교신저자：최승호, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   과립세포종은 그 기원이 잘 알려지지 않은 비교적 드문 종양으로 대부분 양성이지만 1~2%는 악성을 보인다.¹⁾ 신체 어느 부위에도 생길 수 있으나 두경부에 가장 많고 그 중 구강 설부에 가장 많이 발생한다.¹⁾ 국내 이비인후과 문헌에는 후두에 발생한 과립세포종에 대한 몇 개의 보고²⁾³⁾가 있었으며 국내 문헌에 기관후공간(Retrotracheal space)에 생긴 악성 과립세포종 1예가 보고된 바 있다.⁴⁾ 저자들은 1997년 12월부터 2003년 6월까지 6년간 두경부에 생긴 과립세포종 9예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.

증     례

   9예 중 남자는 2명, 여자는 7명이었고, 평균 연령은 46.7세(2개월~66세)였다. 설부 2예, 치은 1예, 경부 2예, 성대 1예, 하인두 1예, 이하선 1예, 상악동 1예로 다양한 분포를 보였다. 상악동에 생긴 과립세포종에서 안면통을 호소한 것을 제외하고 특별한 증상 호소는 없었으며 성대와 하인두의 경우는 우연히 발견하였다. 초진시 과립세포종으로 진단 받은 예는 없었으며, 후두에 생긴 2예와 절제생검을 계획한 3예를 제외하고 술전 종양이 의심되었던 4예에서 세침흡인검사를 시행하였고 2예에서 과립세포종으로 진단하였다. 주변 조직으로 광범위한 침윤을 보인 상악동 과립세포종을 제외하고, 크기는 평균 1 cm(0.3~2.4 cm)이었다. 치료는 모든 예에서 외과적 절제를 시행하였으며 성대와 하인두의 예는 현수후두경하에서 레이저를 이용하여 절제하였다. 이 중 상악동 1예는 재발성이고 침습적이어서 두개 내까지 국소침범을 보여 신경외과적 수술을 시행 하였다. 외과적 절제 후 6예에서 면역조직화학 검사(S-100 단백)를 시행하였으며, 4예에서 양성을 보였다(Table 1 and 2). 상악동 1예를 제외하고 술 후 추적관찰에서 재발을 보인 사례는 없었다. 세침흡인검사 결과 악성으로 의심하고 이하선 천엽절제술을 시행하였던 이하선 1예와 조직학적으로 양성이었으나 임상적으로 악성으로 행동한 상악동 1예에 대하여 자세히 보고하고자 한다.

증  례 1(Case 7)：
   61세 여자 환자가 3개월 전부터 시작된 좌측 이하선 부위의 종괴를 주소로 내원하였다. 과거력과 가족력상 특이 사항은 없었고, 신체 검진상 좌측 이하선 부위에 2 cm 크기의 단단하고 고정된 무통성 종괴가 촉지되었다. 경부 전산화 단층촬영 소견상 좌측 이하선 내에 경계가 좋고 조영증강이 잘되는 2×2 cm 크기의 종괴가 관찰되었으며 다형선종(pleomorphic adenoma)과 같은 양성 종양이 의심되었다(Fig. 1). 세침흡인검사에서 과립 세포질을 가진 상피세포가 관찰되었으며, 선방세포암종(Acinic cell carcinoma)로 추정 진단하였다. 절제생검을 위해 이하선 천엽절제술을 시행하였으며 2.5×2 cm 크기의 경계가 좋은 타원형 모양의 단단한 종괴가 이하선에서 관찰되었다. H & E 염색에서 간질조직 없이 풍부한 호산성의 거친 과립 세포질을 가진 다각형 모양의 과립세포가 있었으며 대부분의 세포핵은 작고 진하며 유사분열이나 뚜렷한 핵소체는 관찰되지 않았다(Fig. 2). 과립성 세포질은 PAS 염색에 양성이었고 면역조직화학 검사상 S-100 단백에 양성을(Fig. 3) 보였으며 과립세포종으로 진단되었다. 수술 후 안면마비 등의 합병증은 없었고 21개월간의 추적관찰기간 동안 재발은 없었다.

증  례 2(Case 6)：
   46세 여자 환자가 좌측 비폐색 및 좌측 시력감소를 주소로 내원하였다. 과거력상 2년 전 모 대학병원에서 좌측 상악동에 생긴 과립세포종으로 수술 받은 병력이 있었다. 비내시경 검사에서 유두상의 종괴가 좌측 비강을 가득 채우고 있었으며 경구개에서도 자라난 종괴를 관찰할 수 있었다. 부비동 전산화 단층촬영에서 종괴는 균일하게 조영증강 되었으며 아래쪽으로 경구개와 연구개를 침범하고 있으며 동측의 상악동 벽과 구개 그리고 치조돌기 등에 골파괴를 초래하고 있었고 동측의 해면정맥동과 안와 그리고 후두개와로 두개 내 침범을 보이고 있었다(Figs. 4 and 5). 경구개의 종괴에 대해 절제생검을 시행하였고 과립세포종으로 진단되었다. 이비인후과와 신경외과의 협의 수술을 계획하고 환자에게 수술을 권유하였으나 거부하였다. 3개월 후에 의식변화를 주소로 응급실 통해 신경외과에 입원하였다. 뇌 자기공명영상에서 3개월 전 촬영한 뇌 전산화단층촬영과 비교하여 두개 내 병변의 크기가 커졌고 뇌간 및 종괴 주위에 부종이 관찰되었다. 두개 내 병변에 대한 수술을 우선 시행하기로 하고 종괴에 대해 동맥 색전술을 시행 후 신경외과에서 좌측 후두하 개두술로 아전절제(subtotal resection via left suboccipital craniotomy)를 시행하였다. 수술장 소견에서 노랗고, 매우 단단한 5×7 cm 크기의 경계가 불분명한 종괴가 뇌조직에 단단하게 붙어있었다. 소뇌의 종괴는 절제하였으나 뇌간의 종괴는 남겼다. 수술 1일째 수두증이 생겨 뇌실복강 단락술(V-P shunt)을 시행하였고 이후 호전 보여 수술 12일째 퇴원하였다. 조직검사에서 과립세포종으로 진단되었으며 병리소견에서 악성의 증거는 없었다. 이후 추적관찰 되지 않았다.

고     찰

   과립세포종은 어느 연령대의 환자에서나 나타날 수 있으나 40~60대에서 가장 흔하고 소아에서는 드문 것으로 알려져 있다.¹⁾ 성에 따른 빈도와 인종적 빈도의 차이는 보고자에 따라 상이하다.⁵⁾⁶⁾
   과립세포종의 기원및 조직발생은 아직까지 명확하게 해결되지 않았다. 초기 몇몇 연구에서 비종양성 증식이나 염증반응성 과정이란 제안도 있었지만, 현재는 종양이라고 받아들여지고 있다.⁷⁾ 1926년 과립세포종을 첫 기술한 Abrikossoff는⁸⁾ 골격근의 분화에 초점을 두고 “Myoblastic myoma”라고 명명하였으며 1935년 Feyrter는⁹⁾ 신경기원설을 처음으로 제안하였고, 1962년 Fisher와 Wechsler는¹⁰⁾ 전자현미경 관찰에 근거하여 신경집세포(Schwann cell) 기원설을 제안하였다. 과립세포종의 조직발생은 여전히 미해결 상태이기 때문에 과립세포종이라는 기술적인 명칭이 현재로선 적절하다.⁷⁾
   병소는 다양한 곳에 발생하며, 대략 절반 정도는 두경부에 발생한다.⁶⁾ 설부가 가장 흔한 유발 병소이며 모든 과립세포종의 23~28%를 차지하고 구강내 과립세포종의 65~85%를 차지한다.¹¹⁾ 과립세포종이 생기는 것으로 보고된 다른 부위로는 후두,²⁾³⁾ 이하선,¹²⁾ 유방,¹³⁾ 기관기관지 등¹⁴⁾이다. 후두는 상대적으로 드문 병소이며 대부분 진성대의 후연에 생기며 약 반 정도에서 성문하로 침범한다.²⁾³⁾⁷⁾
   병소는 대개 고립성이지만 10~15%에서 하나 이상의 기관이나 조직에서 병발하는 다발성을 보인다.¹⁾ 양성 과립세포종의 가장 흔한 증상으로는 진피나 피하에 생기거나 드물게 점막하나 골격근이나 평활근 내에 생긴 고립성의 무통성 결절이다. 장기 안에 생기는 과립세포종은 위치에 따라 그 증상이 달라진다. 기도에 생긴 과립세포종은 기관지경 검사 중 우연히 발견 되는 경우가 흔하지만 기침, 객혈, 흉통이나 반복적인 폐렴을 일으킬 수 있다. 성대에 과립세포종이 생긴 환자는 전형적으로 지속적인 애성을 가지며, 무증상일 수 있으며 일상적 검사 중 우연히 발견할 수 있다.²⁾³⁾
   과립세포종은 대개 크기가 작은데 Lack 등은 양성 과립세포종의 평균 직경을 1.2 cm으로 보고하였다.¹¹⁾ 악성인 경우 일반적으로 더 크며, Tsuchida 등¹⁵⁾은 평균 직경을 8.1 cm(0.75~22 cm)으로 보고하였고 Fanburg-Smith 등¹⁶⁾은 4.0 cm으로 보고하였다.
   과립세포종은 굳기가 단단하며 회백색에서 노란색이다. 육안으로 병소가 잘 구분지어지지만 현미경 소견에서는 주변 조직과 뚜렷한 경계를 가지지 않으며, 유리된 세포 그룹이 침윤 양상을 보이며 주변부로 뻗을 수 있다. 결과적으로 종양은 주변 정상 조직까지 포함하여 절제하여야 한다.⁷⁾
   양성 과립세포종의 개별 세포는 타원형이거나 마름모꼴이고 작은 핵을 풍부한 세포질이 둘러싸고 있다. 세포는 그룹지어 있으며 이웃한 그룹들은 전형적으로 결합조직의 치밀한 띠로 부분적으로 구분된다.⁷⁾ 세포질에 호산성의 거친 과립이 존재하고 호산성의 과립들은 PAS반응에서 더욱 뚜렷하게 나타나며 면역조직화학적으로는 거의 대부분 S-100 단백과 NSE(neuron-specific enolase)를 발현한다.¹⁷⁾
   악성 과립세포종은 Ravich와 Stout가 1945년 처음 기술한 이래로 피부,¹⁸⁾ 유방 등¹³⁾ 다양한 병소에서 발생한 예들이 보고되었다. 악성 과립세포종은 흔하지 않으며 모든 과립세포종 중에서 채 2%도 되지 않는다.¹⁾ Chetty와 Kalan은 7412예의 연부조직 육종 연구를 통해 16예(0.2%)를 악성으로 보고하였다.¹²⁾
   악성 과립세포종에 대한 조직학적 기준은 확립되어 있지 않지만, 핵의 다형성, 유사분열의 증가, 괴사, 핵/세포질 비율의 증가와 큰 핵소체를 가진 수포성 핵이 조직학적으로 악성으로 분류하는데 가장 의미 있는 요소들이며 p53과 Ki67 높은 수치와도 상관성이 있다.¹⁶⁾ 하지만 이런 변화는 일정하지 않아서, 양성 조직소견을 보이며 전이된 예들도 있는데, 1995년에 Gamboa는 10예의 악성 과립세포종을 조직학적으로나 임상적으로 악성인 것과 달리 조직학적으로 양성이나 임상적으로 악성인 것으로 나누어 보고하였다.¹⁹⁾ 따라서 조직학적 소견보다는 임상적으로 종양의 크기가 크고(>4 cm), 최근에 급속하게 자라거나 주변으로 침윤하는 양상 및 국소적 재발이 있는 경우에 악성 과립세포종을 의심하여야 한다.³⁾
   악성과립세포종의 예후는 불량하다. Tsuchida 등은 34명의 환자 중 17명(50%)이 평균 생존기간이 2.8년 이었고 14명(41%)이 국소재발을 보였고 21명(62%)이 원위 전이를 보였다고 보고하였으며, 가장 흔한 전위 부위는 림프절, 폐, 뼈 등이다.¹⁵⁾
   외과적 광범위 절제가 양성 및 악성병변에서 우선되는 치료법이며 방사선 치료나 항암제 치료는 종양의 내성이 강하여 추천되지 않는다.¹⁾ 양성 과립세포종이 재발하는 경우는 드물며 재발하는 경우는 대개 절제를 불완전하게 한 경우이다. 충분한 추적관찰 기간을 가진 두 개의 연구에서 163명의 환자 중 7명(4%)이 재발을 하였고 이들 모두 절제연이 불완전하였다.⁸⁾²⁰⁾
   본 저자들은 두경부의 다양한 곳에 생기는 9예의 과립세포종을 경험하였다. 상악동 1예를 제외하고 외과적 광범위 절제를 통해 재발없이 치료할 수 있었다. 상악동에 생긴 1예는 병리조직 검사에서 악성을 의심할 만한 소견은 보이지 않았지만, 상악동과 구개의 골파괴 소견과 두개 내 침범을 보이는 등 임상적으로 악성으로 행동하였다. 따라서 비록 과립세포종의 대부분이 양성이라고 하지만 초기에 충분한 절제연을 가지고 완전 절제하는 데에 주의를 기울여야 할 것이다.

1. Enzinger FM, Weiss SW. Granular cell tumor. In: Soft Tissue Tumors, 3d ed. St. Louis: Mosby;1995. p.864-75.

2. Choi HS, Lim JY, Yoo JB, Kim JH, Shin EA. A case of granular cell tumor of the vocal cord. Korean J Otolaryngol 2002;45:1196-8.

3. Cho SH, Park KS, Woo JS, Jung KY. A case of granular cell tumor of the larynx. Korean J Otolaryngol 2002;45:1114-7.

4. Yang SW, Hong SW, Cho MY, Kang SJ. Malignant granular cell tumor at the retrotracheal space. Yonsei Medical Journal 1999;40:76-9.

5. Vance SF, Hudson RP Jr. Granular cell myoblastoma: Clinicopathologic study of forty-two patients. Am J Clin Pathol 1969;52:208-11.

6. Das Gupta TK, Chaudhuri PK. Granular cell tumors. In: Tumors of the Soft Tissues. Stamford, CT: Appleton & Lange;1998. p.364-6.

7. Ordonez NG, Mackay B. Granular cell tumor: A review of the pathology and histogenesis. Ultrastruct Pathol 1999;23:207-22.

8. Abrikossoff A. Uber Myome, ausgehend von der quergestreiften willkurlichen Muskulatur. Virhows Arch Pathol Anat 1926;260:215-33.

9. Feyrter F. Ueber eine eigennartige Geschultsform des Nervengewebes im menslichen Verdauunsschlauch. Virchows Arch Pathol Physiol 1935;285:480-501.

10. Fisher ER, Wechsler H. Granular cell myoblastoma: Misnomer. Electron microscopy and histochemical evidence concerning its Schwann cell derivation and nature. Cancer 1962;15:936-54.

11. Lack EE, Worsham GF, Callihan MD. Granular cell tumor: A clinicopathologic study of 110 patients. J Surg Oncol 1980;13:301-16.

12. Nussbaum M, Haselkorn A. Granular cell myoblastoma in parotid gland. N Y state J Med 1972;72:2887-8.

13. Chetty R, Kalan MR. Malignant granular cell tumor of the breast. J Surg Oncol 1992;49:135-7.

14. Giant MD, Wall RW, Ransburg R. Endobronchial granular cell tumor: Cytology of a new case and review of the literature. Acta Cytol 1979;23:477-82.

15. Tsuchida T, Okada K, Itoli E, Sato T, Sato K. Intramuscular malignant granular cell tumor. Skeletal Radial 1997;26:116-21.

16. Fanburg-Smith JC, Meis-Kindblom JM, Fante R, Kindblum LG. Malgnant granulkar cell tumor of soft tissue: Diagnostic criteria and clinicopathologic correlation. Am J Surg Pathol 1998;22:779-94.

17. Fliss DM, Puterman M, Zirkin H, Leiberman A. Granular cell lesions in head and neck: A clinicopathological study. J Surg Oncol 1989;42:154-60.

18. Mazur TM, Schultz MS, Myers JL. Granular cell tumor: Immunohistochemical analysis of 21 benign tumors and one malignant tumor. Arch Pathol Lab Med 1990;114:692-6.

19. Gamboa LG. Malignant granular cell myoblastoma. Arch Pathol 1955;60:663-8.

20. Strong EW, McDivitt RW, Brasfield RD. Granular cell myoblastoma. Cancer 1970;25:415-22.