교신저자：조광재, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   상부 소화호흡기는 흡연, 음주와 같은 발암물질에 전체가 노출됨으로써 다발(multiple primary)암 또는 이차(second primary)암 발생의 빈도가 높은 부위이며, 이는 국소 재발 등 치료 실패의 주된 원인이 되고 있다.¹⁾
   전이성 경부림프절 암종에서 원발 병소를 찾지 못하는 빈도는 약 3~9%이며, 전이 암종이 상경부에 위치하는 경우에는 70~85%가 편평세포암종, 나머지가 선암종으로 선암종의 경우 주로 침샘 기원이며 하경부의 경우에는 50%이상이 편평세포암종이나 선암종의 빈도가 상경부보다 높아 30~40%를 차지하며 갑상선이나 쇄골 하부 소화관 기원을 의심할 수 있겠다.²⁾
   두경부에 발생하는 다발암은 대부분 편평세포암으로 서로 다른 세포 유형의 다발암이 발생하는 경우는 매우 드물며 특히 각 암종의 세포 유형이 다르면서 그 중 한 암종이 원발 불명 전이성 경부 림프절암인 경우는 아직까지 보고된 바 없다. 최근 저자들은 구치후삼각에 생긴 편평상피세포암종과 더불어 동시에 원발병소가 밝혀지지 않은 선암종성 경부 림프절 전이 종괴를 가진 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   74세 남자 환자로 우측 경부에 만져지는 무통성 종괴를 주소로 내원하였다. 환자는 내원 4개월 전 우측 경부의 무통성 종괴를 발견하였으나 특별한 치료 없이 지내오다가 종괴가 점점 커져 본원 이비인후과 외래를 방문하였으며 가족력, 사회력에서 특이소견 없었다. 내원 당시 이학적 검사 상 구강 내 우측 구치후삼각에 약 1×1 cm 크기의 불규칙한 백색의 융기된 점막 병변이 관찰되었으며(Fig. 1A), 우측 경부구획 level Ⅱ에서 약 5×5 cm 크기의 딱딱하고 둥글고 움직이는 종괴가 촉지되었다(Fig. 1B). 경부 전산화 단층촬영 상 우측 악하선 후하방, 흉쇄유돌근 내측으로 약 5×3 cm 크기의 불규칙하게 조영증강되며 내부에 일부 저음영의 괴사를 보이는 경부 림프절 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 구강 내 구치후삼각의 병변부위에서 실시한 조직 생검에서는 편평상피세포암이, 경부 림프절 세침흡인세포병리검사에서는 비정형세포(atypical cells)가 관찰되었다. 원격 전이 및 다발암 유무 판단을 위하여 실시한 흉부촬영, 인두식도조영술, 복부초음파, 전신골주사검사에서 원격전이를 시사하는 소견은 보이지 않았다. 따라서 AJCC 분류 상 cT1N2aM0 병기의 경부전이를 동반한 구강암으로 진단되었다. 이후 기관절개술, 경구접근법을 통한 구강 내 주 병변 절제, 협부 근점막 국소피판을 이용한 재건술, 우측 근치적 경부청소술을 시행하였다. 술 후 병리 조직 검사 결과, 구치후삼각의 주 병변은 중등도로 분화된 편평상피세포암종(moderately differentiated squamous cell carcinoma)이었고(Fig. 3A), 절제연에서 암세포는 발견되지 않았으나 주 병변의 주위에서 중등도 이상의 이형성(dysplasia)이 관찰되었다(Fig. 3B). 우측 근치적 경부청소술 시료에서는 2개의 림프절에서 전이암종이 발견되었으며 모두 저분화 선암종(poorly differentiated adenocarcinoma)이었다(Fig. 3C). 선암종성 경부 림프절 전이의 원발 병소를 찾기 위한 반복적인 이학적 검사, 방사선 검사 결과 재검토, 상부 소화호흡기 내시경 검사를 시행하였으나 원발 병소는 발견할 수 없었으며, 추가적인 검사 및 치료로 PET CT와 방사선 치료를 계획하였으나 환자의 거부로 실시하지 못하였다. 환자는 술 후 27병일 째 특별한 합병증 없이 퇴원하였으며 현재 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   두경부에 발생하는 다발암 및 이차암은 연간 약 3~10%정도의 빈도로 발생하며 국소 재발 등 치료 실패의 주된 원인으로 생존율의 감소 등 환자의 예후에 있어 특히 부정적 영향을 끼치기 때문에 암 환자 평가 및 치료에 있어 반드시 고려하여야 할 사항이다.³⁾
   지금까지 두경부 이차암의 임상적인 진단은 1932년 Warren과 Gates가 제시한 정의 기준을 적용하여 시행되고 있는데 즉 각각의 종양은 조직학적으로 암으로 진단되고 위치적으로 분리되어 있어야 하며 국소재발이나 전이의 가능성이 배제되어야 한다는 것이다.⁴⁾ 그러나 그 적용에 있어 아직까지 이견이 많은 상황으로 두 종양을 분명하게 구분하기 위한 최소 거리(1.5 cm 또는 2 cm)나 두 종양사이에 위치하는 정상 조직의 판단기준(육안적 혹은 조직학적)이 명확치 않으며⁵⁾ 또한 동일한 해부학적 위치에 발생할 경우 원발 종양의 진단 후 최소한 3년 이후에 발생해야한다는기준이 제시되고도 있다.⁶⁾ 최근 이차암 발생의 분자생물학적 배경을 근거로 Warren과 Gates가 제시하였던 이차암의 임상적 분류기준의 한계점을 극복하려는 새로운 분자생물학적 분류 기준이 제시되고 있으며,⁷⁾ 이차암의 진단과 치료에 있어서도 새로운 방법들이 모색되고 있다. 즉 조직학적으로 정상으로 보이는 절제연에서 p53변이를 확인하여 치료 방침에 반영하거나⁸⁾ 더 나아가 유전자적 변이단계에서 미리 예방하려는 방법(chemoprevention)들이 그것이다.⁹⁾
   본 증례의 경우 술 전 평가에서 구치후삼각의 편평세포암종 이외의 다른 원발 병소는 발견되지 않았으며, 술 후 전이성 경부림프절 선암종이 발견된 후 위치가 상경부여서 먼저 침샘 및 갑상선을 포함한 쇄골상부 소화호흡기 기원을 의심하여 재평가하였으나 역시 전이성 선암종의 원발병소는 발견되지 않았다. 그러나 아직까지 쇄골하부 소화관 기원의 선암종이 상경부로 전이된 보고의 예가 없기 때문에 종물의 위치 및 면역염색 결과를 근거로 잠재 원발병소가 침샘인 것으로 추정하여 두경부에 발생한 다발암으로 진단하였다. 또한 구치후삼각의 병소에서는 편평세포암종만이 관찰되어 한 병소에서 편평세포암종과 선암종이 서로 섞여 있는 양상으로 나타나는 편평세포선암종(adenosquamous cell carcinoma)과는 구별이 되었다.¹⁰⁾
   악성 경부 종괴 중 20%는 갑상선 및 침샘기원 암, 육종, 림프종과 같은 원발암이며 나머지 대부분인 80%는 전이암으로 그 중 85%가 두경부에 발생한 원발암에서 전이된다. 악성 경부 림프절 전이의 약 5%에서 원발병소를 찾지 못하며, 병리조직학적으로는 편평세포암종이 가장 많고, 미분화세포암종, 선암종의 순이다. 전이성 선암종의 위치가 상경부(윤상연골 기준으로 상부)인 경우에는 침샘, 하경부(윤상연골 기준으로 하부)또는 쇄골 상와(supraclavicular fossa)인 경우에는 갑상선 또는 쇄골하부 소화호흡기 기원을 의심하게 된다.²⁾ 원발불명 경부 종물의 진단 평가 과정에서 원발병소를 확인하지 못하고 세침흡인세포검사 결과도 음성이나 임상적으로 암종이 의심스러울 경우 경부종물에 대한 개방생검을 실시한다. 개방생검 중 동결절편 검사결과 선암종인 경우 상경부에 위치하면 경부 청소술을 시행하며 하경부에 위치하는 경우에는 생검을 끝내고 쇄골하부 소화호흡기 기원의 원발병소에 대한 평가를 실시하게 된다. 선암종의 경우 약 86%의 환자에서 다른 부위에 전이가 있어 경부치료가 완치율에 영향을 미치지 않으나 전이된 림프절이 상경부에 국한된 경우에는 경부치료로 생존율의 증가를 기대할 수 있기 때문이다.¹¹⁾
   pN1 또는 pN2a 병기이면서 피막외 침습을 보이지 않는, 아주 선택적인 경우에 경부 청소술만 시행하고 추적관찰한 결과 80~90%의 경부 제어율을 보였다는 보고도 있으나 일반적으로는 잠재 원발병소의 발현 빈도가 높기 때문에 술 후 방사선 치료를 병행한다. 방사선 치료 단독으로는, 특히 진행암의 경우, 치료 성적이 나쁘며, 쇄골상와의 전이성 선암종으로 쇄골하부에서 원발병소를 찾지 못한 경우에는 전신적 항암화학요법을 병행하기도 한다.¹²⁾
   원발불명 전이암의 예후는 성별이나 나이, 전이된 림프절의 수, 위치, 크기 등 림프절 병기와 피막외 침습의 유무, 전이된 림프절의 절제가능성, 이전의 수술이나 방사선 치료의 유무와 연관이 있으며 선암종의 경우에는 조직학적 분화도가 나쁘거나, 세포 내외로 점액질을 함유한 경우, 원격전이가 있을 경우에 예후가 좋지 않은 것으로 보고되고 있으나¹³⁾ 세포의 분화도는 중요하지 않다는 보고도 있다.¹⁴⁾
   본 증례의 경우 술 전 원발불명 선암종임을 모르고 수술을 시행하였으나 결과적으로 근치적 광범위 경부청소술을 시행하여 상경부에 위치하며 원발병소가 발견되지 않은 선암종에 합당한 치료가 시행되었다. 그러나 환자의 협조가 이루어지지 않아 발현 가능성이 있는 원발병소를 포함한 술 후 방사선치료를 시행하지 못하였으므로 향후 면밀하고도 주기적인 추적관찰이 필요하리라 사료된다.

1. Sturgis EM, Miller RH. Second primary malignancies in the head and neck cancer patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:946-54.

2. de Braud F, al-Sarraf M. Diagnosis and management of squamous cell carcinoma of unknown primary tumor site of the neck. Semin Oncol 1993;20:273-8.

3. Cooper JS, Pajak TF, Rubin P, Tupchong L, Brady LW, Leibel SA, et al. Second malignancies in patients who have head and neck cancer: Incidence, effect on survival and implications based on the RTOG experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:449-56.

4. Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors: A survey of the literature and a statistical study. Am J Cancer 1932;16:1358-414.

5. Scholes AG, Woolgar JA, Boyle MA, Brown JS, Vaughan ED, Hart CA, et al. Synchronous oral carcinomas: Independent or common clonal origin? Cancer Res 1998;58:2003-6.

6. Leong PP, Rezai B, Koch WM, Reed A, Eisele D, Lee DJ, et al. Distinguishing second primary tumors from lung metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma. J Natl Cancer Inst 1998;90:972-7.

7. Braakhuis BJ, Tabor MP, Leemans CR, van der Waal I, Snow GB, Brakenhoff RH. Second primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: Molecular techniques provide new insights and definitions. Head Neck 2002;24:198-206.

8. Brennan JA, Mao L, Hruban RH, Boyle JO, Eby YJ, Koch WM, et al. Molecular assessment of histopathological staging in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995;332:429-35.

9. Rhee JC, Khuri FR, Shin DM. Advances in chemoprevention of head and neck cancer. Oncologist 2004;9:302-11.

10. Sheahan P, Toner M, Timon CV. Clinicopathological features of head and neck adenosquamous carcinoma. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2005;67:10-5.

11. McGuirt WF, McCabe BF. Significance of node biopsy before definitive treatment of cervical metastatic carcinoma. Laryngoscope 1978;88:594-7.

12. Iganej S, Kagan R, Anderson P, Rao A, Tome M, Wang R, et al. Metastatic squamous cell carcinoma of the neck from an unknown primary: Management options and patterns of relapse. Head Neck 2002;24:236-46.

13. August DA, Ottow Rt, Sugarbaker PH. Clinical perspective of human colorectal cancer metastasis. Cancer Metastasis Rev 1984;3:303-24.

14. Lenzi R, Hess KR, Abbruzzese MC, Raber MN, Ordonez NG, Abbruzzese JL. Poorly differentiated carcinoma and poorly differentiated adenocarcinoma of unknown origin: Favorable subsets of patients with unknown-primary carcinoma? J Clin Oncol 1997;15:2056-66.