교신저자：김성완, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   편도적출술은 이비인후과 영역에서 흔히 시행되는 수술이지만 술후 발생되는 통증으로 인해 환자들이 부담을 갖게 되는 수술이기도하다. 실제로 환자들은 통증으로 인하여 수술 직후 일상생활에 정상적인 복귀가 힘든 경우가 대부분이며, 연하통으로 인하여 수분이나 음식섭취가 감소하여 심한 경우 오심과 구토를 동반한 탈수 증상이 나타날 수도 있다.¹⁾ 편도적출술 후 발생하는 통증의 원인은 구강 내 근육 강직, 신경자극 및 염증 반응 등이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 이러한 통증 조절을 위해 다양한 진통제와 근이완제가 사용되어 왔으나, 그 효과는 만족스럽지 않았다. 최근 비스테로이드성 소염 진통제를 코데인과 같은 아편양 제재와 같이 투여할 때, 각각을 단독으로 투여했을 때 보다 진통효과가 더 뛰어나다는 보고가 치과 치료나 장경인대 마찰 증후군(Iliotibial band friction syndrome) 등에서 있었다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 이에 저자들은 비스테로이드성 소염 진통제와 마약성 진통제의 혼합제재인 Myprodol^® 편도적출술 후 투여하여 통증억제 효과와 환자들이 정상적인 일상생활로 복귀할 때까지 소요되는 기간에 대해 기존의 진통제와 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 1월부터 2003년 9월까지 본원 이비인후과학교실에서 편도적출술을 시행 받은 15세 이상의 성인 환자 90명을 대상으로 하였다. 실험군은 Myprodol^®(Codeine phosphate, Ibuprofen, Paracetamol)로 통증조절을 받은 30명의 환자, 대조군은 비스테로이드성 소염 진통제만으로 통증조절은 받은 환자군과 마약성 진통제만을 처방받은 각각의 30명의 환자로 하였으며, 각각을 A, B, C군으로 정하였다. 평균 연령은 A군은 29.6세(19~49세), B군은 31.2세(18~45세), 그리고 C군은 26.6세(17~34세)였고, 남녀 비율은 A군은 14/16, B군은 15/15, C군은 12/18이었다.
   다른 질환이 동반되어 편도적출술과 다른 수술을 함께 받은 경우, 기타 문제로 입원기간이 길어진 경우나 퇴원 후 재입원이 필요했던 경우, 추적관찰기간에 발생한 다른 질병으로 환자의 회복기간과 통증에 영향을 받은 경우는 대상에서 제외하였다.

방  법
   대상 환자들은 모두 수술 전날 입원하였으며, 수술은 기관 삽관을 통한 전신 마취 하에서 시행되었다. 모든 환자는 전기 소작기를 이용하여 수술하였으며 수술시 출혈은 단순한 압박처치, 전기소작법 등을 사용하여 지혈하였다. 수술 후 입원기간동안 모든 환자는 β-Cyclodextrin piroxicam(Brexin^®, 코오롱제약) 20 mg을 1일 1회 경구 투여와 Diclofenac sodium(Valentac^®, 건인제약) 75 mg을 1일 2회 근주로 통증조절을 시행하였고, 수술 후 2병일째 퇴원하였다. 퇴원시 수술 후 14병일까지 A군은 Myprodol^®(성원제약) 280 mg을 1일 3회, B군은 β-Cyclodextrin piroxicam(Brexin^®, 코오롱제약) 20 mg을 1일 1회 그리고 C군은 Dihydrocodeine tartrate(DHC^®, 일양약품) 20 mg을 1일 2회로 처방하여 통증을 조절하였다.
   모든 환자는 수술 후 7병일과 14병일에 외래에서 추적 관찰하였으며, 통증이 심한 일부환자에서 필요한 경우 1주 간격으로 1~2회 추가적인 외래 경과관찰을 시행하였다. 모든 환자로부터 수술 후 1병일과 7병일, 14병일에 통증의 정도를 측정하여 기록하였으며, 통증 지표는 Visual analogue scale을 이용하여 환자가 느끼는 통증을 0점(통증 없음)에서 10점(지금까지 경험하지 못한 극심한 통증)까지 기록하게 하였다. 수술 후 1병일은 입원기간 중에, 7병일, 14병일은 외래 추적관찰 시에 실시하였으며, 아침기상 시와 아침식사, 점심식사, 저녁식사 시로 나누어 각각의 통증 수준을 조사하고 그 차이를 기록하였다. 수술 후 21병일에는 전화연락을 통해 정상적인 일상 활동으로 복귀하는데 소요되는 시간(수술 전처럼 통증이 전혀 없는 상태로 회복되는데 걸리는 시간)과 부작용에 대하여 조사하였으며, 회복기간이 더 필요한 경우에는 1주 간격으로 추가 연락을 시행하였다. 세군 간의 통증지표와 회복기간은 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences, Version 11.5, SPSS Inc., USA, Chicago)의 Unilateral ANOVA test를 이용하여 비교하였으며, 유의 수준을 0.05로 하였다.

결     과

   실험군과 대조군 모두 같은 약제로 통증 조절을 받았던 수술 후 1병일에 실시한 통증지표에서 A군과 B군은 아침 식사시에 7.4±2.3, 7.7±1.4로 통증 정도가 가장 심했고, C군은 아침 기상 시에 7.5±2.0으로 가장 심했다. 대부분의 환자에서 아침기상과 아침식사 시에 가장 심한 통증을 호소하고 있었으며, 통증의 정도는 세 군 간에 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다(Fig. 1).
   수술 후 7병일에 실시한 통증지표는 수술 후 1병일에 비해 세군 모두 통증 지표의 감소를 보였다. 아침 기상 시에는 각 군의 통증의 감소 정도가 1.8±1.7, 1.4±3.1, 1.4±2.7로 세 군 간에 의미 있는 차이는 없었으며, 아침식사 시의 통증의 감소 정도는 각각 2.5±1.4, 1.6±1.7, 0.7±2.4, 점심식사 시는 각각 2.4±1.2, 1.7±1.9, 0.5±2.5, 저녁식사 시는 각각 2.3±1.5, 1.5±1.9, 0.4±2.7로 모두 A군이 C군에 비해 통계적으로 유의한 통증의 감소를 보였다(Fig. 2).
   수술 후 14병일에 실시한 통증지표에서 아침 기상 시에 세군에서 통증 감소 정도는 각각 3.9±2.4, 3.5±2.1, 3.9±2.1로 의미 있는 차이는 없었다. 아침식사 시에는 통증의 감소 정도가 각각 5.5±2.2, 3.8±2.0, 3.3±2.0, 점심식사 시에는 각각 5.4±2.0, 3.9±2.0, 2.6±2.2, 저녁식사 시에는 각각 5.7±2.2, 4.0±1.9, 2.7±2.1로 측정되어 A군이 B군과 C군에 비해 통계적으로 유의한 통증의 감소가 있었다(Fig. 3).
   수술 전과 같이 통증이 없는 정상적인 일상 활동으로 복귀하는데 소요되는 시간은 세군에서 각각 15.8±4.9일, 22.7±5.7일 및 24.9±5.2일로 측정되어, A군이 B군과 C군에 비해 회복기간이 통계적으로 유의하게 짧게 나타났다(Fig. 4).
   부작용은 A군에서는 복부 불편감 2예, 변비 2예 그리고 홍조 1예로 총 5예, B군에서는 변비 2예, C군에서는 오심 2예, 복부 불편감 1예, 불면증 3예로 총 6예가 있었지만, 내과 진료나 응급실 진료를 요하는 부작용은 없이 모두 자연치유 되었다(Table 1).

고     찰

   다양한 형태의 진통제의 사용에도 불구하고 편도적출술 후 회복기간은 매우 고통스럽고 수 일에서 심지어는 수 주간 통증이 지속된다.⁶⁾ 이러한 심한 통증은 빈약한 구강섭취와 탈수를 유발하게 되고 결국 회복 지연이 발생하게 된다. 이와 같은 병적 통증은 편도적출술 중에 발생하는 침해성 자극이나 벗겨진 인두점막, 편도적출 부위의 염증 반응으로 인한 계속된 자극과 인두근육경련 등에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.²⁾
   술후 발생하는 통증을 조절을 위해 경구용 진통제 사용 외에도 수술 전, 후 Dextromethorphan의 경구 투여, 수술 후 근이완제사용, 수술 중 정맥 내 Dexamethasone 투여, 수술 전 bupivacaine의 편도 주위 침윤주사, 수술 전 설인신경과 소구개 신경 차단술, 수술 직후 1% lidocaine 5 ml를 이용한 성상 신경절 차단술 등이 시도되었다.^7)8)9)10)11) 하지만 그 효과는 경구용 진통제와 비교해 만족스럽지 못하였으며, 여전히 진통제의 경구 투여는 통증 치료에 있어서 일차적으로 환자나 의사가 비교적 안전하게 사용할 수 있는 간편하고 비용도 절감할 수 있는 진통법으로 알려져 있다. 경구용 진통제는 통증의 발생 원인이나 기본적인 통증 전달 과정에 관여하여 진통 작용을 나타내며, 아편양제재와 비아편양제재로 나눌 수 있다. 주로 사용되는 비아편양제재는 비스테로이드성 소염 진통제와 아세트아미노펜을 들 수 있으며, 아편양 제재는 약한 아편양 제재와 강한 아편양 제재로 구분되어 각종 통증에 사용되고 있다. 각 진통제의 작용부위는 비스테로이드성 소염 진통제는 주로 말초부위에서 작용하여 통증을 억제하고, 아편양 제재는 주로 중추신경계에 위치하고 있는 Opioid 수용체에 결합해서 작용하며, 아세트아미노펜은 말초와 중추 신경계 모두에 작용하여 진통작용을 나타내는 것으로 알려져 있다. 최근 서로 다른 작용기전을 가지고 있는 여러 경구용 진통제들을 혼합해 사용하는 경우 단독으로 사용하는 방법 보다 진통 효과가 증가된다는 보고가 있었으며,³⁾ Solomon과 Gebhart¹²⁾는 척수신경내에서 비스테로이드성 소염 진통제와 아편양 제재 사이의 상승 작용을 보고하였고, 이는 비스테로이드성 소염 진통제가 외과적 손상에 대한 말초에서의 통증억제를 유발시키고 아편양 제재가 중추신경계에서의 통증억제를 유발하여 나타난다고 하였다. 본 연구에서는 비스테로이드성 소염 진통제인 β-cyclodextrin ibuprofen 20 mg, 비마약성 진통제인 paracetamol 250 mg, 그리고 마약성 진통제인 codeine 10 mg의 혼합제재인 Myprodol^® 사용하여 기존의 비스테로이드 진통제와 진통효과를 비교하였다.
   Myprodol^® 구성성분인 코데인은 몰핀과 달리 경구적으로 투여시 정맥 주사의 60% 정도의 높은 효능을 나타내며, 다른 마약성 진통제와는 달리 아편양 수용체에 대해 낮은 친화도를 나타낸다.¹³⁾ Paracetamol은 para-aminophenol 유도체로서 중추 신경계에 작용하여 우수한 해열 진통 효과를 나타내며, ibuprofen과 같이 투여할 경우 각각의 생물학적 이용률에 상호 영향을 미치지 않는다. 또한 마약성 진통제와 같이 투여 시에도 상승 작용을 나타낸다. ibuprofen은 propionic acid의 유도체로서 주로 관절염으로 인한 통증 완화 및 치료제로 많이 이용되고 있다.⁴⁾
   Myprodol^®은 이미 구강시술과 장경인대 마찰 증후군 환자에서 진통효과 및 지속시간에서 그 효과가 보고된 바 있으며,⁵⁾¹⁴⁾ 본 연구에서도 수술 후 7병일과 14병일에 조사한 통증지표에서 다른 군에 비해 통증감소의 정도가 유의있는 차이를 보였다. 또한 통증의 감소로 인해 이환기간이 감소되어 사회복귀시간이 단축되는 결과를 보였다.
   Myprodol^® 사용시 나타날 수 있는 부작용으로는 진정작용, 오심, 구토, 변비 등과 의존성이 발생할 수 있으며, 대부분은 codeine성분에 의한 것으로 알려져 있다. 하지만 마약성 제제에서 나타나기 쉬운 신체적 의존성은 모르핀 보다 적게 발생하며 진통을 목적으로 사용하였을 경우 의존성의 발생은 아주 드물다. de Craen 등³⁾은 아세트아미노펜에 코데인을 섞어서 사용할 경우 5%의 진통효과 증가가 발생한다고 했지만 코데인의 첨가로 인해 어지럼증, 기면증, 오심, 구토와 변비 같은 부작용이 발생하였다고 보고하였다. 본 연구의 결과에서도 코데인을 사용한 군에서 비스테로이드성 소염 진통제만를 사용한 군 보다 합병증이 더 많이 나타났다. 하지만 모든 환자에서 추가 처방이나, 추가 검사가 필요 없었으며, 자연치유 되었다. 이밖에 Myprodol^® 한 성분인 Ibuprofen은 salicylate에 비해 위장관 장애는 비교적 적으며 혈소판 기능저하 같은 부작용의 빈도는 비슷하지만 특이하게 혈장 단백질과의 결합이 적음에도 불구하고 장기간 사용 시에는 무과립구증이나 골수 과립구 무형성증을 야기할 수 있다. 또한 Paracetamol은 부작용이 매우 경미한 정도이나 과량을 복용했을 경우 치명적인 간조직의 괴사가 발생할 수도 있다.

결     론

   본 연구를 통해서 Myprodol^® 편도적출술 후의 통증 조절에 효과적이고 안정적인 경구 진통제로 생각되며, 편도적출술뿐만 아니라 심한 통증을 유발하는 이비인후과 수술 후 Myprodol^® 같은 codeine combination analgesics의 사용을 고려하는 것이 환자의 수술 후 통증을 감소시키고, 사회복귀시간을 단축시키는 효과가 있으리라 생각된다.

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