교신저자：김현준, 442-721 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지  아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 부비동염의 원인으로는 감염, 알레르기, 해부학적이상, 면역이상, 점액섬모수송의 장애 등 여러 발병기전이 있으나, 이들 중 부비동개구연합(OMU)을 막을 수 있는 인자로 비강 및 부비동의 해부학적 변이가 거론되어 왔으며, Haller 봉소(Haller's cell), 비제봉소(Agger nasi cell), 역설적인 모양의 중비갑개(paradoxic curvature of the middle turbinate), 비대한 사골포, 중비갑개 봉소등이 부비동 개구 연합부위(OMU)를 좁게 만들어서 만성 부비동염을 유발시킬 수 있다고 알려져 있다.¹⁾
   약물치료와 보존적 치료에 반응이 없는 소아의 만성 부비동염의 경우 아데노이드 제거술, 상악동세척 등이 시행되어 왔으나, 최근에는 부비동 내시경수술을 많이 시행하고 있다.²⁾ 이는 최근 소아에서도 부비동내시경 수술 시행 후 좋은 성적과 낮은 합병증 등을 보고하여³⁾ 주요 치료법으로 인식되었기 때문이다.
   소아 부비동은 크기나 위치 등 성인 부비동과 해부학적 구조가 다르며⁴⁾ 이로 인해 소아 부비동염의 특징이 성인과 다른 양상을 보인다. 특히 소아 비강 내 구조에 이상이 있을 경우 성인과 다른 해부학적 위치 때문에 술자에게 성인과 달리 수술하는 데 많은 어려움이 될 수 있다.
   성인에 있어서는 해부학적 변이와 부비동염의 발병과의 관계를 비교 보고한 경우는 있었으나⁵⁾⁶⁾ 소아에서 해부학적 변이와 부비동염과의 상관관계에 대한 보고는 많지 않으며,⁷⁾ 특히 국내에서는 이들의 상관관계를 보고한 예는 없었다. 따라서 본 저자들은 소아 만성 부비동염 환자의 해부학적 변이에 대한 빈도와 부비동염과의 관계에 대한 기초자료를 얻고 이를 토대로 소아의 비내시경 수술에 있어서 도움이 되고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1998년 1월 1일부터 2003년 12월 31일 사이 본원에서 소아 만성 부비동염 진단을 받고 부비동내시경수술을 시행받은 94명의 환아, 188측의 부비동 전산화 단층촬영(CT) 소견을 대상으로 후향적 연구를 하였다. 94명 중 성별 분포는 남자 51명(54.3%), 여자 43명(45.7%) 이었고, 촬영 시행 당시의 연령은 5세부터 16세까지로 평균 11.0±2.6세 였다.
   만성 부비동염 진단은 8주 이상의 약물치료 후에도 화농성 비루, 두통, 기침 또는 코막힘 증상이 지속된 환아로 하였으며, CT 촬영은 부비동 내시경 수술 전 약물 치료 3~4주 후 시행하였다. 이들 94명의 환아 중 면역결핍환자나 낭 포성 섬유증(cystic fibrosis) 환아는 없었으며, 알레르기 피부단자 검사상 양성인 환아는 제외하였다.
   CT상 나타난 소아 부비동의 해부학적 변이소견으로 중비갑개 봉소(Concha bullosa), 역중비갑개(Paradoxical middle turbinate), 비중격 만곡(Septal deviation), 비제봉소(Agger nasi cell), Haller 봉소(Haller's cell), Onodi 봉소(Onodi's cell), 하비갑개 비후(Inferior turbinate hypertrophy) 등을 대상으로 관찰하여 분포양상을 정리하였고, 각 부비동염의 임상적 및 방사선적 소견과의 연관성에 대해서는 해부학적 변이가 있는 동측부위 부비동염을 측정하였으며 저자중 동일한 1명이 규정하고 판단하였다.
   해부학적 변이와 만성 부비동염과의 통계적 의의는 Pearson Chi-Square test를 이용하였고 통계 프로그램은 SPSS(Windows Ver. 10.0.7)을 사용하였다.

결     과

   본 연구의 전례에서 상악동, 전사골동, 후사골동의 발달이 확인되었고, 1명(1.1%)이 접형동 양측이 존재하지 않았고, 양쪽 모두 전두동이 없는 경우가 2명(2.2%) 이었고 우측만 없는 경우가 3명(3.2%), 좌측만 없는 경우가 3명(3.2%) 이었고, 총 92명 중 13명(14.1%)는 해부학적 변이 없이 부비동염이 발견되었다.
   각 부비동별로 병변의 빈도는 상악동염이 94명의 환아중 90명(95.7%)로 가장 많이 관찰되었고, 양측 모두 관찰된 경우가 72명(76.6%), 우측만 존재한 경우 7명(7.4%), 좌측만 존재한 경우 11명(11.7%)이었다. 다음으로 전사골동염이 84명(89.4%)이었으며 양측 모두 관찰된 경우가 60명(63.8%), 우측만 있는 경우가 12명(12.8%), 좌측만 있는 경우가 12명(12.8%)이었고 후사골동염이 62명(66.0%)으로 양측이 46명(48.9%), 우측만 있는 경우가 7명(7.4%), 좌측만 있는 경우가 9명(9.6%) 이었다. 전두동염은 양측 모두 전두동이 존재하지 않는 2명을 제외한 92명 중 60명(65.2%)에서 관찰되었고, 우측과 좌측만 있는 경우가 각각 3명인 것을 고려하면 우측만 있는 경우가 89명 중 19명(21.3%), 좌측만 있는 경우가 89명 중 21명(23.6%), 양측 모두 존재하는 경우가 86명 중 20명(23 .3%)에서 관찰되었다. 접형동염은 접형동이 없는 환아 1명을 제외한 나머지 93명 중 53명(57.0%)에서 관찰되었고 우측만 13명(14.0%), 좌측만 12명(12.9%), 양측이 38명(40.9%)에서 관찰되었다(Table 1).
   해부학적 변이에 대한 빈도를 살펴보면 비제봉소가 94명의 환아 중 65명(69.1%)으로 가장 많은 빈도를 차지하였고 이 중 양측이 61명(64.9%), 우측만 있는 경우가 4명(4.3%), 좌측만 있는 경우는 없었다. 비중격 만곡증은 94명 39명(41.5%)이 편향되어 있었으며 그 중 우측편향이 17명(43.6%), 좌측편향이 22명(56.4%)이었고, Haller 봉소는 94명 중 38명(40.4%)이 발견되었고 양측 모두 존재하는 경우가 28명(29.8%), 우측만 있는 경우 4명(4.3%), 좌측만 있는 경우가 6명(6.4%)이었다. 중비갑개 봉소는 37명(39.4%)에서 발견되었고 그 중 양측 5명(5.3%), 우측만 있는 경우 19명(20.2%), 좌측만 있는 경우 13명(13.8%)이었다. 하비갑개 비후는 27명(28.7%)에서 관찰되었고 양측 모두 존재하는 경우가 14명(14.9%) 우측만 있는 경우가 8명(8.5%), 좌측만 있는 경우가 5명(5.3%)이었고, 역중비갑개의 경우 21명(22.3%)에서 관찰되었고 우측만 있는 경우가 11명(11.7%), 좌측만 있는 경우가 9명(9.6%), 양측 모두 있는 경우 1명(1.1%) 이었다. Onodi 봉소는 6명(6.4%)에서 발견되었고 우측이 5명(5.3%), 좌측이 1명(1.1%) 양측 모두 존재하는 경우는 없었다(Table 2).
   본 연구대상자들의 부비동염과의 유의성을 살펴보면, 비제봉소가 있는 경우와 없는 경우 전두동염의 발생율은 각각 42.1%와 43.5%로 양자간에 통계적 유의성(p>0.05)은 없었고(Table 3), 비중격 만곡의 경우 동측 비중격만곡과 동측 상악동염 간에도 통계적으로 의미가 없었다(p>0.05)(Table 4). 중비갑개 봉소에서 동측 상악동염, 사골동염과의 통계 적 유의성은 없었으며(p>0.05)(Table 5), 역중비갑개와 동측 전사골동염, 상악 동염과 통계적으로 의미가 없었다(p>0.05)(Table 6). Haller 봉소와 동측 상악동염과도 통계적 유의성은 없었으며(p>0.05)(Table 7), 하비갑개 비후와 Onodi 봉소도 각각 동측 상악동염과 접형동염과의 상관관계를 찾을 수 없었다(p>0.05).

고     찰

   최대한의 보존적치료에도 반응하지 않는 소아의 만성 부비동염에 대해서 부비동 내시경 수술이 증가하고 있으며,³⁾¹⁰⁾ 수술 전 CT를 통해서 소아 환자의 비강 상태와 부비동의 위치 및 해부학적 변이를 관찰하고 있다.¹¹⁾
   성인과 소아에서 부비동염이 호발하는 부비동은 차이가 있는데 April 등⁷⁾은 성인과 소아의 부비동염 빈도를 비교한 결과 성인은 전사골동염이 가장 많았고 소아의 경우는 상악동염이 가장 많았다고 하였다. 소아의 경우 다른 저자들의 보고와 비교하면 상악동염 51~89%, 전사골동염 15~85%, 후사골동염 16~57%, 전두동염 2~63%, 접형동염 13~37%로 다양하게 보고되었지만,^7)15)16) 가장 많은 호발부위는 상악동염이었으며 소아는 상대적으로 상악동구멍이 좁기 때문이라 보고된 바도 있다.¹⁴⁾ 본 연구에서도 상악동염이 86.2%로 가장 많았고 다음으로 전사골동염 77.7%, 후사골동염 57.9%, 접형동염 54.3%, 전두동염 47.6% 순으로 이는 기존의 보고와 비슷한 결과였다.
   소아에서 해부학적 변이에 대한 기존의 보고를 보면, 비제봉소 15.9%, 중비갑개봉소 9.6~19%, 비중격만곡증 13%, 역중비갑개 4.4~15.9%, Haller 봉소 5.3~27.5% 등 보고하였고(Table 8),^7)16)21) 보고자마다 다양한 이유는 인종, 평균연령, 지역적 차이로 인한 것으로 생각된다.
   비제봉소(Agger nasi)는 중비갑개 전방부착부의 전상측부에 위치하며 대부분 전두와로부터 함기화된 봉소로서, 전두동 입구부의 내측까지 충분히 함기화된 비제 봉소는 전두와를 막아서 전두동염을 일으킬 수 있다.¹²⁾ 비제봉소는 성인에게 있어서 비제봉소의 빈도에 대해 여러 저자들마다 다양하나 CT를 이용한 관찰 이후 98.5%까지 보고된 바 있고,¹³⁾ 소아에서는 15%로 보고하였으며,¹⁵⁾ 본 연구에서는 69.1%로 비교적 높은 빈도가 관찰되었다.
   비제봉소는 성인에서 전두동염의 주요 원인으로 알려있지만,¹³⁾ 소아에서는 아직 연구한 바가 없었고, 본 연구에서 소아의 비제봉소와 전두동염과 상관관계를 분석해 보았으나 통계적 의미는 없었다(Table 3).
   비중격 만곡증은 일정한 진단 기준은 없지만 CT상 비밸브(nasal valve)와 부비동 개구 연합부위(OMU)에서 비중격 만곡이 있는 경우로 하였으며 본 연구에서 두 번째로 많은 빈도를 차지하였고, 기존의 보고에 의하면 소아에서 13~46%⁷⁾¹⁸⁾로 보고되었으며, 성인에 비해 낮은 빈도를 보인 이유는 아직 이차 성장이 시작되기 전이거나 외상이 적기 때문인 것으로 생각된다. 본 연구에서는 평균연령이 11세로 성인과 비슷한 빈도로 관찰되었다. Stammberger는 비중격 만곡이 심하여 동측의 부비동염을 초래하지만 임상경험상 오히려 반대쪽에 부비동염이 생기는 경우도 있다고 하였으나¹⁹⁾ 국내 보고에서는 부비동염이 비중격 만곡의 요측보다 만곡측에서 2배나 많이 발생한다고 하였다.²⁰⁾
   이들 결과는 성인의 경우이였고, 본 연구에서는 우측 만곡시 우측 상악동염이 14.9%, 좌측 만곡시 좌측 상악동염이 18.1%로 좌측이 약간 많았으나 통계적 차이는 없었으며 전체적으로 비중격 만곡에 의한 부비동염과의 통계적 유의성은 찾을 수 없었다(Table 4). 따라서 소아에서는 외상이나 다른 원인으로 인한 확연한 비중격 만곡으로 비강내의 완전한 폐색이 아니라면 비중격 성형술이 필요하지 않다고 생각된다.
   Haller 봉소는 중비갑개 부착부위에서 비강의 외측벽으로 생긴 봉소로서 사골누두(ethmoidal infundibulum)의 외측에 주로 위치한다. 소아에서 관찰했을 때 5~30%의 빈도를 보였고,^7)15)16)21) 본 연구에서는 40.4%의 빈도를 보였다. 상악동염과의 상관관계에 대해서 Wilner 등¹⁶⁾은 유의성이 없다고 하였으며, 본 연구에도 통계적 유의성은 없었다(Table 7).
   중비갑개 봉소나 역중비갑개는 OMU의 주위 구조물의 이상과 동반하거나 혹은 단독으로 중비도의 폐쇄를 야기하고 정상적인 공기흐름을 폐쇄해 점막의 충혈, 염증 변화, 비대, 밀착, 건조 등을 야기하고 사골누두를 막아 2차적으로 만성 부비동염을 일으킬 수 있다. 중비갑개 봉소는 소아에서 8~58%로 다양하게 보고 되었다.^7)15)18)21) 기존의 보고에 의하면 중비갑개 봉소 유무에 따른 OMU 병변의 유병율의 차이는 없다고 보고하였으며,⁶⁾¹⁵⁾ 본 연구에서도 중비갑개 봉소 유무가 동측 부비동염에 미치는 통계학적인 영향은 없었다(p>0.05).
   역중비갑개는 중비갑개의 굴이 비측벽으로 향하고 요측이 비중격으로 향하는 것으로 중비도의 협작을 유발할 수 있고 이로 인해 점막의 접촉을 야기하며 부비동염을 일으킬 수 있다. 소아에서는 4.4~10%로 보고되었고,²⁾²¹⁾ 본 연구에서는 22.3%에서 관찰되었다. 성인의 경우 전사골동염의 발생에 영향을 끼친 다고 하였으나,²³⁾ 소아에서 역중비갑개가 만성 부비동염 환자 에서 대조군보다 통계학적으로 유의하게 많이 발견되었지만 부비동염과의 통계학적 유의성은 없다고 보고하였고,¹⁶⁾ 본 연구에서도 전사골동염과 통계적 유의성은 없었다(Table 6).
   하비갑개 비후는 엄밀히 보면 해부학적 변이라기 보다는 비중격 만곡에 의한 기류의 증가와 그에 대한 대항작용으로 하비갑개의 점막 내측연이 비후된다는 것이 일반적인 생각이다. 본 연구에서 비밸브와 OMU 부위에서 하비갑개 점막이나 골부가 비후된 경우를 살펴보았으며, 94명 중 27명(28.7%)에서 관찰되었으며 부비동염과 상관관계는 없없다.
   Onodi 봉소는 접형동의 전상부를 침범하는 후사골동봉소 중 가장 후방에 위치하는 봉소로, 종종 접형동으로 오인되지만 대기 이 봉소의 내하방에 접형동이 있고 바로 외측에 시신경이 지나가고 있어서 수술전 CT 검사에서 반드시 확인이 필요하다. 소아에서는 6%를 보고하였고,¹⁵⁾ 본 연구에서는 6.4% 빈도를 보였다. Onodi 봉소는 내시경하 수술시 주의해야될 봉소이지만, 접형동염과의 상관관계는 통계적 유의성이 없었다(p>0.05).
   결과로 미루어 보아 소아의 해부학적 변이가 부비동염과 상관관계가 없는 것은 성인 등이 유의성이 있게 나온점을 고려할 때 해부학적 변이의 크기가 충분히 크지 않아서 기계적 폐쇄를 일으킬 정도가 아닌 것으로 생각된다.
   본 연구는 부비동염을 유발하는 인자들, 면역학적, 전신적, 그리고 점막 질환등 여러 유발인자들 중 면역학적, 전신적 질환을 배제한 해부학적 변이만 관련해서 환자를 선택하고 부비동염과의 관계를 살펴본 결과 해부학적 변이와 부비동염 과의 상관관계는 없었다. 이는 소아의 부비동염에 있어서 해부학적 요인보다는 다른 면역질환이나 천식, 점막에 영향을 끼치는 요인이 주요할 것으로 사료되며, 이에 대한 추가적인 연구가 요구된다. 또한 소아 만성 부비동염 환아만 대상으로 해부학적 변이와 부비동염과의 상관관계를 살펴보았으므로, 부비동염이 없는 대조군에서의 해부학적 변이의 빈도가 환자군과 유의한 차이가 있는지는 연구 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   소아에서 만성부비동염으로 진단을 받은 환자들의 부비동염의 빈도를 살펴본 결과, 성인에서 전사골동염이였던과는 달리 상악동염이 가장 많은 빈도를 차지하였고 이는 소아에서 중비도가 성인보다 더욱 좁기 때문인 것으로 생각된다.
   본 연구에서 소아 만성 부비동염의 유발원인중 해부학적 변이 요소로서 비제봉소, 비중격만곡증, 중비갑개봉소, 역중비갑개, Haller 봉소, Onodi 봉소, 하비갑개 비후의 빈도를 살펴보았으며 비제봉소가 69.1%로 가장 많았다. 이들 해부학 요인과 부비동염과의 관계를 살펴본 결과 통계적 유의성은 없었다. 따라서 소아의 만성 부비동염에서 해부학적 요인보다는 다른 요인이 더 큰 영향을 끼칠 것으로 사료되며, 다른 요인에 대한 추가적인 연구가 필요하다고 여겨진다.

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