교신저자：김한수, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후천성 면역결핍증(AIDS) 환자는 각종 기회감염과 종양성 질환의 발생이 일반인 군에 비해 상당히 높으며 많은 경우에서 이비인후과적 증상으로 발현된다. 이 중 경부 림프절병증을 비롯한 결핵, 육아종성 질환, 악성림프종 등은 확진과 치료를 위해서 절개생검과 같은 침습적 시술이 필요하며 대부분 이비인후과 의사가 이를 담당하게 되면서 의인성 감염에 대한 노출이 또 다른 문제로 대두되고 있다.
   저자들은 AIDS관련 림프종 1예를 경험하였기에 환자의 경과와 인체면역결핍바이러스(HIV)와 림프종의 관련성, HIV 감염환자들과 접촉하는 의료진이 숙지해야 할 감염관리 지침에 대해 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   59세 남자 환자가 2004년 6월, 내원 2개월 전부터 발생한 좌측 경부 level II-III의 10×8 cm 크기의 종물을 주소로 내원하였다(Fig. 1). 과거력상 특이병력은 없었으며 이비인후과적 신체 검진에서는 종물 외에는 특이소견이 없었다. 조영증강 후 축상면 경부 전산화단층촬영에서 좌측 경동맥공간과 흉쇄유돌근 사이에 비교적 균일한 저음영의 종물 및 이학적 검사에서 발견하지 못한 갑상설골낭종이 관찰되었다(Fig. 2). 좌측 경부 종물의 세침흡인생검 결과에서 악성림프종이 의심되어 절제생검을 계획하였다. 술전 검사로 시행한 HIV-ELISA 검사에서 양성이 보고되어 HIV-Western blot 검사를 시행하였으며 역시 양성 소견을 보여 AIDS관련 림프종 의심 하에 2004년 7월 12일 전신마취하에 종물 절제생검술을 시행하였다. 종물은 일반적인 악성림프종의 양상과는 달리 내경정맥, 흉쇄유돌근 등 주위 조직과 심하게 유착이 되어있어 박리가 쉽지 않았으나, 완전히 적출해냈다. 최종 병리조직검사 결과에서 비호즈킨 림프종-미만형 대세포(diffuse large B cell)로 보고되었다(Fig. 3). 또한 생검조직의 EBV에 대한 in situ hybridization 결과 부분적으로 양성소견을 보였다(Fig. 4). 술후 병기결정을 위한 복부 전산화 단층촬영 검사에서 간, 신장과 다수의 림프절에 전이된 소견이 보였으며, 골수생검 검사에서도 양측침범이 관찰되었다. 환자의 혈액검사에서 CD4 T cell 수치는 41 cells/μl로 매우 감소되어 있었고 EBV의 VCA(viral capsid antigen), EA(early antigen)의 IgM은 음성, IgG는 양성소견 보였다. 환자는 이미 9년 전에 감염 사실을 알았으나 경제적인 문제로 항바이러스 치료를 중단하였다고 한다. 이에 AIDS관련 림프종 진단 하에 항레트로바이러스 제재(Zidovudine, Lamivudine, Efavirenz)를 투여하였으며 5개월에 걸쳐 6차례의 항암 화학요법(CDE regimen)을 시행하였다. 1차 항암화학요법 후 측정한 CD4 T cell은 113 cells/μl, 5차 항암화학요법 시행 후에는 137 cells/μl로 경하게 증가되었다. 6차 항암화학요법을 마치고 시행한 골수생검에서는 심한 섬유화 소견만 보였으며 전신적으로는 부분관해된 상태로 추적 관찰 중이다.

고     찰

   HIV 감염과 비호즈킨 림프종의 연관성은 꽤 높은 것으로 되어있는데, HIV 감염환자에서 비호즈킨 림프종이 발병할 때 AIDS상태로 진행되었다고 정의 내릴 수 있으며 발병율도 일반 인구에 비하여 약 120배 높은 것으로 되어있다.¹⁾ AIDS관련 림프종의 발병 기전은 아직 명확하게 밝혀져 있지 않은데 일반적으로, HIV가 야기하는 면역결핍 환경,²⁾ HIV자체로 인한 유전자 변이와 관련한 악성종양유도작용,³⁾⁴⁾ EBV감염⁵⁾등과 관련 있을 것으로 생각되어 진다. AIDS관련 림프종은 비감염군의 림프종에 비해 고악성도의 병리조직형이 80~90%로 더 흔하며, 뇌신경계, 소화기계, 골수와 같은 림프절외 침범도 60~80%로 높다고 한다. 이 외에도 대부분의 경우 진행된 병기에서 발견되며 치료도중 면역저하에 의한 기회감염의 증가로 예후가 좋지 않다.⁶⁾ 림프종은 HIV 감염의 후기에 나타나는 임상소견으로 보통 CD4 T cell 수치가 200 cells/μl 미만, HIV 감염기간이 길수록, 면역기능이 감소할수록 기하급수적으로 증가한다. 본 증례의 경우 진단 시 CD4 T cell 수치가 41 cells/μl, 9년 이상의 감염기간, 골수를 포함한 전신적인 림프종 소견으로 볼 때AIDS관련 림프종으로 진단 내릴 수 있었다. HIV 감염환자의 경부림프절 종대의 증상은 약 12~45%에서 나타나는 비교적 흔한 증상으로,⁷⁾ 결핵성림프절염, 악성림프종, 전이암, 지속적 전반적 림프절병증(persistent generalized lym-phadenopathy)등을 감별해야 한다.⁸⁾ 그런데 경부종물의 감별진단에 많이 사용되는 세침흡입생검의 위음성률이 AIDS관련 림프종에서는 약 40%로 비감염환자에서 보다 높은 것으로 되어있다.⁹⁾ 따라서 세침흡입검사 결과가 음성으로 보고 되었더라도 임상적으로 악성림프종이 강력히 의심될 때에는 재검사가 필요하다. 일반적으로 림프절의 크기가 2 cm 이상이거나 계속 커질 때, CD4+ 세포의 수치가 낮을 때, 림프절 병변이 비대칭, 일측성 혹은 국소적일 때 또는 원인을 알 수 없는 발열, 야간 발한, 체중감소 등의 증상이 지속될 때에는 절개생검을 하는 것이 바람직하다.¹⁰⁾
   HIV 감염자가 점점 증가하는 추세에 따라 의료진도 의료행위 중의 감염에 대해 보호할 필요성이 증가하였다. 가장 빈번한 경우는 주사침에 찔리거나 칼에 베이는 경우로 감염의 위험성은 0.3% 정도로 B형 간염의 20~30%에 비하면 위험도는 낮다. 감염관리 지침에 따르면 HIV 감염자와 접촉 전, 후에는 반드시 손을 씻고 감염자의 점막, 손상된 피부, 체액과 접촉이 예상될 때에는 반드시 장갑을 착용하고 장갑을 벗은 후에도 손을 씻어야 한다. 또한 감염자의 혈액, 체액이 피부에 묻었을 때는 즉시 물과 비누로 닦아야 한다. 노출된 피부나 옷이 오염될 가능성이 있을 때는 가운을 입도록 하고 심한 오염이 예상되는 수술에서는 수술모자, 신발싸개, 덧신을 착용하고 안면에는 측면이 막힌 보안경, 턱까지 가려지는 안면가리개를 착용하여야 한다(Fig. 5). 또한 모든 적출된 검체는 감염성이 있는 것으로 간주하고 용기를 이중으로 넣어 안전하게 검사실까지 운반할 수 있도록 한다(Fig. 6). HIV는 56~60℃에서 30분 정도면 불활성화되고 화학적으로도 불안정하므로 0.5% 치아염소산액, 70% 알코올, 또는 포비돈요드, 과산화수소 등과 같이 흔히 사용되는 화학 소독제로 10분 정도 처리하면 완전히 감염력을 상실하므로 HIV 감염 조건에서 사용한 기구나 검체로 오염된 곳은 이런 약제로 소독한다. 의료진은 HIV 감염 환자가 잘 감염되는 B형 간염 바이러스, 결핵균에 대해서도 방어하기 위해 B형 간염에 대한 예방 접종과 매해 PPD skin test를 시행하는 것이 필요하다. 주사바늘이나 칼과 같은 날카로운 기구에 찔렸을 때는 즉시 상처부위를 짜서 혈액을 배출시키고 물로 씻은 후 소독제로 소독한다. 노출 후 예방을 위해서는 두 종류의 nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor(Zidovudine, Lamivudine)를 복합하여 4주동안 투여하고 고위험군에게는 여기에 proteinase inhibitor를 추가로 투여한다. 노출 후 빠른 시간 안에 항체검사를 시행하고 6주, 3개월, 6개월 후에 반복 시행하고 6개월 후에 실시한 항체 검사에서도 음성으로 나타나면 안심할 수 있다.¹¹⁾ 이러한 감염 관리를 통해 HIV감염자와 접촉할 기회가 많은 의료진의 감염률을 낮출 수 있다고 생각한다.

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