해시키는 물질로 점액낭종의 피복점막에서 PGE2와 collagenase가 생성된다는 보고도 있었다.¹³⁾
   역사적으로 상악동 점액낭종의 치료로 추천되던 방법은 Caldwell-Luc 수술을 포함한 비외접근법으로 내벽을 포함하여 점액낭종을 완전히 절제하는 것이다.⁷⁾⁸⁾ 또 다른 방법은 부비동 내의 점액낭종 내벽을 대부분 보존하면서 개구부를 크게 확장하여 환기 및 배액 통로를 유지시키는 조대술이다.¹⁴⁾ 최근 경비강 내시경 접근법이 선호되는 경향이며 수술 후 동통이나 안면 종창이 적어서 입원하지 않고도 국소마취로 수술할 수 있으며 구순 하 점막의 절개를 하지 않으므로 잇몸의 감각이상을 예방할 수 있는 장점이 있다. 저자들은 비내 내시경 수술을 통한 조대술로 중비도를 통한 상악동 개구창을 만들 수 있었고 점액낭종의 내용물을 배액하고 함기화하는데 어려움이 없었다. 점액낭종의 상피는 점액섬모 운반기능이 소실된 상태로 정상적인 기능을 가진 상태로 회복되기에는 상당한 시일이 걸린다. 경중비도 상악동 개방술과 함께 하비도를 통한 상악동 개방술로 커다란 통로를 만들면 상악동 점막의 기능이 정상적으로 회복될 때까지 배액을 도모할 수 있다.
   이차성 상악동 점액낭종은 간혹 격벽으로 나뉘어져(septated) 있거나 외측으로 치우쳐 내시경으로 잘 안보이거나 기구가 닿지 않아서 구순 하 접근법을 병행해야 하는 경우가 있지만 원발성 점액 낭종은 대부분 팽창된 상악동으로 비내 내시경 수술만으로 충분하다. 또 내시경적 조대술을 지지하는 근거로 점액낭종의 내층(lining)이 수술 후 정상 또는 정상에 가까운 점막으로 회복가능하다는 것이다. Lund¹⁵⁾는 점액낭종의 내층이 호흡 점막 고유의 조직학적 특징을 잃지 않음을 보여주었고, Takasaka 등¹⁶⁾도 전자현미경 연구를 통해 위중층원주섬모상피를 확인한 바 있다. 따라서 원발성 점액낭종의 일차적인 수술법으로 비내 내시경 수술이 권장된다.
   Busada 등¹⁷⁾은 16예의 비외상성 상악동 점액낭종을 대상으로 수술 중 시행한 균배양 검사에 따르면 44%(7예)의 균배양율을 보였고 coagulase negative Staphylococcus(25%), α-hemolytic Streptococcus(12.5%) 순으로 저자들의 균배양 결과와 차이가 있었다. 병원균이 동정된 환자들의 상악동 내측벽의 팽대 정도가 심하였는데, 점액낭종에 이차적인 감염이 발생하면 점액농류(mucopyocele)가 되고 세균의 감염이 점액낭종의 진행에 영향을 미치는 것으로 보인다.

결     론

   상악동의 원발성 점액낭종은 술 후 상악동 점액낭종과 달리 협부종창이나 동통 증상을 유발하지 않으며 편측 비강의 협착으로 인한 코막힘 증상이 주증상이다. 전산화 단층촬영에서 상악동에 골 재형성, 골미란이나 골파괴를 동반하는 편측성의 확장성 병변이 있을 때 의심하고 종양, 진균성 부비동염, 기질화혈종 등과 감별하여야 한다. 비내 내시경 수술로 경중비도 상악동 개방술을 가능한 한 크게 하고 경하비도 상악동 개방술을 병행하면 비외수술로 인한 단점을 피하면서 성공적인 치료 결과를 얻을 수 있다.

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