교신저자：박일석, 150-020 서울 영등포구 영등포동 2가 94-200  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   이하선 절제술은 이하선의 염증성 질환이나 종양의 치료 목적으로 비교적 흔하게 시행되는 술식이다. 이하선 절제후 발생하는 합병증으로는 타액누공, 안면신경손상, Frey 증후군, 감염, 혈종형성 등이 있으며 대이개신경마비도 이에 속한다. 대이개신경은 제 2, 3 경추신경에서 기원하여 흉쇄유돌근의 뒤쪽에서 나와 수직으로 주행하여 이하선의 하연에서 전후 분지로 나뉜다(Fig. 1A and B). 이 중 전방분지는 이하선 부위와 하악연의 피부감각에 관여하며 후방분지는 다시 표층 분지와 심부 분지로 나뉘어 유양돌기와 이개의 후하방, 귓불, 외이의 피부감각을 담당한다(Fig. 1C).¹⁾ 전방분지의 경우 이하선내부로 주행함에 따라 이하선 절제술 시행시 필연적으로 제거되며 이로 인한 합병증은 드문 편이다. 반면에 후방분지는 수술시 이개후면의 피부절개를 가할 경우 손상되기 쉬우며 이로 인해 이개후면 하 2/3와 이개의 전하 1/3, 귓불주위의 감각저하와 동통, 이상감각 등이 초래된다. 그러나, 이하선 절제술 이후 발생하는 합병증 중 안면신경마비 등에 비해 대이개신경의 손상에 의한 감각저하는 소홀히 취급되어왔다. 실제로 이하선 절제술시 대이개신경의 후방분지 절단 후 발생한 이개 주위의 감각저하로 인해 자신도 모르게 이개부의 화상을 입거나 귀걸이 착용 곤란 등의 일상생활의 불편감을 호소하는 사례가 보고되고 있다.²⁾ 저자들은 이하선 절제술 시행시 대이개신경 보존술의 유무가 술 후 이개주위 감각에 미치는 영향과 감각회복에 걸리는 시간에 미치는 영향을 조사하여 그 효용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1996년 6월부터 2003년 8월까지 본원에서 이하선의 양성 종양으로 진단받고 이하선절제술을 시행한 환자를 대상으로 하였다. 이들 중 의무기록을 바탕으로 수술 이후 안면신경 마비가 발생한 경우를 제외한 후, 대이개신경 후방분지를 보존한 15명의 환자군(A)과 보존하지 않은 15명의 환자군(B)을 무작위로 추출하였다(Table 1). A군은 남자 8명, 여자 7명으로 평군 연령은 41.7±14.51세였으며 B군은 남자 6명, 여자 9명으로 평균 연령은 47.3±13.28세였다. 수술 후 평균 추적 관찰 기간은 A군이 16.3개월, B군이 58개월이었다.

방  법
   수술 후 증상의 발생유무와 회복까지 걸린 기간, 후유증상의 여부에 대한 설문지 작성 및 병력청취를 시행하였고, 이점식별검사(two point tactile discrimination test)와 온도감각검사를 이용하여 객관적으로 조사하였다. 
   수술 후 1개월, 6개월, 12개월째에 언제 어떠한 증상이 발생하였으며 이후 증상 개선을 느낀 시기는 언제였는가에 대한 설문 조사를 하였다. 이후 추적 관찰이 끝나는 시점(A군 평균 16.3개월, B군 평균 58개월)에서 동일한 설문지로 다시 한 번 조사하였다. 
   이점 식별 검사는 수술 후 12개월이 지난 후에 시행하였으며, 끝이 날카로운 제도용 컴파스를 이용하여 이개후방 1/2에서 수직으로 내려와 수평면상에서 하악각과 만나는 지점까지에서 시행하였다. 컴파스의 양 끝 간의 간격을 처음 20 mm에서 시작하였으며³⁾ 환자의 눈을 감으라고 한 상태에서 컴퍼스의 한 끝만 혹은 양쪽 끝을 동시에 약 1 mm 깊이로 눌러 자극점의 숫자를 맞추도록 하였으며 10회의 자극에서 8회이상 맞춘 가장 작은 간격을 환자의 이점식별력으로 간주하였다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 각각의 자극은 2초 간격으로 시행하였으며 환자가 자극점의 숫자를 맞추는데 실패하였을 때는 2 mm씩 길이를 늘이고, 맞추었을 경우에는 2 mm씩 길이를 줄였다. 자극점의 간격이 50 mm이상인 경우에도 자극점의 수를 식별 못할 경우에는 완전 감각소실로 판단하였다(Fig. 2). 수술하지 않은 쪽에서도 같은 검사를 시행하여 대조군으로 설정하였다.
온도감각 검사는 환자가 눈을 감은 상태에서 40~48℃의 뜨거운 물을 넣은 유리관과 0℃의 얼음조각을 이개 부위에 대어 온도감각 인지 여부를 기록하였으며 각각의 검사는 수술하지 않은 측을 대조군으로 하여 비교하였다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 통계적 유의성 검증은 SPSS 10.0으로 Mann-whitney U test, χ²-test를 시행하였고, 유의수준은 p<0.05 시에 유의한 차이가 있는 것으로 판정하였다. 

결     과

   설문조사 결과, 이하선 절제술 시행시 대이개신경 보존술을 시행한 환자군(A)의 1명을 제외한 14명과 후방분지 보존술을 시행하지 않은 환자군(B)의 15명 전원이 수술 직후 혹은 수술 1개월 이내에 감각 저하나 이상 감각 등의 증상을 느꼈다고 하였다(Table 2). 이러한 수술 직후의 환자증상의 차이는 두 환자군에서 통계학적으로 차이가 없는 것으로 밝혀졌다(p>0.05). 수술 이후 증상 개선은 보존술을 시행한 환자 중 감각 저하가 발생하지 않은 1명을 제외한 전원과 보존술을 시행하지 않은 환자 중 12명(80%)이 경험하였다. 각 증상의 발생 빈도와 증상개선의 정도는 두 환자군 간의 차이가 없었다. 증상 개선은 신경 보존술의 유무와 상관없이 1년 이내에 이루어져서, 1개월 이내에 증상이 개선된 경우가 3예(10%), 2개월에서 6개월 이내가 10예(33.3%)였으며 6개월에서 12개월 이내에 개선되는 경우가 13예(43.3%)로 가장 많았다. 1년 이상 증상이 지속된 경우는 3예(10%)가 있었으며 이들은 모두 B군에 속한 사람들이었다. 온도 반응검사 결과 온열감각과 냉온감각은 A군에 속한 환자들 모두에서는 정상 반응을 보였으나, B군에 속한 환자 중 3명은 수술한 측의 이개 주위에서 온열과 냉온에 대한 감각 모두를 느끼지 못하였다. 이점식별검사 결과 대이개 신경을 보존한 환자군(A)은 수술한 측에서 22.8±2.21 mm (mean+SD), 대조군인 수술을 시행하지 않은 측에서 22.0±3.03 mm(mean+SD)로 양측의 의미 있는 차이가 없었다(p=0.319). 그러나, 보존술을 시행하지 않은 환자 중 3명은 양 자극점간의 거리를 50 mm로 두었음에도 자극점의 갯수를 식별하지 못하였다. 이들 3명을 제외한 나머지 B군의 환자 12명에서는 수술한 측에서 29.3±6.62(mean+SD)로 수술을 시행하지 않은 측에서의 20.8±4.3 mm(mean+SD)에 비해 감각저하를 보였다(p=0.008). 또한, 수술한 측만을 대상으로 비교했을 때 A군에 비해 B군에서 현저한 감각저하가 있음이 확인되었다(p=0.012)(Table 3). 온도 반응검사에서 감각을 느끼지 못한 환자와 이점식별검사상 완전감각소실의 범주에 속한 각 3명의 환자는 모두 동일인이었으며 이들은 모두 1년 이상 이개주위의 감각저하나 이상감각이 지속된 환자였다.

고     찰

   이하선 절제술시 가장 주의를 요하는 것은 안면신경의 보존이다. 수술 이후 약 24~44%의 환자들이 일시적인 안면신경 마비를 경험하며 약 3~4%의 환자들에게서 영구적인 안면신경 마비가 발생한다고 알려져 있다.⁸⁾ 하악분지의 손상이 가장 흔하게 일어나며 천엽절제술에 비해 이하선 전절제술을 시행할 경우 2배 정도 높은 확률로 안면신경 마비가 발생한다고 한다.⁹⁾¹⁰⁾ 약 17~66%의 환자는 Frey 증후군이라고 일컬어지는, 저작시 수술 부위의 발열감과 발한을 경험하게 된다. Minor’s iodine starch test를 통해 확진이 가능하며 무증상의 환자에서도 양성 반응이 나타날 수 있다. 따라서, 발생률에 비해 일상 생활의 장해를 느낄 정도의 불편은 적은 편이다.¹¹⁾ 
   대이개신경 손상 이후의 감각이상은 이상의 합병증들에 비해 중요하지 않게 생각되어 왔으며, 고전적인 방식의 이하선 절제술에서는 대이개신경 보존을 위한 술식이 포함되지 않았다. 1989년 Brown과 Ord는 종양이 대이개신경의 후방분지에 너무 가깝거나, 유착이 심한 경우, 신경으로 종양이 전파된 경우 등을 제외하면 대이개신경의 후방분지 보존이 가능하며 이를 통해 수술 후 이개 주위의 감각저하나 감각이상을 줄일 수 있다고 보고하였다.¹²⁾ Yan 등이 이하선의 양성 종양으로 이하선 절제술을 시행한 결과 69%의 환자에서 대이개신경 후방분지의 보존이 가능하였다.¹³⁾ 보존술의 시행 가능 여부는 종양과 신경과의 위치에 가장 크게 좌우되었으며 보존술을 시행할 경우 그렇지 않은 경우에 비해 약 5~10분의 수술 시간이 추가되었다고 한다.¹³⁾
   대이개신경의 손상은 이하선절제술 이외에도 경부청소술, 이개 후하부의 주름제거술, 외측 경부종괴 절제술 등에서 발생한다.¹⁴⁾¹⁵⁾
   대이개신경 손상시의 증상으로는 이개 주위 피부감각의 저하와 이상감각이 주로 나타나며 이로 인해 일상생활에서 타인과 접촉할 때, 면도할 때, 귀걸이 착용시의 불편감을 호소하며, 화상을 입거나 동상을 입는 경우도 있다.¹¹⁾¹⁶⁾ 
   대이개신경의 손상시 일시적인 감각저하는 거의 대부분의 환자에서 나타나며 약 3개월에서 12개월 사이에 회복되는 것으로 알려져 있다. 그러나, 약 5%에서는 영구적인 감각손상이 발생한다고 한다.⁷⁾ 대이개 신경이 단절된 경우 감각이 회복되는 기전에 대해서는 여러 가지 이견이 있으나, 표재 감각신경의 부분적인 재생, 소후두신경(lesser occipital nerve)의 감각보조 효과 등이 거론되고 있다.¹⁷⁾ Vieira 등은 이하선 절제술을 시행한 환자를 대상으로 수술 직후부터 이점식별검사를 시행한 결과 보존술의 여부와 상관없이 수술 후 1주일 이내에 감각 저하가 나타남을 확인하였다. 이후 수술 후 약 1개월부터 감각의 회복이 시작되어, 대이개신경 후방분지를 보존한 환자들은 수술 후 6개월에 수술 전과 유사한 정도로 회복되었으나 보존술을 시행하지 않은 경우에는 12개월이 지난 후에도 감각저하를 보였다.¹⁸⁾ 대이개신경 보존술을 시행한 경우에서도 일시적인 감각저하가 나타나는 이유는 신경 박리 중 발생한 부분적인 혈액 공급의 장애나 수술 중 피부견인으로 생각된다.¹³⁾ 지금까지 알려진 바에 의하면, 대이개신경 후방분지 보존술을 시행할 경우 12개월 이후에는 감각저하가 나타나지 않거나,¹³⁾ 하악각과 귓불 등의 작은 부위의 감각 저하 증상만 남아서 일상생활에서의 불편감은 거의 없는 것으로 보고되고 있다.¹⁴⁾ 저자들이 시행한 검사에서 거의 모든 환자들이 수술 이후 1개월 이내에 감각저하, 동통, 이개주위의 가려움증 등이 발생하였으며, 이러한 증상들은 대이개 신경의 손상이 확인된 환자 중 일부를 제외하곤 12개월 이내에 사라졌다. 그러나, 온도 반응검사와 이점식별검사 실행시 완전 감각소실에 해당하는 경우는 대이개신경 후방분지 보존술을 시행하지 않은 경우에서만 발생하였으며 이들은 모두 12개월 이상 증상이 지속된 환자들이었다. 또한, 이점식별검사를 시행한 결과, 보존술을 시행하지 않은 경우 보존술을 시행한 경우에 비해 수술 후 감각이 저하되며, 동일한 환자에서 양측의 감각을 비교한 경우에도 수술한 쪽의 이개주위에서 유의할만한 감각 저하가 발생함을 확인할 수 있었다.

결     론

   이하선 절제술 시행시 대이개신경의 후방분지의 손상이 발생할 경우, 비록, 주관적인 증상의 발생과 회복에 있어 큰 차이를 보이지 않았으나, 객관적인 검사상에서는 수술 후 1년 후까지도 감각 저하가 발생함은 물론, 완전 감각 소실까지도 초래할 수 있음을 확인할 수 있었다. 따라서, 이하선 절제술 시행시 가능한 한 대이개신경 후방분지를 보존하는 것이 바람직할 것으로 사료된다. 

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