교신저자：김영모, 400-711, 인천광역시 중구 신흥동 3가   인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   갑상선 종물의 수술적 치료는 그 동안 많은 발전을 하여 이비인후과 두경부 외과의에 의해 가장 많이 행해지는 수술 중 하나이다. 그러나 갑상선 절제술 후 남는 경부 전면부의 긴 절개창의 흉터는 노출이 많이 되는 부위로 환자에게 상당한 부담감을 주고 있다. 이에 미용적인 측면을 고려하여 낭종에 대한 경화요법, 작은 피부 절개를 통한 최소 침습 갑상선절제술, 내시경을 이용한 내시경 보조하 갑상선절제술, 내시경적 갑상선절제술 등의 방법이 소개되어 왔다. 
   이 중 내시경을 이용한 경부 수술은 1996년 Gagner¹⁾에 의해 처음 시행된 이후로 현재 갑상선 종물 치료에 많이 이용되고 있지만, 좁은 수술시야와 복잡한 해부학적 구조, 긴 수술시간, 혈관이 풍부하여 출혈이 많다는 점 등 여러 가지 제한점으로 인해 널리 이용되지 못하고 있다.^2)3)4)5) 이를 보완하기 위해 이산화탄소 가스 주입법,²⁾ 외부 견인기를 이용한 경부피부 거상법,³⁾ 기구를 이용한 경부 직접접근법⁶⁾ 등의 방법이 발전되어 왔다.
   내시경 보조하 갑상선절제술은 경부를 통한 절개창을 이용한 수술로, 좁은 절개창의 시야에 대한 단점을 보완하기 위해 내시경을 사용하는 수술 방법이다. 즉, 좁은 절개창으로 시야가 나오지 않는 부위는 내시경의 시야로 수술을 진행하여, 갑상선의 일엽을 절개창의 밖으로 꺼낸 후, 직접적인 시야로 그 다음 술식을 진행하는 수술이다. 이는 보통 경부 외로 접근하며 내시경을 이용하여 처음부터 끝까지 수술을 진행하는 내시경적 갑상선절제술과 그 방법에서 차이를 지닌다. 
   이에 저자들은 내시경 보조하 갑상선 절제술의 수술적 방법을 소개하고 갑상선 종물에 대한 내시경 보조하 갑상선 절제술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2004년 5월부터 2004년 9월까지 본 병원에서 내시경 갑상선 절제술을 시행 받은 11명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 성별은 여자 9예, 남자 2예였고, 환자의 연령은 평균 40.9세(23~62세)이었다. 
   내시경 보조하 갑상선절제술의 적응증은 전에 수술이나 방사선를 받지 않은 환자 중 3 cm 이하의 개의 양성 종양이거나 컴퓨터 단층촬영이나 경부 초음파 상 림프절 증대가 없으면서 갑상선 한 엽에 국한된 저위험도의 미세갑상 유두암, 또는 세침흡인 검사 상 악성의 가능성이 없거나 불확실한 여포상 종물이었다. 
   술전 시행한 세침흡인 세포 검사상 결절성 증식(nodular hyperplasia)이 8예, 유두상암(papillary carcinoma)이 2예 였고, 1예에서 양성과 악성을 결정할 수 없었다. 세침흡인 세포 검사상 유두상암 소견은 보였던 2예는 컴퓨터 단층촬영상 경부림프절의 비대가 없는 크기가 1 cm보다 작고 한 엽에 국한된 저위험도의 유두상암이었다. 

수술 방법
   전신마취 하에 경부를 통한 내시경 보조 하 갑상선 절제술을 다음과 같은 술식으로 시행하였다. 기존의 술식과 마찬가지로 병변 측 일엽절제술을 원칙으로 하였고, 환자의 자세는 앙와위였으며, 수술 영역은 위로는 하악골저, 아래로는 흉골까지 였으며, 외측은 양쪽 흉쇄 유돌근의 후연이 노출되도록 하였고 수술 영역의 소독은 Povidone iodine으로 하였다. 피부절개는 흉골 절흔으로부터 2 cm 상방에 길이가 2 cm 되도록 하였다(Fig. 1). 두 개의 army-navy retractor로 피대근을 외측과 상측으로 견인한 후, 피부절 개창 안으로 내시경(0°, 4 mm endoscope, Karl storz)을 넣어 수술 시야를 확보하였다(Fig. 2). Babcock forceps을 이용하여 갑상선을 하내측으로 견인하여 상갑상혈관을 확인 후 혈관협자(Ligaclip^®, LT100(small), Ethicon Endo-surgery)로 결찰한 후(Fig. 3), 갑상선 상위부를 박리하였다. 반회후두신경을 찾기 위해 한 개의 army-navy retractor로 갑상선을 상내측으로 견인하고 또 다른 한 개의 army-navy retractor로 피대근을 후외측으로 견인하여 수술시야를 확보하였다. 내시경하에서 mosquito forceps를 이용해 주변의 연조직을 박리하여 반회후두신경을 찾았다. 반회후두신경을 확인한 후 나머지 연부조직은 Ultracision Harmonic scalpel^®(Ethicon Endo-surgery)을 이용하여 박리하였다. 반회후두신경을 보존하면서(Fig. 4) 갑상선을 피부 밖으로 꺼낸 후(Fig. 5), Babcock forceps를 이용하여 내측으로 견인하였다. Mosquito forceps를 이용하여 기관과 갑상선을 박리하여 갑상선 잘룩 부위에서 갑상선 엽을 제거하였다. 동결절편 검사 결과를 확인한 다음, 지혈 및 silastic 배액관(Penrose drainage)을 삽입하고 피부를 봉합하였다.

결     과

종양의 크기 및 병리 조직 검사 소견
   종양의 평균 크기는 1.45±0.83 cm(0.4~2.7 cm)이었고(Table 1), 대부분 2 cm 이하의 크기였다. 절제된 갑상선 엽의 평균 크기는 4.85×3.0×1.49 cm(±1.07×1.0×0.46 cm)이었다. 병리 조직 검사 결과는 결절성 증식이 7예, 유두상암이 1예, 미세 유두상암(papillary microcarcinoma)이 3예였으며, 이 중 1예에서는 결절성 증식과 미세 유두상암이 동반되었다. 부갑상선이 적출된 경우는 1예였다.

수술 방법 및 수술 시간
   모든 예에서 일엽 절제술을 시행하였고, 1예에서 고식적인 갑상선절제술로 전환하였는데, 술 중 상갑상 혈관의 출혈과 상대적으로 큰 갑상선 엽의 부피 때문이었다(Table 2). 내시경 보조하 갑상선절제술을 성공한 환자군의 평균 갑상선 엽의 크기는 4.59×3×1.44 cm(±0.65×0.46×0.45 cm)이었고, 고식적인 갑상선절제술로 전환한 1예에서의 갑상선 엽의 크기는 7.5×4.5×2.0 cm로 가장 큰 부피를 가지고 있었다.
   수술시간은 고식적인 갑상선 절제술로 전환한 1예를 제외한 환자군에서 80±12분(60~100분)이었다. 초기보다는 시간이 지남에 따라 수술시간이 짧아지는 경향을 나타냈다(Fig. 6). 

술 후 합병증 및 입원기간
   한예에서 일시적인 반회후두신경 손상이 발생하였고, 나머지 예에서 별다른 합병증은 나타나지 않았다. 반회후두신경 손상이 발생한 환자에서 별다른 치료는 시행하지 않았으며, 수술 후 추적관찰하던 중, 술 후 15일째 성대의 움직임이 돌아온 것을 확인하였다. 술 후 입원기간은 평균 5.0±1.8일(3~8일)이었다. 수술 흉터 부위는 잘 보이지 않아 미용적으로 만족할 만 하였다(Fig. 7). 

고     찰

   내시경적 갑상선 절제술의 장점은 미용적으로 우수하고, 조직의 손상을 줄여 술후 통증이나 합병증을 줄일 수 있고, 재원기간을 단축시킬 수 있으며, 수술시야를 확대하여 봄으로써 반회후두신경이나 부갑상선 보존이 용이하다는 장점이 있다.^3)4)6)7)8)
   내시경적 갑상선 절제술의 제한점은 경부가 흉각이나 복강에 비해서 상대적으로 공간이 작고, 좁은 수술시야와 복잡한 해부학적 구조, 세밀한 수술적 기술이고 필요하고, 긴 수술시간, 혈관이 풍부하여 출혈이 많다는 점, 갑상선 종물이 악성일 가능성이 많다는 점, 여러 가지 기구가 필요하고, 완벽한 갑상선 절제술에 대한 의구심 등이 있다.^2)3)4)5) 그러므로 이러한 제한점을 극복하고 수술을 성공적으로 마치기 위해서는 중요한 구조 손상 없이 적절한 수술 공간을 확보하고 완벽한 지혈을 통해 깨끗한 수술적 시야를 확보하고 수술 전 환자 선정 기준을 신중을 기하여야 한다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾
   내시경적 갑상선 절제술을 위한 접근 방법은 경부 접근법과 경부외 접근법으로 나눌 수 있다. 경부외 접근법에 비해 경부 접근법의 장점으로는 기존의 기구를 이용하여 전통적인 갑상선 절제술처럼 수술할 수 있어 수술자에게 친숙하다는 점이다. 또한 이산화탄소 가스 주입법이나 경부피부 거상을 위한 기구가 필요 없으므로 갑상선으로의 직접 접근이 가능하고, 수술 시간이 단축되며, 반대측 갑상선을 절제해야 할 경우 다른 피부 절개 없이 가능하다.^2)4)5)6)8)
   좋은 수술적 치료 성적을 위해서는 환자선정 기준이 중요하다. 경부수술이나 경부 방사선치료의 과거력이 없어야 하며,^3)6)8)10) 갑상선염의 소견도 없어야 한다.^{2)6)7)10)11)12)} 갑상선의 부피가 15~20 ml 이하인 경우가 좋은 경우이고,^2)6)7)10)11) 3~3.5 cm 이하의 단발성 양성 종양이어야 한다.^{2)3)6)8)10)11)13)} 또한 신체 검사나 경부 초음파나 컴퓨터 단층촬영을 통해 경부림프절의 비대가 없는 크기가 1 cm 보다 작고 한 엽에 국한된 저위험도의 유두상암도 대상에 포함되나,^{3)5)6)7)11)14)15)} 유두상암은 수술 시 종양착상이 가능하여 국소재발의 위험성이 있고 경부 청소술의 가능성이 있으므로 내시경적 갑상선 절제술의 금기증으로 주장하는 군도 있어 아직 논란의 여지가 남아 있다.^8)12)13) 세침흡인 검사 상 악성의 가능성이 없거나 불확실한 여포상 종물도 좋은 적응증이다.²⁾⁶⁾ 이 중에서 가장 중요한 선정기준은 종양의 가로 크기이다.⁴⁾ 금기증으로는 크기가 큰 종물이거나¹⁰⁾¹²⁾ 전에 경부수술을 받은 과거력이 있는 환자이다.^6)10)12)13) 또한 갑상선암인 경우 갑상선 경계를 넘어 피대근 침범이 있는 진행된 경우나^5)10)11) 경부림프절 전이가 있는 경우¹⁰⁾는 내시경적 갑상선 절제술의 금기증이 된다고 하였다. 액와나 유방 부위를 통한 편측 내시경적 갑상선 절제술을 시행할 때는 양측성 병변도 금기증이 된다고 하였다.^3)4)16) 상대적 금기증은 저위험도의 유두상암과 전에 방사선 치료를 받은 과거력이 있는 환자, 그레이브스병이 있는 갑상선 질환이다.^{3)6)10)12)13)}
   경부를 통한 내시경 보조 하 갑상선 절제술의 접근방법은 흉골절흔으로부터 1~2 cm 상방에 1.5~2 cm 의 피부절개를 가한 후 접근하는 방법^2)6)7)8)10)과 상부 경부에 있는 피부주름에 2~3 cm 피부 절개를 넣고 접근하는 법,⁴⁾¹²⁾ 흉골절흔 부위에 2~3 cm 피부 절개를 넣고 접근하는 법¹⁷⁾ 등이 있다. 
   본 예에서는 흉골절흔으로부터 2 cm 상방에 2 cm의 피부절개를 가한 후 접근하는 방법을 사용하여 갑상선 종물을 갑상선 한 엽과 함께 합병증 없이 제거하였다. 수술 시야 확보는 2개의 army-navy retractor로 피대근을 외측과 상측으로 견인함으로써 충분한 수술시야를 확보할 수 있었다. 또한, 반회후두신경을 확인 후 갑상선을 피부 밖으로 꺼냄으로써 기존의 갑상선 절제술처럼 수술할 수 있어 수술자에게 친숙한 시야를 제공하였다. 
   좁은 절개창을 통하여 수술을 시행한다는 점에서 기존의 고식적인 갑상선절제술보다 더 많은 견인을 필요로 하여, 절개창의 피부가 짖눌리고 찢기는 등의 부작용을 생각할 수 있겠으나, 본 연구에서 대상환자들을 추적관찰하는 동안 이러한 미용상의 부작용은 나타나지 않았다. 
   내시경을 이용해 갑상선 절제술을 시행하다 기존의 갑상선 절제술로 바꿔 시행하는 경우가 0~13%로 보고하고 있다.^{3)4)6)7)13)17)18)} 그 이유로는 종물의 크기가 큰 경우가 제일 흔한 것으로 되어 있고, 지혈이 안 되거나 박리가 어려워 반회후두신경을 찾지 못하는 경우이다. 갑상선 종물이 동결절편검사 상 악성이 나오는 경우 과거에는 기존의 갑상선 절제술로 바꿔 시행하였는데 요새는 내시경을 이용해 전 갑상선 절제술을 시행하고 있다. 측경부 청소술이 필요한 경우도 기존의 갑상선 절제술로 바꾸는 이유 중 하나이다. 본원에서 시행한 예 중 1예에서 기존의 갑상선 절제술로 바꿔 시행하였으며, 그 이유로는 술 중 상갑상혈관의 출혈과 상대적으로 큰 갑상선 엽의 부피 때문이었다. 
   본원에서 시행하였던 내시경 보조하 갑상선절제술의 평균 수술시간은 80±12분(60~100분)으로 기존의 고식적인 갑상선절제술 보다 긴 시간이 필요했다는 단점을 나타보였다. 하지만 술자가 처음 접하는 수술이었던 만큼, 초반에는 긴 수술시간이 필요하였지만, 점점 익숙해짐에 따라 수술시간이 점점 단축되는 경향을 보였다(Fig. 6). 

결     론

   저자들은 내시경 보조하 갑상선 절제술을 이용하여 성공적으로 갑상선 종물을 제거할 수 있었으며, 긴 수술 시간으로 인한 제한점이 있지만 미용적인 측면의 장점으로 인해 기존의 갑상선 절제술과 함께 갑상선 질환의 또 다른 치료 방법으로 발전하리라 사료된다. 

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