교신저자：강제구, 100-196 서울 중구 을지로 6가 18-79  국립의료원 이비인후과
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서     론

   전단부 비중격 만곡은 비중격의 전단(caudal edge)이 비전정의 한쪽 혹은 양쪽으로 돌출되는 상태로(Fig. 1), 이로 인하여 비패색과 외비변형이 흔히 동반된다. 이를 수술자의 입장에서 보면, 전비극을 기준으로 연골성 비중격이 급한 예각성 변형을 보이는 상태로, 변형의 위치나, 변형을 구성하고 있는 기질이 뼈가 아니라 탄성을 가지고 있는 연골이라는 점에서 교정이 어려운 질환이다.
   Metzenbaum이 전단부 비중격 만곡에 대한 수술적 교정을 처음 시도한 이후¹⁾ 교정을 위한 여러 가지 수술방법들이 소개되어 왔다. 이들은 각자 나름대로의 적응증을 가지고 있는 한편 항상 만족할만한 교정을 얻지는 못하여 전단부 비중격 만곡의 수술적 치료가 용이하지 않음을 시사해 주고 있다.
   절제가 가능한 중앙부위의 연골성 비중격과는 달리, 전단부 비중격은 만곡부위에 대한 절제나 조작으로 지지가 약해지게 되면 안비나 비첨지지의 소실, 비주위축 등 술후변형과 함께 비판허탈(nasal valve collapse)등의 기능적 문제를 일으키게 된다. 이러한 우려감으로 인하여 이 부위의 수술적 치료시 흔히 소극적인 조작이 이루어짐으로써 불충분한 교정으로 이어지는 원인이 되어 왔다.²⁾
   그러므로 본 논문에서는 다양한 형태의 변형을 보이는 전단부 비중격 만곡의 교정을 위해 사용된 수술방법들을 정리하고, 기능적, 미용적 측면을 포함한 수술결과에 대해 고찰하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 2월부터 2004년 5월까지 본원에 내원하여 개방형 접근법(Open approach)에 따라 전단부 비중격 만곡 교정술을 시행받은 환자 24명(남자 19명/ 여자 5명)을 대상으로 후향적으로 조사하였다. 이들은 17세에서 60세의 연령분포를 보였으며 평균 34세였고 추적관찰기간은 5개월에서 37개월까지, 평균 23개월이었다.
   대상 환자는 모두 일상 생활에 장애를 초래할 정도의 코막힘을 호소하였으며, 병력 및 비강의 이학적 검사, 내시경 검사, 방사선학적 검사상 부비동 질환이 없이 심한 전단부 비중격 만곡이 있었다. 이들 중 3명에서는 비중격 교정술을 받은 과거력이 있었다. 대상 환자 모두 내원 3개월 내 항히스타민제, 비점막혈관수축제, 스테로이드제 등의 약물 투약 병력은 없었다. 

방  법
   외래에서의 추적 관찰을 통한 이학적 검사, 수술전, 후 사진의 비교, 설문조사 등을 통한 형태학적 측면에서의 교정 정도와, 설문조사를 통한 기능적 측면에서의 개선 정도를 조사하였다. 수술 전, 그리고 수술 후 1, 3, 6, 12개월째의 사진촬영을 통해 외비모양의 객관적인 변화를 기록하였고, 이학적검사를 포함한 외래에서의 추적 관찰을 통하여 형태학적 교정 정도와 유지를 평가하였다.
   설문조사는 수술 후 1개월째 시행하였으며 수술 전후의 코막힘, 미용, 전체적인 관점에서의 개선 정도에 대하여 술전과 변화가 없거나 악화된 경우를 0 mm, 환자가 최고로 만족하는 경우를 100 mm로 하는 100 mm 시각화 연속형 척도 설문기법(visual analogue scale)을 사용하였다. 

수술방법

기본 술식
   수술은 전신마취 후 통상적인 비외접근법에 따라 11번 칼을 사용하여 정중비주절개를 역 'V'형태로(Goodman's incision) 넣고 비익연절개(marginal incision)와 연결시켰다. 비익연골(lower lateral cartilage)의 내측각을 지나 비첨 정점 외측을 따라 비주피판(columellar flap)을 들면서 박리를 진행하여 비익연골과 비배부를 노출시켜서 비중격각(septal angle)과 전단부 비중격과 상외측비연골의 부착부위의 관찰을 용이하게 했다. 비중격각 전방에서 시작하여 점막성연골막과 점막성골막 아래면을 따라 양측으로 피판을 충분히 박리하여 비중격 전단부를 포함한 만곡된 비중격 골격을 노출시켰다. 먼저, 후방부 비중격만곡이 있는 경우 뼈를 포함하여 이 부위의 비중격연골을 적절히 절제하여 교정하고. 이 때 비배부와 비전단부의 연골은 가능한 경우 최소 1 cm 넓이 이상 보존하였다. 절제된 비중격연골에서 연골편을 얻어 적절히 디자인하여 이식편으로 이용하였다.
   다음으로는 비중격의 하단부위(posterior portion of caudal septum)를 위턱능선(maxillary crest)과 앞코가시로부터 분리하여 하단부 만곡을 교정하였다. 이때 만곡의 교정을 위해 앞코가시와 인접한 연골의 보존적인 절제가 필요한 경우가 많으며 교정 후 분리되었던 전단부 비중격을 5-0 PDS봉합사로 앞코가시부위에 고정하여 정중앙에 위치하도록 했다. 전단부 비중격 만곡이 비중격 상부(anterior portion of caudal septum)에 있는 경우 흔히 상외측비연골을 분리해야 하며 필요한 경우 펼침이식(spreader graft)등을 시행했다.
   이상의 방법으로 만곡을 유발하는 외인적 요인들을 모두 제거한 후 각각의 환자의 비중격 상태에 맞게 적절한 방법(Table 1)을 사용하여 남아있는 비중격만곡을 교정하였다.
   이러한 방법으로 새로이 형성된 dorsal-caudal septal complex를 외측비연골에 고정하여 더욱 견고한 구조가 유지되도록 하였으며, 누비봉합(quilting suture)으로 비중격피판(septal flap)을 밀착시켜서 교정된 비전단부 비중격이 점막성 연골막에 고정되도록 했다. Strut등을 사용하여 분리된 비익연골을 봉합하여 비첨의 지지가 이루어지도록 한 후 비주피판을 덮고 6-0 nylon을 사용하여 정중비주절개봉합, 비익연절개봉합의 순서로 피부봉합을 했다.

비중격 상태에 따른 교정방법
   Modified swing door법은 앞코가시와 위턱능선에 연접하여 있는 비중격 연골의 일부를 분리하고, 분리된 비중격연골을 전비극을 기준으로 반대편으로 넘기면서 비중격 자체의 탄성에 의하여 교정이 이루어지게 하는 방법으로, 재수술인 경우 또는 비중격연골이 충분한 탄성을 가지고 있지 않은 경우는 사용할 수 없다. 비중격 만곡이 보습뼈로부터 어긋나 기울어져 있는 경우, 즉 L형지주가 보습뼈나 앞코가시로부터 탈구되어 있는 경우에 이 술식을 사용하였다.³⁾ 
   Soft tissue release and reposition법은 비중격연골의 만곡을 야기하는 주변의 연부조직들을 제거 또는 박리한 후 바른 위치에 다시 고정시켜주는 술식이다. 
   Wedge excision and suture법은 비중격 전단부에 골절에 의한 예각변형(fracture angulation)이 있는 경우에 주로 사용하였다. 골절선(fracture line)을 따라 설상절제(wedge excision)를 한 후 필요한 경우 추가로 Scoring, Morselizing등의 방법을 통하여 만곡교정을 시도하였다(Fig. 2).⁴⁾ 이 술식 도중 지지구조가 약해져 비첨저하가 우려되거나, 비중격 선단의 만곡이 너무 심하여 위의 방법들로 교정이 어려운 경우에는 자가연골 등을 사용하여 부목고정이식(splinting graft)을 시행하였다(Fig. 3).⁵⁾
   참고로 환자군에서 전단부 비중격 손상이 매우 심하여 전단부 비중격 부위를 살릴 수 없었던 경우(nonsalvageable), 즉 Toriumi가 기술한 subtotal reconstruction case²⁾는 본 연구에 포함시키지 않았다.

결     과

   수술전 이학적 검사상 전체 24명의 환자 중 외비기형을 보였던 경우가 22명으로 대부분의 환자에서 외비기형을 동반하였다. 동반된 외비기형의 분류는 정면에서 보이는 모양에 따라 C-모양 만곡, S-모양 만곡, 만곡없이 직선형의 편위를 보이는 사비로 나누었고 측면에서 심하게 주저앉은 경우 안비로 분류하였다. 빈도 순으로 보면, C-모양 만곡이 12예(55%)였고 사비가 6예(27%), 안비가 2예(9%), S-모양 만곡이 2예(9%)였다(Fig. 4). 이러한 비배부의 변형 이외에도 거의 모든 경우에서 비하부의 변형이 관찰되었다. 그 양상으로는 전단부 비중격 만곡으로 인해 지지구조의 약화로 비첨 저하와 비주함몰이 나타나거나, 비첨과 비주의 편위를 포함하는 비하부의 비대칭(Asymmetry of nasal base)을 볼 수 있었다. 모든 환자에서 전비경검사상 비전정을 막고 있는 심한 전단부 만곡이 관찰되었으며, 개방형 접근법을 사용하여 전술된 기본술식부분에 나온 원칙에 따라 교정하였으며, 내인적 요인에 의한 변형의 교정은 비중격 상태에 따라 Table 1에 기술된 방법을 사용하여 이루어졌다. 또한, 비저항을 줄이고 비강개존도를 개선시키기 위해서 비중격 자체뿐 아니라 비강 전체의 형태학적 이상, 즉 하비갑개비후(주로 대상성), 기포성 갑개(concha bullosa), 비판부위의 측벽허탈, 비첨하수로 인한 외비판 문제 등에 대하여 교정하였다(Table 2).
   전단부 만곡의 교정에 대한 술후 평가는 내시경 및 전비경검사 등 이학적 검사를 통하여 대상 환자 모두에서 만곡된 부위가 곧게 펴진 것을 시각적으로 확인하였고 수술전과 술후 3개월마다의 사진 비교를 통하여 대상 환자 모두에서 전단부 만곡의 교정이 추적관찰기간동안 지속적으로 유지되는 것을 확인하였다(Fig. 5). 
   수술 후의 주관적 만족도 측정을 위해 시행한 설문조사에서는 최적의 상태를 100 mm로 보았을 때 코막힘의 개선여부는 평균 75 mm이었고 미용적 만족도는 평균 78 mm이었다. 전반적인 평가에서도 평균 79 mm로 조사되었다(Fig. 6). 특히, 수술 전에 비하여 코막힘 증상이 전혀 변화가 없거나 더 심해졌다고(0 mm) 표시한 환자는 전체 24명의 환자 중 1명(4%)에 불과하였으며 외형적으로 수술 전에 비하여 더 불만족스럽다고(0 mm) 응답한 환자는 2명(8%)이었다. 하지만 이 경우도 객관적인 관찰자에 의한 술후 사진의 비교에서는 개선된 것으로 판단되었다. 
   모든 환자에서 추적관찰기간동안 연골이식편과 비중격 연골의 흡수 또는 편위에 의한 안장코, 코기둥뒤당김(retraction of columella), 코길이의 단축 등의 구조적 합병증은 나타나지 않았으며 감염, 혈종, 비중격천공, 유착 등의 합병증 또한 나타나지 않았다. 

고     찰

   1929년 Metzenbaum에 의해 전단부 비중격 만곡의 수술적 교정에 대한 기술적 어려움이 보고된 이후 이 부위의 수술적 교정을 위한 다양한 수술적 방법들이 제시되었다. Metzenbaum은 후방부의 비중격조작만으로는 비중격 전단부의 만곡을 교정할 수 없음을 지적하고 만곡이 있는 비중격 전단부 자체를 조작하는 Swinging door method를 발표하였다.¹⁾ 이 방법은 만곡으로 돌출된 비중격을 수직의 설상절제로(vertical wedge excision)일부 제거한 후 자유로와진 전단부 비중격을 회전문처럼 돌려서 중앙에 위치시킨 후 앞코가시(anterior nasal spine)에 봉합고정시켜서 전단부 만곡을 교정하는 것으로 지금까지 널리 이용되고 있는 방법이나, 연골의 탄성 때문에 교정이 실패하는 경우가 종종 있다.⁶⁾ 
   1937년 Peer는 콧등(nasal dorsum)의 지지구조만을 남기고 L 형지주(L-shaped strut)를 포함한 광범위한 비중격 절제를 하여 만곡을 교정한 후 절제된 비중격연골을 여러 조각으로 나누어 코기둥(columella)에 다시 이식하는 방법을 시도하였다.⁷⁾ 그러나 이 방법은 비중격의 연골부위를 약화시킬 뿐만 아니라 남아있는 비중격연골이 원래 모양으로 돌아가려는 기억현상(memory phenomenon) 때문에 비중격 만곡이 다시 재발할 수 있다는 문제점이 있었다.⁸⁾ 1948년 Fomon은 L형지주를 포함한 광범위한 비중격 절제후 절제된 비중격의 일부를 버팀목(strut)형태로 코기둥에 다시 이식을 하여 재발을 줄이려는 방법을 시도하였다.⁹⁾ 이러한 지지구조의 손상을 피하기 위한 방편으로 1950년 Converse는 과도한 비전단부의 연골 제거는 weak triangle부위의 지지를 약하게 해서 안비, 비주위축, 비첨저하 등의 구조적인 문제를 일으킨다는 사실을 강조하면서, 비전단부에 만곡이 있는 경우의 해결을 위해 오목측(concave) 연골에 십자절개(Cross-hatching incision) 등의 절개를 가하여 교정을 시도하는 보존적인 방법을 소개하였다.¹⁰⁾ 하지만 불충분하게 교정되는 경우 또는 반대측으로의 만곡(overcorrection)이 흔하여 결과를 예측하기가 어려울 뿐만 아니라 지나친 절개로 지지구조가 손상되어 안장코, 비판허탈(nasal valve collapse) 또는 콧방울함몰 등의 구조적 문제점이 발생하는 등의 한계가 있었다.^2)5)8)10) 1956년 Dingman은 교정시 약해진 비전단부 비중격에 누름목이식(Batten graft)을 하여 교정된 비중격을 지지해주는 방법을 처음으로 제시하였다.¹²⁾ 이후 이 개념의 변형된 방법으로 Dupont,¹³⁾ Goode,¹⁴⁾ Metzinger 등¹⁵⁾이 이식편을 이용하여 전단부 비중격의 만곡을 교정하는 방법들을 소개하였다. 
   전술된 바와 같이 전단부 비중격 만곡을 교정하기 위해 다양한 수술적 방법들이 시도되어 왔지만 여전히 성공적인 교정이 어려운 이유로는 첫째, 심한 비전단부 비중격만곡이 있는 경우에도 L형지주(L-strut)의 손상을 피하려는 소극적이고 보존적인 태도와 교차절개(cross hatching)등의 절개법에 대한 비현실적인 기대로 충분한 수술적 교정이 이루어지지 않는 경우가 많으며, 둘째, 비중격의 변형을 일으키는 외인적 또는 내인적 원인에 대한 고려가 충분히 이루어지지 않아 수술 후 이들 요인이 재발을 일으키는 힘으로 작용하는 경우이다. 외인적 요인들로는 변형된 코뼈(nasal bone), 상외측연골(upper lateral cartilage), 보습뼈(vomer), 벌집뼈수직판(ethmoid perpendicular plate) 등이 비중격과 연결을 가지면서 비중격의 변형을 유발하는 힘으로 작용하는 것이며, 내인적 요인은 이들 구조물과의 연결을 모두 끊어 외인적인 변형력을 제거한 후에도 남아있는 비중격 자체의 변형으로 연골 자체의 손상이나 발달과정에서의 연골이상에 기인한다. 따라서 전단부 비중격 만곡의 교정시에는 개방형 접근법으로 앞코가시부터 콧등까지의 비중격 전단부를 충분히 노출시키고, 상외측비연골과 비중격을 분리하거나 절골술 등을 통하여 변형에 관여하는 외인적 요인들을 모두 제거한 후 남아있는 연골성 비중격 자체의 변형을 평가한 후 적절한 방법으로 내인적 변형을 교정하며 수술장 내에서 완전한 교정이 이루어지도록 해야 하며, 필요한 경우 누름목이식 등의 방법으로 교정된 L형지주가 구조적으로 안정된 지지를 얻을 수 있도록 해야 한다.
   이상에서 기술한 바와 같이 별도의 이식이 필요 없이 비중격 자체의 조작만으로 지지와 교정이 충분히 이루어지는 경우가 있는 반면, 교정시 지지구조의 손상이 심하거나 교정을 위한 부목(splinting)이 필요한 경우 이식물을 이용하게 된다. 가능한 이식물로는 자가연골(비중격연골, 이개연골, 늑연골)과 골편이식 , 동종이식(allograft) 또는 합성물질(alloplastic material)을 사용할 수 있는데 연골막이 보존된 경우 생존률이 높은 자가연골이 좋으며, 특히 채취가 쉽고 경도가 우수하며 이식편생착률도 좋은 비중격연골이 현재까지는 가장 좋은 것으로 알려져 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 동종이식연골 또는 이종이식연골(heterograft)은 방사선 조사 처리 등에 의하여 살아있는 연골세포들이 모두 제거되어 있는 상태이므로 생착이후 천천히 흡수되며 섬유화로 대체된다. 따라서 결국 그 강도가 저하되고 비중격 기형이 재발될 가능성이 있다고 한다.¹⁸⁾ 합성물질의 경우 면역거부반응, 감염 및 불편감 등이 잦아 수술 실패가능성이 높다.¹⁶⁾ 골편이식의 경우 막성골이 연골내골보다 생착률이 높은 것으로 알려져 있다. 그러나 비전단부는 골편이 생착하기에 이상적인 조건이 아니기 때문에 수술 후 결과를 예측하기가 어렵다. 
   이식물을 이용한 비중격 교정술 중 Splinting graft법은 사골수직판의 곧은 골편 또는 단단하고 곧은 연골편을 얻어서 비중격의 특정부위에 고정시켜주는 방법이다. 부목으로 사용되는 이식물은, 말 그대로 약해진 연골부위에 덧대어 고정함으로써 부목(splinting)을 하는 효과로 사용할 수도 있지만, 부목에 사용되는 크기보다 작은 이식물을 적절한 위치에 효과적으로 사용함으로써 고정된 비중격을 잡아주는 고정판 역할로 사용할 수도 있다. 이러한 효과는 안면골골절시 골편을 고정하는 miniplate에 비유할 수 있는데 miniplate가 복원된 골절편을 골절선의 양쪽에서 고정함으로써 정복(reduction)된 상태를 유지하는 것처럼 이식물을 만곡으로 꺾이는 지점을 가로지르게 고정하여 교정된 비중격이 원래의 상태로 돌아가는 것을 막아주게 된다.
   본 연구에서는 수술을 통하여 비전단부 비중격 만곡을 효과적으로 교정하였으며, 이 결과는 추적관찰 기간에도 잘 유지되었다. 또한 구조적 또는 수술로 인한 합병증은 나타나지 않았다. 
   수술후 설문조사에서 코막힘 증상이 개선되지 않은 한명의 환자는 이전에 비중격 수술을 받았던 환자로 매우 약해진 비중격 전단부를 지지하기위해 이개연골을 사용하여 양측에 부목이식을 하였으나 이식물의 두께가 너무 두꺼워 코막힘 증상이 개선되지 않은 것으로 생각된다. 부목이식법을 사용할 경우에 가능한 적은 양의 이식물을 사용하는 것이 더 좋은 결과를 얻을 수 있을것으로 생각된다. 
   수술시 비강구조의 복원을 위하여 필요한 경우 비중격 뿐만 아니라 비익함몰, 비첨저하, 하비갑개비후, 비후성 갑개 등에 대한 수술도 함께 이루어졌다. 본 연구는 연구집단이 크지 않고, 추적관찰 기간이 짧아 재발 및 합병증에 대한 장기간의 추적관찰이 이루어지지 않았다는 문제점이 있다. 이는 향후 오랜 기간동안의 연구를 통하여 해결해야 할 과제이다. 

결     론

   비전단부 비중격기형은 수술적 교정이 쉽지 않은 질환으로, 잦은 재발을 막기 위하여 수술부위의 충분한 노출과 함께 비중격만곡을 일으키는 모든 외인적 요인의 충분한 제거가 필요한데 이러한 면에서 개방형 접근법에 의한 비성형술식의 중요성이 강조된다. 
   본 연구에서는 개방형 접근법에 의해 비중격 전단부 만곡을 유발하는 외인적 요인을 제거한 후, 남아 있는 내인적 요인을 각 증례에 알맞게 교정하여 미용적, 기능적 측면에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.

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