서     론

   아데노이드 절제술에는 아데노이드 큐렛, 아데노이드 절제도(adenotome), 아데노이드 펀치(punch), 레이저 절제술, 내시경하 흡인절제기(microdebrider) 등의 다양한 방법이 소개되고 있으나 각각의 장단점이 있다.¹⁾
   아데노이드는 비대범위의 판단이 어렵고 이관편도와의 구분이 불명확하여 적절히 제거하는데 한계가 있어 아데노이드 잔여조직이 발생하는 경우가 많아 재발의 가능성이 높고 술중 출혈과 술후 출혈도 많아 보다 개선된 치료법의 개발이 요구되어 왔다.
   이에 저자들이 개발한 전기소작 아데노이드 절제기를 이용하여(Fig. 1) 수술현미경하에 아데노이드와 이관편도를 선택적으로 절제하는 술식을 시행하여 수술시간, 출혈정도, 술후 합병증, 술후 증상호전도와 재발빈도에 대해 고식적 아데노이드 절제술과 비교 검토하여 그 유용성과 문제점을 파악하는데 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1996년 6월부터 1998년 5월까지 고려대학교 의과대학 이비인후­두경부 외과 교실에서 코골음, 구호흡, 수면장애 등의 증상과 재발되는 부비동염 또는 중이염의 합병증을 동반한 아데노이드 증식증 환자 200명을 대상으로 하였다.²⁾ 모든 대상은 아데노이드 절제술만을 시행한 환자를 대상으로 하였고 과거 편도아데노이드 절제술을 시행한 후 아데노이드의 재증식과 함께 전자에 기술한 증상과 합병증을 가진 57예의 환자와 편도비대가 심하지 않으나 아데노이드의 증식과 재발되는 부비동염이나 중이염등의 합병증을 가진 143예의 환자를 대상으로 시행하였다.

방  법

   대상중 전기소작 아데노이드 절제기를 이용해 수술현미경하에 아데노이드 절제술을 시행한 100예(이하 제 1군으로 약함)와 고식적 아데노이드 절제술을 시행한 100예(이하 제 2 군으로 약함)에 대하여 술후 경과를 전향적으로 분석하였다. 전례는 동일 술자에 의하여 시술되었으며 시술법의 선택은 무작위로 하였다. 제 1 군의 평균 연령은 6.3세, 남녀비는 1.4：1 이었으며 제 2 군의 평균 연령은 7.2세, 남녀비는 1.3：1이었고 술전 검사로는 부비동 단순촬영과 비인강경을 이용해 아데노이드 증식을 확인하였고 술후 6개월마다 부비동 단순촬영과 비인강경을 이용해 추적 관찰하였으며 평균 추적 관찰기간은 21.4 개월이었다(Figs. 2 and 3).

전기소작 아데노이드 절제기를 이용한 아데노이드 절제술

   전신 마취하에 환자를 앙와위(Rose postion)로 위치시키고 개구기를 삽입한 후 시술자는 환자의 두상방에서 위치하고 환자의 구순을 양쪽에서 견인하여 구강을 최대한 노출시킨후 수술현미경하에 구개수 구개견인기로 연구개를 상방으로 견인한 후 노출된 아데노이드와 이관편도를 확인하고 전기소작 아데노이드 절제기(Valleylab electrosurgical generator, model Force 2)를 이용하여 blend 1(cutting power 52 watt)로 외측에서부터 접근하여 아데노이드를 절제하고 blend 3(coagulation power 52 watt)로 지혈한 후 이관편도와 잔여 아데노이드 조직을 KTP-532 레이저(countinuous and contact mode, 12 watt)를 이용해 기화시켰고 출혈이 지속시 추가적인 지혈은 pure cauterization mode를 사용하였다. 모든 환자에서 술중 솔루코테프(2 mg/kg)를 사용하였으며 술후 1~2일간 입원치료를 받았고 1주간 항생제와 소염제를 투여하였다.

고식적 아데노이드 절제술

   구개견인기로 연구개를 상방으로 견인후 간접후두경을 통해 비후된 아데노이드 조직을 확인하면서 아데노이드 큐렛으로 제거하고 잔여조직은 펀치(punch forcep)를 이용하여 제거하였다. 술중 지혈은 아데노이드 거즈 팩킹을 이용해 압박지혈을 하였다. 전기소작 아데노이드 절제기를 이용한 환자군의 경우와 마찬가지로 모든 환자에서 술중 솔루코테프(2 mg/kg)를 사용하였으며 술후 1~2일간 입원치료를 받았고 1주가 항생제와 소염제를 투여하였다.

시술효과의 판정

   전례에 대한 수술시간, 술중 출혈량, 술후 합병증 여부, 술후 증상호전도와 재발유무를 관찰하였다. 술중 출혈량은 정량이 힘들어 육안적 소견으로 10 cc 미만 출혈이 있는 경우를 경한 출혈, 10~30 cc 출혈을 중등도 출혈, 출혈이 심해 후비공 팩킹을 해야만 했던 경우를 중한 출혈로 하여 3가지로 나누었다.
   수술후 합병증 여부는 술후 출혈, 구개인두부전증, 비인두 협착, 이관 폐쇄에 대해 각각의 유무를 확인하였으며 술후 출혈은 술후 3일 이전과 이후 2군으로 나누어 조사하였다.
   술후 증상 호전도와 재발유무를 술후 6개월에 추적관찰하여 술전에 있던 코골음, 구호흡, 수면무호흡증, 부비동염과 중이염의 증상호전과 부비동 단순촬영과 비인강경으로 관찰한 이학적 소견을 기준으로 우수군, 만족군, 불량군, 재증식군으로 나누어 우수군은 증상이 없고 정상 이학적 소견인 경우, 만족군은 증상은 없으나 이학적 소견에서 경한 아데노이드 증식이 있는 경우, 불량군은 경한 증상과 함께 아데노이드 증식소견이 있는 경우, 재증식군은 심한 증상이 있고 이학적 소견에서 아데노이드 증식이 심해 재수술이 요구되는 경우로 나누었다.

통계학적 검증

   통계학적 처리는 student t-test를 이용하여 평균치 간의 유의성을 검증하였으며 유의 수준은 0.05이하로 정하였다.

결     과

수술시간

   전기소작 아데노이드 절제기로 아데노이드 절제술을 시행한 제 1 군에서는 평균 4.2분의 수술시간이 소요되었으며 고식적 아데노이드 절제술을 시행한 제 2 군에서는 평균 2.3분의 수술시간이 소요되었다. 고식적 아데노이드 절제술을 시행한 제 2 군에서 비교적 적은 시간이 소요되었으나 두 군간의 유의한 차이는 없었다(p＝0.05).

술중 출혈

   술중 출혈은 제 1 군에서는 경한 출혈이 83예, 중등도 출혈이 17예, 중한 출혈은 한 예도 없었으며 제 2 군에서는 경한 출혈이 36예, 중등도 출혈이 62예, 중한 출혈이 2예에서 발생하였고 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보여 제 2 군에 비해 제 1 군에서 출혈량이 더 적었다(p＝0.05).³⁾

술후 출혈

   술후 출혈은 술후 3일 이전에는 제 1 군에서 2예, 제 2 군에서 7예가 발생되었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었고 술후 3일 이후의 출혈은 양군에서 한 예도 없었다.

술후 합병증

   술후 합병증으로 구개인두부전증, 비인두협착, 이관폐쇄에 대해 조사한 결과 구개인두부전증은 제 1 군에서 한 예도 없었고 제 2 군에서는 3예가 관찰되었으며 비인두협착과 이관폐쇄는 두 군에서 모두 한 예도 없었으며 이들 술후 합병증은 두 군간에 유의한 차이는 없었다(Table 1).⁴⁾

증상 호전도와 재발률

   증상 호전의 우수군은 제 1 군에서 53예, 제 2 군에서 50예, 만족군에서는 각각 27예와 22예, 불량군에서는 각각 20예와 23예, 재증식군에서는 각각 16예와 12예가 관찰되었고 두 군간에 통계학적 유의한 차이는 없었다(Fig. 4).

고     찰

   아데노이드 절제술은 오랜 동안 많은 시술 방법들이 제시되어 왔다. 아데노이드 큐렛, adenotome, St. Clair-Thompson forceps, 아데노이드 펀치 등 다양한 기구들을 사용한 고식적 시술이 행해졌다. 또한 기존의 구강을 통한 아데노이드 절제술 대신 비강을 통한 절제술도 고안이 되어 비강을 통해 내시경 하에서 아데노이드 펀치, 절단 겸자(cutting forceps), 단극성 및 양극성 소작기, 내시경하 흡인절제기(microdebrider)를 이용한 아데노이드 절제술이 고안이 되었다. 구강을 통한 기존의 아데노이드 절제술로 상부 비인강의 아데노이드나 후비공을 통해 비강 내로 탈출되어 있는 아데노이드의 제거가 어려울 경우 비강을 통한 아데노이드 절제가 유용하지만 소아와 같이 좁은 비강을 통해서는 이 시술을 시행하기가 어렵고 비중격 만곡증이 있는 경우에는 비중격을 골절시킨 후 시행을 해야 한다는 단점이 있다.¹⁾
   최근 이비인후과 영역에서 단극성 및 양극성 소작기나 레이저 시술이 보편화 됨에 따라 기존의 고식적 수술 대신 이를 이용한 아데노이드 절제술이 증가되는 추세이다. 고식적인 방법으로 아데노이드 절제술을 시행하는 경우 술중 출혈, 술후 출혈의 가능성이 더 많은 것으로 알려져 전자의 시술이 많이 시도되었다.^5-7)
   이와 같은 다양한 수술법이 있음에도 불구하고 아데노이드 절제술이후 재증식으로 인한 증상의 재발이 빈번하다.⁸⁾ 이는 아데노이드의 비대범위 판단이 어렵고 이관편도와의 구분이 불명확하여 적절히 제거하는데 한계가 있어 발생하며 이에 저자는 수술현미경 하에 아데노이드 절제술을 시행하였다.
   이 연구결과에 따르면 수술현미경 하에 구개를 견인하여 아데노이드 비대범위와 이관 편도를 확인한 후 저자들이 특별히 고안한 전기소작 아데노이드 절제기로 아데노이드 절제술을 시행한 경우가 고식적 방법으로 시행한 경우에 비해 선택적인 절제가 가능하고 더 적은 술중 출혈, 술후 출혈을 보였다.
   아데노이드 절제술 후 올 수 있는 합병증으로 3세 이전 소아에게서는 기도협착이 빈번히 유발되어 술후 호흡기 합병증에 대해 주의하여야 하며 그 외 출혈, 구개인두부전증, 비인두협착, 이관폐쇄 등이 있다.^9-11) 이 연구에서는 고식적 수술과 저자들이 고안한 수술간의 술후 합병증 유발에 차이가 없었으며 술후 증상호전도, 술후 아데노이드 재증식도 차이가 없었다.
   수술시간은 고식적 아데노이드 절제술에 비해 전기소작 아데노이드 절제기로 아데노이드 절제술을 시행한 경우가 비교적 더 많은 시간이 소요되었으나 통계적 유의성이 없었으며 고식적 아데노이드 절제술은 지혈을 위해 술중 비인강내 아데노이드 팩킹을 해야하므로 아데노이드 절제술에 소요되는 시간이 전기소작 아데노이드 절제술를 이용한 아데노이드 절제술에서 더 소요된다고 할 수 없다.
   후비공을 통해 비강내로 탈출되어 있는 아데노이드와 상부인강의 아데노이드의 경우 고식적 아데노이드 절제술과 마찬가지로 수술현미경하 전기소작 아데노이드 절제술에서도 효과적인 절제가 어려웠으며 상부인강에 잔여 아데노이드 조직을 남기는 경우가 많았다. 이관편도의 아데노이드는 이관손상을 최소화하면서 레이저를 이용해 기화시키는 술식을 시행하였다.
   저자들이 고안한 시술은 고식적 수술에 비해 수술시간, 합병증, 증상호전도, 재발의 유발 가능성에 차이가 없으며 수술로 인한 출혈이 유의하게 적었다.

결     론

   수술현미경하 전기소작 아데노이드 절제기를 이용한 아데노이드 절제술은 고식적 아데노이드 절제술에 비해 선택적 절제가 가능하였고 술중 출혈이 적었으며 술후 출혈, 술후 합병증, 증상호전도와 재발률에도 차이가 없어 아데노이드 절제술시 흔히 경험하는 술중 출혈에 있어 고식적 수술과 비교해 적절한 시술법이라 생각된다. 하지만 현재 저자들이 고안한 전기소작 아데노이드 절제기는 상부 비인두 아데노이드나 후비공을 통해 탈출되어 있는 아데노이드의 완전 절제가 힘들어 좀더 술식의 개발과 기구의 개발이 필요하리라 생각된다.

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