교신저자：김영모, 400-103 인천광역시 중구 신흥동3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   톡소플라즈모시스(Toxoplasmosis)는 1922년 Janku가 인체에 선천적 감염을 일으킨 것을 처음으로 보고한 이래 전 세계적으로 75%의 유병율을 보이는 흔한 인수 공통 질환으로 알려져 있다.¹⁾ 톡소 포자충(Toxoplasma gondii)은 태반을 통하거나, 오염된 분변이나 날고기 등의 섭취를 통하여 선천적 또는 후천적 감염의 형태를 보인다. 대부분의 경우 특별한 증상이 없으나, 증상이 발현된 경우는 림프절염, 심근염, 비특이성 폐렴, 수막 뇌염, 중추신경계 감염, 맥락망막염 등의 양상을 보이며, 이중 림프절염이 가장 흔하고 대부분 경부 림프절염의 양상을 보인다.²⁾ 실제로 원인이 알려지지 않은 림프절종대의 5~15% 정도가 이 질환이 원인이 되는 것으로 알려져 있다.³⁾⁴⁾ 최근 해외여행의 증가, 식생활 습관의 변화로 유병율이 점차 증가 할 것으로 사료된다. 
   이에 저자들은 이하선 림프절 종대를 주소로 내원하여, 톡소플라즈마 림프절염의 병리소견을 보이고 혈청학적 검사로 확진한 환자 2예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 

증     례

증  례 1：
   38세 남자환자로 내원 3개월 전 우연히 발견된 좌측 이하선 종물을 주소로 내원하였다. 평소 비교적 육류 섭취가 많았으며 직업력상 선원으로 동남아, 중국 등을 자주 내왕하여 지냈으나, 고양이, 개 등의 애완동물 사육의 과거력은 없었다. 
   이학적 검사상 좌측 이하선 부위에 1×2 cm 크기의 무통성의 주위 조직과 유착히 없는 비교적 단단한 종물이 촉지 되었고, 그 외 양측 경부의 특이소견은 없었다. 
   혈액검사상 호산구치가 2.6%로 증가 소견 보이지 않았으며, 그 외 검사상 정상소견이었다. 
   술전 시행한 이하선 컴퓨터 단층촬영에서는 좌측 이하선 천엽에 약 1×2 cm 크기의 원형의 균질한 내측 밀도를 보이는 종물이 관찰되었으며(Fig. 1), 세침흡인 세포병리 검사 상 다수의 림프구와 일부의 간질세포로 이루어진 림프절염 소견을 보였다. 
   경과 관찰중 종물의 크기가 줄지 않고 확진 위해서 전신마취 하에 좌측 이하선 천엽절제술을 시행하였다. 수술 소견상 이하선 하부에 2×1×0.8 cm 크기의 원형의 단단한 종물이 안면 신경과의 유착 없이 섬유피막에 싸여 신경을 보존하고 종물을 포함하여 이하선 천엽을 제거하였다. 
   조직생검의 광학 현미경 소견상 반응성 여포 증식을 보였으며 여포 사이에 상피양 조직구들이 보였고, 피막 하부에 단핵구양 B림프구가 보여 전형적인 톡소플라즈모시스 소견을 보였다(Fig. 2).
   술 후 5일째 시행한 ELISA(enzyme linked immunosorbent assay, 효소결합면역흡착검사)상 IgM 항체가 양성, IgG 항체도 양성으로 확인되었다. 현재 술후 3개월째로 재발소견 없이 추적관찰 중이다. 

증  례 2：
   39세 남자환자로 상기도 감염 등의 특별한 병력없이 내원 6개월 전부터 점점 커지는 우측 이하선 부위의 종물을 주소로 내원하였다. 고양이, 개 등의 애완동물 사육의 과거력은 없었으며 직업력상 특이소견은 없었다. 
   이학적 검사상 증례 1과 거의 유사하게 우측 이하선 부위에 1.5×1.5 cm 크기의 무통성의 주위 조직과 유착히 없는 비교적 단단한 종물이 촉지 되었으며, 그 외 양측 경부의 특이소견은 없었다. 
   증례 1에서는 술 후에 시행하였지만, 본 증례에서는 술 전 시행한 ELISA(enzyme linked immunosorbent assay, 효소결합면역흡착검사)상 IgM 항체가 양성, IgG 항체도 양성으로 확인되었으며, 그 외 검사상 정상소견이었다. 
   이하선 컴퓨터 단층촬영에서는 우측 이하선 천엽에 약 1.5×1.5 cm 크기의 증례 1과 거의 유사한 소견이였으며(Fig. 3), 세침흡인 세포병리 검사 상 림프절염 소견을 보였다. 
   수술은 동일한 방법으로 시행하였으며 이하선 하부에 3×2.5×1.5 cm 크기의 주변조직과 유착이 없는 종물을 이하선 천엽과 함께 적출 하였다. 
   조직생검의 광학 현미경 소견상 반응성 여포 증식을 보였으며 여포 사이에 상피양 조직구들이 보였고, 다수의 육아종이 보였다. 술후 7일째 퇴원하여 2개월이 지난 현재까지 합병증이나 재발소견 없이 외래추적관찰 중이다.

고     찰

   톡소플라즈모시스는 인수 공통전염병으로 사람은 물론이며 개, 고양이, 쥐 등의 포유류와 조류에 감염 될 수 있다. 인체에 감염되는 경로는 태반을 통해서 이루어지거나, 톡소 포자충(Toxoplasma gondii)의 포낭(cyst), 난포낭(oocyst), 포자소체(sporozoite)에 오염된 분변이나, 덜 익은 육류 섭취와, 드물게는 장기이식이나 수혈 후에 발생 할 수 있다. 
   이 전염병의 유병율은 나라마다 다양한 차이를 보이고 있으며, 미국에서는 35%, 유럽에서는 40~60%, 중남미에서는 80%의 항체 양성률을 보이고 있으며 우리나라에 경우에는 1979년 톡소플라즈모시스 3예를 보고한 이래 선천성 톡소플라즈모시스는 7예, 뇌톡소플라즈모시스 3예, 경부림프절염 4예,^2)5)6)7) 전신감염 1예로 보고되었고,²⁾ ELISA상 2.7%의 항체 양성률을 보인다.⁸⁾ 
   태반을 통한 선천적 감염의 경우 대개 증상이 없으나 10%만이 경부 림프절종대를 보이며⁹⁾ 정신운동 지체, 맥락막망막염, 간비종대, 뇌막염, 사산 등의 심각한 결과를 나타내기도 한다. 
   후천적 감염에서도 면역기능이 정상인 사람에서는 대부분 증상이 없이 지내거나 발열, 반점상구진, 관절통, 근육통, 간염 등의 형태로 나타나기도 하고 면역기능이 저하된 환자에서는 뇌염, 폐렴, 심근염, 중추신경계 감염, 맥락망막염의 형태로 나타난다. 가장 흔한 발병 양상으로 주로 편측 경부 림프절종대가 나타나며,¹⁰⁾¹¹⁾ 림프절종대는 주로 두경부의 후경부 림프절에 발생하고, 10대에서 30대의 여성에서 호발하며 드물게는 양측 경부 림프절, 복강 내 림프절, 이하선내 림프절종대의 형태를 보인다. 감별해야 할 질환으로는 사르코이드증, 결핵, 전염성 단핵구증, 고양이긁힘병, 성병림프육아종, 호지킨림프종, 레너트림프종, 히스토플라스마증 등이 있다.¹²⁾ 
   톡소포자충을 직접 동정하거나 배양하는 방법, 혈액학적 검사방법, 병리조직학적 검사방법와 혈청학적 검사방법 등이 진단에 이용되고 있으나, 직접 충체를 동정하는 것이 매우 어려우며, 혈액학적으로는 일부에서만 이행성 림프구, 호산구 증식증의 비특이적인 소견이 나타난다. 
   병리조직학적 소견으로 Lin 등¹³⁾은 반응성 여포증식, 상피모양조직구의 불규칙한 군집, 단구양 B세포의 국소적 동모양 확장 등의 세 가지 징후가 톡소플라즈모시스의 진단에 높은 특이도가 있음을 보고하였으며, 추가적인 혈청학적 검증이 톡소플라즈모시스 진단에 중요하다고 하였다. 
   혈청학적 검사법으로는 일반적으로 Sabin-Feldman dye test, 면역형광항체법, 보체고정법, 혈구응집검사법, ELISA (enzyme linked immunosorbent assay, 효소결합면역흡착검사) 등이 이용되고 있으며, 그 중 가장 많이 사용되는 ELISA에 의한 IgM은 감염초기에 나타나서 4~6개월 후에 사라지며 IgG는 감염 후 14~21일경에 양성반응을 보이며 평생동안 유지된다. IgM은 감염후 3개월까지 지속적으로 검출 되며, 비교적 최근 감염을 나타내는 특이적인 지표이다. 이와 더불어 IgG가 음성에서 양성으로 바뀌던지, 3주 간격을 두고 검사한 IgG의 항체 역치가 4배 이상 증가시 역시 급성기 감염을 진단할 수 있다.⁵⁾ 따라서 감염시기에 따라, 혈청학적 검사를 시행하는 시기에 따라 항체전환이 되어 상이한 결과를 얻을 수 있으므로 혈청학적 검사 해석시 이를 유의하여야 한다. 
   본 증례처럼 톡소플라즈모시스 세 징후가 병리조직학적으로 보이는 경우 추가적인 혈청학적 검사를 하면 약 90%에서 톡소플라즈모시스에 대한 항체 양성률을 보인다. 따라서 톡소플라즈모시스의 림프절종대는 특징적인 림프절 병리조직학적 소견과 혈청학적 검사로 확진할 수 있다.¹⁴⁾ 
   무증상인 경우는 특별한 치료가 필요없으며 증상이 있는 경우는 대부분 증상에 따른 대증요법으로 치료하나 임산부가 감염된 경우, 면역기능이 억제된 경우, 심한 급성 감염이나, 전신 질환의 경우는 macrolide 단독요법이나 pyrimethamine과 sulfadiazine 병용요법으로 면역기능이 정상인 경우는 증상소실 후 약 2주간 더 치료하며, 면역기능의 장애가 있는 경우에는 증상 소실 후 4~6주간 더 치료한다. 그러나 병용요법의 경우에 피부 부작용, 엽산대사장애에 의한 골수 억제 및 기형발생 가능성이 있음을 여부해 두어야 한다. 
   원인을 알수 없는 경부 림프절종대에서 감별해야할 질환으로 아직 외국에 비해 낮은 항체 양성률을 보이고는 있으나, 본 증례와 마찬가지로 외국인과의 접촉이 많은 경우나 육류 섭취가 많은 경우에는 가능성을 생각해 불 수 있다. 한편 오염된 포낭의 경우 60℃ 이상에서 또는 -20℃ 이하에서 생존이 불가능함으로 감염 경로를 차단하거나,¹⁵⁾ 고양이 분변의 처리 및 위생수준의 개선을 통하여 예방 할 수 있을 것으로 사료된다. 

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