서     론

   안면신경은 우리 몸의 신경 중에서 가장 길게 좁은 골 조직을 통과 해서 나오는 특이한 신경이며, 마비도 흔한 신경이다. 또한 마비가 생기면 다른 신경에 비하여 환자들은 특히 더 당황하게 되는데, 이는 원래의 얼굴 모양을 유지할 수가 없으며 웃거나 찡그리면서 감정을 표현하게 되면 더욱 이상한 모습이 되기 때문이다. 따라서 급성 안면신경 마비가 생기면 환자들이 심리적으로도 불안정해지며 이는 종종 비싼 검사나 부적절한 과치료로 이어지게 된다. 이과학 분야에서 수술 기술과 도구들이 발달하면서 안면신경에 대해서도 뇌간에서부터 측두골 내의 안면신경의 모든 부위에 접근이 가능하고, 안면신경 마비의 병태생리에 대해서도 많은 것이 밝혀졌다. 그러나 아직까지도 급성 안면신경마비를 수술적으로 치료해야 하는지, 어떠한 방법으로 수술하는지에 대해서는 논란이 많다. 
   급성안면마비를 일으킬 수 있는 상태 중에서 중이염이나 진주종, 그리고 종양에 의한 마비는 수술적 치료를 해야 한다는 것에 대한 이견은 없다고 생각한다. 그러나 염증성 안면신경 마비(Bell's palsy와 Ramsay Hunt Syndrome)와 외상성 안면신경 마비에 대해서는 과연 수술이 필요한지, 수술의 적응증은 어떻게 되는지에 대한 의견은 아직 정립되지 않았다. 이번 information에서는 급성 안면신경 마비 중 염증성 및 외상성 마비에 대한 수술적 방법의 적응증, 얻을 수 있는 이득과 생길 수 있는 문제점 등에 대해서 기술하고 고찰해 보고자 한다.

Bell's Palsy와 Ramsay Hunt Syndrome

   이 질환들은 갑자기 시작되어 일정기간 지속되는 말초성 안면신경마비를 일컫는 병명이다. Peiterson은 Bell's palsy의 자연경과는 치료하지 않아도 71%에서 완전히 회복이 되며 84%까지는 거의 정상에 가깝게 되지만 나머지 16%는 후유증을 가지게 된다고 하였다.¹⁾ Bell's palsy는 비교적 흔한 질환이며 1년에 10만 명당 20~30명 정도의 발생률을 가진다.²⁾ 이러한 통계를 우리나라 인구로 환산하면 1년에 2000명 이상의 환자들이 아무런 치료를 받지 않았을 때에는 후유증을 가지게 된다고 추산이 된다.
   Corticosteroid, Acyclovir, 그리고 수술에 대한 많은 연구들이 각각의 치료법의 효과에 대해서 주장을 하지만 최근에 근거 중심으로(Evidence-based review) 그 동안의 문헌을 분석해 보면 steroid 치료는 B급의 근거(Probably effective)를 인정 받고, steroid와 함께 쓰는 acyclovir는 C 급의 근거(Possibly effective)를 인정 받을 수 있지만, 수술적 치료의 효과를 입증하는 근거는 부족하다고 하였다.³⁾ 또한 스테로이드나 항바이러스 제재에 대한 이 정도의 근거도 인정하기 어렵다는 주장도 있어,⁴⁾ Bell's palsy에 대한 치료는 아직까지 근거 중심으로 확립되지 않았다고 보인다. 
   1932년에 Ballance와 Duel이 Bell's palsy에 대한 수술적 치료를 처음 보고한 이후에 병의 병태생리에 대한 이해가 높아지고 진단방법의 발달(ENoG, CT, MRI)하고 수술 현미경이 도입되면서 수술 방법이나 적응증은 많이 변하고 발전되어 왔다. 그 당시 Ballance는 faradic-galvanic muscle stimulation test를 이용하여 수술의 대상을 정하였고 수술의 범위도 경유돌공 근방에만 국한되었다.⁵⁾ 1939년에 Morris는 수술의 시기를 국한하여 6~12주에 하는 것이 좋다고 하였으며 수술의 범위도 하강분절 전체를 감압하였다.⁶⁾ 안면신경 감압수술에 대한 과학적 근거는 1960년대부터 나오기 시작하였는데 Resenberg 등은 동물실험을 통하여 안면신경이 눌려서 신경변성이 올 때 3주 이내에 감압을 해주는 것이 결과가 좋다고 하였다.⁷⁾ Blatt은 Bell's palsy의 원인으로 고삭신경이 문제가 된다고 생각을 하여 고삭신경 절제술을 제안하기도 하였다.⁸⁾ Jonkees는 신경자극검사(nerve excitability test)를 통하여 수술 대상환자를 가려내며 2주 이내에 감압수술을 했을 때 결과가 좋다고 하였으나, 최종적으로 수술 결과를 평가하면서 수술이 바이러스로 인한 안면신경 마비에 도움을 줄 수 없다고 하였다.⁹⁾ 이때까지는 안면신경의 원인이 하강분절에 있다고 생각하여 경유양동 접근법에 의한 감압술이 행해지고 있었다.¹⁰⁾ Yanagihara도 안면신경마비 때 2nd genu의 신경내 압력이 증가한다고 주장하면서 경유양동 감압술을 대한 결과를 발표하였는데,¹¹⁾ 최근까지도 steroid 치료 후 신경 변성이 95% 이상인 환자들을 대상으로 같은 방법으로 수술을 하였는데, 60일 이내에 효과가 있다고 하였다.¹²⁾
   1970년대에 들어오면서 안면신경 질환이나 종양의 제거에 중두개와 접근법이 이용되기 시작하였다. Fisch는 12명의 Bell's palsy환자에서 중두개와 접근법과 경유양동 접근법을 같이 이용하여 안면신경을 전장에 걸쳐 감압을 하였는데 슬신경절의 근위부에서 신경이 부종이 심한 것을 발견 하였고 슬신경절 이전에서 전도 장애가 있는 것을 알 수 있었다.¹³⁾ 그는 90% 이상의 신경변성이 있는 환자들은 정상으로 돌아올 수 있는 가능성이 50%인데, 이러한 환자에서 2주 이내에 감압수술을 하면 가장 좋은 결과를 얻을 수 있다고 하였다.¹⁴⁾ 이 시기에 May는 경유양동 접근법을 이용한 안면신경 감압수술을 하였는데 처음엔 우수한 결과들을 발표하였으나,¹⁵⁾ 더 많은 환자들을 분석하면서 경유양동 접근법을 이용해서 미로 분절의 근위부까지 감압을 해도 자연경과에 비해 도움을 주지 않는다고 종래의 자신의 주장의 수정하였다.¹⁶⁾ 1990년대에 들어오면서 Silmann 등은 Fisch의 기준에 따라 2주 이내에 90%이상의 변성을 보이는 경우에 감압수술을 시행하면 거의 정상으로 회복될 수 있는 가능성이 수술하지 않은 경우에 비하여 유의하게 우수하다고 하였다.¹⁷⁾ Gantz는 중두개와 감압술을 받은 경우를 수술하지 않은 경우와 비교하였는데 거의 정상으로 돌아온 우수한 결과는 수술을 받은 경우에 유의하게 많았다(91%：42%).¹⁸⁾ 그는 이러한 결과에서 ENoG에 의하여 Bell's palsy의 예후를 평가할 수 있고(Fig. 1), 이러한 평가에 의거하여 14일 이내에 90%이상의 변성을 보이는 환자 중에서 중두개와 접근법의 용이성을 고려하여 60세 이하의 환자에서 수술을 시행해야 한다고 하였다. 그 보고에서 제안한 치료에 대한 flow chart(Fig. 2)가 지금까지 발표된 치료 방법을 요약한 것이라고 생각된다. 그 당시 보고와 비교하면 최근의 치료 방침(괄호 친 부분)에서는 prednisolone에 acyclovir를 항상 병행 치료 하며 ENoG가 90% 이상의 변성을 보일 때 자발성 근전도를 측정하여 이의 유무로 수술 여부를 결정하는 점이 달라진 점들이다. 
   수술을 반대하는 주장은 Adour 등에 의해 꾸준히 주장되고 있는데 그 근거로는 1) Bell's palsy는 바이러스에 의한 신경염으로 한 곳에 국한된 염증과 부종이 있는 것이 아니라 신경 전장에 걸친 염증과 탈수초화가 일어나는 것을 MRI나 부검을 통해 증명할 수 있다는 점；2) 실험동물에서 압박을 가해도 수축기 혈압을 극복하지 못하고 허혈이 오지 않는 점을 이유로 들었다.¹⁹⁾
   Bell's palsy에 비해 Ramsay Hunt Syndrome에 대한 수술적 치료에 대해서는 보고들이 많지 않다. Fisch는 그의 저서에서 22례의 Ramsay Hunt 증후군에 대한 중두개와 감압술을 발표하였는데 수술의 조건을 만족하는 환자는 전체의 15%였다.²⁰⁾ 그러나 이 질환이 Bell's palsy에 비해 예후가 불량하고, 따라서 전기생리검사로 예후를 예측하기가 힘든 것을 고려하여 수술을 하지 않는다는 의견도 볼 수 있는데,²¹⁾ 아직까지 수술적 치료에 대한 논란은 Bell's palsy와 비슷하다고 보는 것이 타당하겠다.
   향후 이러한 수술적 치료 등의 치료의 효과를 좀 더 정확히 알기 위해서는 좀 더 큰 규모의 design이 잘 된 randomized double-blinded study가 필요하며, 특히 수술적 치료를 포함한 치료가 유효한 시점(언제까지 유효한가?) 이나 steroid에 항바이러스 제제를 추가한 것이 정말 결과를 호전시키는가 하는 논점에 대해서도 연구가 필요하다고 생각된다.²²⁾

외상성 안면신경 마비

   외상 후에 생기는 안면신경 마비는 두개 내 손상을 포함한 다른 손상을 동반하므로 전신적인 면을 고려해야 하며 종종 치료 시기가 늦어지기도 한다. 또한 이러한 손상은 젊고 심리적으로 예민한 연령에서 생기므로 나중에 남을지도 모르는 후유증에 대해 더 많이 고려해야 한다. 따라서, 관찰하거나 또는 수술적 치료의 대상을 결정하는 데에 많은 부담이 따를 수 있는 상태이다. 그러나 아직까지 이 분야에서도 표준적인 치료 방법은 정립되지 않았다. 
   측두골 골절 중 7~10%에서 안면신경 마비가 생기며 이는 외상성 안면신경마비 중 가장 흔한 원인이다. 골절의 형태는 종골절 longitudinal fracture, 횡골절 transverse fracture, 혼합골절 mixed fracture로 분류되는데, 70~90%는 종골절이고, 20~30% 가 횡골절이다. 안면신경 손상은 종골절의 20%, 횡골절의 50%에서 발생한다고 알려져 있다. 또한 otic capsule이 포함된 골절은 전체 측두골 골절의 5% 이하로 아주 드물지만 이 경우에 50% 이상에서 안면신경 마비가 동반된다. 그리고 otic capsule이 포함되지 않는 경우에는 10% 미만에서만 안면신경 마비가 발생한다.²³⁾ 가장 흔하게 손상되는 부위는 슬신경절 주위이다. 
   측두골 골절과 동반된 외상성 안면신경 마비의 치료의 방법으로는 1) 관찰하거나；2) 내과적치료를 하거나；3) 수술적으로 감압수술을 할 수 있는데, 우선 안면신경마비가 불완전할 때에는 수술이 필요 없는 경우이다.²⁴⁾
   전통적인 외상성 안면신경 마비의 수술의 적응증으로 May는 신경이 절단된 것을 시사하는 1) 갑자기 생긴 완전마비；2) 5일 이내 90% 이상의 신경변성；3) 그리고 CT상에서 안면신경의 골절에 의해 변형된 소견 등을 들었으나 이러한 소견들이 반드시 신경 절단을 의미한다고 보이지 않고, 또한 각각이 적응증을 만족하는지 모든 것을 만족해야 하는지에 대한 명확한 기술은 없었다.²⁵⁾
   외상후의 ENoG 변화에 대해 Fisch는 수술 중에 안면신경을 잘랐더니 3~5일 후에 안면신경이 95% 이상의 변성을 보인다고 했다. 이러한 관찰에서 6일 이내에 95% 이상의 변성을 보이는 경우는 매우 심한 손상이기 때문에 수술이 필요하다고 하였다.²⁶⁾ 또한 고양이를 이용한 동물실험에서 안면신경을 압박한 후에 12일 이내에 감압을 하면 우수한 결과를 얻을 수 있었다.²⁷⁾ 이러한 연구 결과를 바탕으로 6일 이내에 95% 이상의 변성을 보이면 예후가 심하게 안 좋을 것이 예상되므로 되도록 빨리 수술을 해야 하고, 2주 이내에 변성을 보이는 경우에는 예후는 상대적으로 약간 좋을 수 있겠지만 환자에게 수술을 권해야 하며, 이러한 기준을 벗어나면 수술할 필요가 없다고 하였다.²⁸⁾
   이러한 시기와 신경 변성에 대한 기준 이외에 방사선 소견도 수술에 대한 판단을 내리는데 고려해야 한다. 최근에 기술적인 발달로 고해상도 CT로 골절선을 찾아낼 수 있는 가능성이 높아졌다. 따라서 CT상에서 안면신경 주행에 골절선이 보이지 않을 경우에는 수술적 치료의 효과가 낮아지게 된다.²⁹⁾ 즉시성 완전 마비이면서 CT에서 안면신경 위로 골절선이 보이고 신경변성도 90%이상을 보이면 되도록 빠른 시간 안에 수술을 하는 것이 도움이 되리라는 판단은 쉽게 할 수 있다. 그러나 심한 변성을 보이지만 골절선을 발견할 수 없는 경우는 6개월 동안 관찰을 하고 근전도 상에서 회복되지 않을 때 수술을 하는 것이 권장된다.²⁹⁾ 또한 수상 후 3주 이상의 시간이 지나서 완전마비로 처음 내원한 경우에는 초기의 정보가 없고 전기생리학적인 자료가 없으므로 CT소견이 판단을 내리는 데 중요한 요소가 된다. 
   지연성 안면신경 마비의 치료에 대해서도 논란이 있다. 19명의 환자에서 이러한 경우에 수술을 하지 않고 관찰을 했더니 94%에서 완전히 회복을 했다는 보고가 있지만,30 지연성 마비도 완전마비로 진행을 해서 신경변성이 90% 이상이 되면 Bell's palsy와 같은 기준으로 수술을 해서 나중에 syskinesis를 막아주어야 한다는 의견도 있다.³¹⁾
   수술적 접근 방법은 전통적으로는 경유양동 접근법으로 슬신경절에 접근하여서 감압을 하였다. 그러나 경유양동 접근법으로는 슬신경절에 도달할 수 있으나, 미로 분절을 감압할 수가 없고, 필요한 경우에 신경 이식이 불가능하여, 경유양동-중두개와 접근법을 사용해야 한다고 하였고,²⁹⁾ 수상 후의 신경 변성은 흔한 손상부위인 슬신경절에서 미로분절의 근위부 쪽으로도 올라가므로 중두개와 접근법을 함께 하는 것이 필요하다고도 하였다.²⁸⁾ 따라서 경유양동 감압술을 계획 하더라도 중두개와로 접근할 수 있는 준비는 필요하다고 생각한다.
   안면신경을 노출한 후 신경막을 열어주는 것에 대해서도 논란이 있는데 신경막을 열어줌으로서 감압을 더 확실하게 할 수 있다는 주장에 반해, 그 자체가 신경에 외상을 주는 행위이므로 감압으로 충분하다고도 한다.²⁸⁾

결     론

   안면신경마비의 외과적 치료의 효과에 대해서는 아직까지 논란이 많다. 즉 수술로 도움이 된다는 많은 증거 및 경험이 보고되는 반면에, 수술로 도움이 되지 않는 질환에서 생명을 위협할 수도 있는 수술을 하지 말자는 의견도 꾸준히 나오고 있다.¹⁹⁾ 이러한 고찰을 통하여 수술적 치료의 역할에 대하여 좀 더 최신의 정보를 이해하고 정립함으로써, 수술적 방법이 급성안면신경 마비를 치료하는데 적절한 역할을 가지면서, 안전하고도 유용한 도구가 될 수 있을 것이다. 

1. Peitersen E. The natural history of Bell's palsy. Am J Otol 1982;4:107-11.

2. Hauser WA, Karnes WE, Annis J, Kurland LT. Incidence and prognosis of Bell's palsy in the population of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1971;46:258-64.

3. Grogan PM, Gronseth GS. Practice parameter: Steroids, acyclovir, and surgery for Bell's palsy (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:830-6.

4. Stuart ME, Strite SA. Bell's palsy. N Engl J Med 2005;352:416-8;Author reply 416-8.

5. Ballance C, Duel AB. The operative treatment of Bell's palsy: By the introduction of nerve grafts into the fallopian canal and by other intratemporal methods. Arch Otolaryngol 1932;15:1-70.

6. Morris MW. Surgical treatment of facial paralysis. Lancet 1939;2:558-61.

7. Rosenberg JJ, Alford BR. Experimentally controlled facial nerve injuries. Arch Otolaryngol 1966;84:337-42.

8. Blatt IM, Bell's Palsy I. Diagnosis and Prognosis of Ideopathic Peripheral Facial Paralysis by Submaxillary Salivary Flow--Chorda Tympani Nerve Testing. A Study of 102 Patients. Laryngoscope 1965;75:1081-91.

9. Jongkees LB. Decompression of the facial nerve. Arch Otolaryngol 1967;85:473-9.

10. Friedman RA. The surgical management of Bell's palsy: A review. Am J Otol 2000;21:139-44.

11. Yanagihara N, Gyo K, Yumoto E, Tamaki M. Transmastoid decompression of the facial nerve in Bell's palsy. Arch Otolaryngol 1979;105:530-4.

12. Yanagihara N, Hato N, Murakami S, Honda N. Transmastoid decompression as a treatment of Bell palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:282-6.

13. Fisch U, Esslen E. Total intratemporal exposure of the facial nerve. Pathologic findings in Bell's palsy. Arch Otolaryngol 1972;95:335-341.

14. Fisch U. Surgery for Bell's palsy. Arch Otolaryngol 1981;107:1-11.

15. May M. Total facial nerve exploration: Transmastoid, extralabyrinthine, and subtemporal indications and results. Laryngoscope 1979; 89:906-917.

16. May M, Klein SR, Taylor FH. Indications for surgery for Bell's palsy. Am J Otol 1984;5:503-12.

17. Sillman JS, Niparko JK, Lee SS, Kileny PR. Prognostic value of evoked and standard electromyography in acute facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:377-81.

18. Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Surgical management of Bell's palsy. Laryngoscope 1999;109:1177-88.

19. Adour KK. Decompression for Bell's palsy: Why I don't do it. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:40-7.

20. Fisch U, Mattox D. Transtemporal supralabyrinthine approach Microsurgery of the skull base. New York: Thieme medical publishers, Inc;1988. p.419.

21. Gantz BJ, Redleaf MI. Management of Bell's palsy and Ramsay Hunt Syndrome. In: Brackmann DE, editor. Otologic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1994. p.388-9.

22. Gilden DH. Clinical practice. Bell's Palsy. N Engl J Med 2004;351:1323-31.

23. Lambert PR, Brackmann DE. Facial paralysis in longitudinal temporal bone fractures: A review of 26 cases. Laryngoscope 1984;94:1022-6.

24. Selesnick SH, Patwardhan A. Acute facial paralysis: Evaluation and early management. Am J Otolaryngol 1994;15:387-408.

25. May M, Shambaugh GE. Facial nerve paralysis. In: Paparella MM, editor. Otolaryngology. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1991. p.1124.

26. Fisch U. Facial paralysis in fractures of the petrous bone. Laryngoscope 1974;84:2141-54.

27. Yamamoto E, Fisch U. Experimentally induced facial nerve compression in cats. Acta Otolaryngol 1975;79:390-5.

28. Chang CY, Cass SP. Management of facial nerve injury due to temporal bone trauma. Am J Otol 1999;20:96-114.

29. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D, Truilhe Y, De Bonfils C, Bebear JP. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:77-84.

30. McKennan KX, Chole RA. Facial paralysis in temporal bone trauma. Am J Otol 1992;13:167-72.

31. Jenkins HA, Ator GA. Traumatic facial paralysis. In: Brackmann DE, editor. Otologic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1994. p.404-5.