교신저자：이원상, 120-749 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이명은 매우 높은 발현 빈도를 가지는 자각적 증상으로 인체의 생명을 위협하지는 않으나, 일상 생활에 지대한 영향을 주는 기능적 손상으로 이해되고 있다.¹⁾ 현재로서는 자각적 증상의 경중을 객관화 하기가 쉽지 않을 뿐 아니라, 발병의 원인과 병소를 명확하게 진단하는 것도 어려운 실정이다. 현 시점에서의 자각적 이명의 치료는 보존적인 방법에 머무르는 상태로서, 약물치료, 전기자극, 차폐치료, 정신치료, 생체되먹임치료, 이명 재훈련 치료 및 수술적 치료 등 많은 치료요법이 시행되고 있으나 어떠한 단일 치료 방법도 효과적이라고 확신하고 있지 못하는 실정이다.¹⁾²⁾ 따라서 이 증상의 보다 진보된 치료를 위해서는 끊임없는 새로운 시도와 발전을 필요로 하고 있다. 이명의 수술적 치료를 위한 시도는 매우 한정적으로 시행되고 있으며, 일반적으로는 동반되는 주 증상을 수술로 치료하는 경우에 이명 또한 주목할만하게 조절된다고 보고되어 왔다. 그러나 아직은 이명의 수술적 치료에 대한 선택지표나 예후지표는 확립되어 있지 않아 주 증상이 이명인 경우는 극히 제한적으로 시도되고 있다.
   본 연구의 목적은 이명이 주 증상이거나 동반 증상이었던 환자에서 시행하였던 이신경학적 수술 방법 중 인공와우 이식술, 약물 미로절제술, 전정신경 절단술, 와우신경 절단술의 이명에 대한 치료 효과를 평가하고자 하였으며, 그 결과를 분석함으로써 수술적 치료가 적응되는 상황을 도출해 보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1988년 10월부터 2002년 9월까지 연세대학교 의과대학 안이비인후과 병원 이명 클리닉에 이명을 주 증상 또는 동반 증상으로 방문한 131명을 대상으로 하였다. 치료 결과는 의무 기록을 후향적으로 고찰하였고, 수술 전후에 설문지와 청각 검사를 이용하여 분석하였다. 수술적 치료는 인공와우 이식술 38예, 약물 미로절제술 80예, 전정신경 절단술 11예, 전정와우신경 절단술 1예 및 와우신경 절단술 1예가 있었다(Table 1). 인공와우 이식술을 시행받은 환자들은 모두 감각신경성 난청이 진단이었고 약물미로절제술의 경우는 모두 메니에르병이었으며 4%의 환자에서 이명이 주증상이었다. 전정신경 절단술을 시행받은 환자 중 9명은 청신경 종양, 2명은 메니에르병이었으며 18%에서 이명이 주증상이었고 와우신경 절단술을 받은 환자들은 모두 청신경 종양이 진단이었다. 환자들의 연령 분포는 인공와우 이식술이 23세에서 73세(34.4±11.7세), 약물 미로절제술이 23세에서 75세(49.9±10.3세), 전정신경 절단술이 18세에서 70세(45.3±15.4세)이었다. 추적 관찰 기간은 인공와우 이식술이 17.2±9.4개월(11~53개월), 약물 미로절제술이 18.1±12.3개월(10~62개월), 전정신경 절단술이 20.4 ±4.3개월(16~26개월)이었다.

방  법

이명심도지표 
   이명의 상태와 정도는 설문지를 사용하여 환자 자신이 판정하도록 하였다. 설문지의 내용에는 현재 환자가 느끼는 이명의 정도를 평가할 수 있도록 하였으며, 질문을 통하여 각 환자들이 느끼는 이명에 대한 주관적 크기를 분석하였다. 이명에 대한 주관적 크기는 0점에서 10점까지 점수를 표시하도록 하였으며, 0점은“전혀 들리지 않는다”로 10점은“견딜 수 없을 만큼 매우 크다”로 하였다. 그리고 이명을 느끼는 부위와 이명에 의해 어떠한 부정적인 생각을 가지게 되었는지에 대하여 질문하였다.³⁾⁴⁾

수술 후의 치료 효과의 평가
   치료 효과는 술 후 이명의 유무와 잔존하는 이명의 상태를 환자 자신이 주관적으로 판단 하도록 하였으며, 그 정도는 완전 관해, 부분 관해, 변화 없음, 악화의 4단계로 나누어 평가하도록 하였으며 술 후 발생한 합병증을 분석하였다.

분석 방법
   설문은 술 후 6개월째에 실시하였고, 청력은 술 후 1개월, 3개월, 6개월째 그리고 그 후 1년마다 순음 청력 검사를 이용하여 측정하였으며, 0.5, 1, 2, 3 kHz의 평균 기도 청력을 구하였다.⁵⁾

결     과

이명의 특성
   환자가 이명을 느끼는 부위는 총 79명의 환자 중 왼쪽이나 오른쪽의 어느 한 쪽으로 느끼는 경우가 51명(64%)이었고, 양 쪽이 12명(15%), 머리 속이 16명(21%)이었다. 편측 이명의 경우 모든 예에서 수술 위치와 이명을 느끼는 위치가 일치하였다. 이명의 주관적 크기는 평균 7점(±3)이었으며, 이명에 의해 연상되는 부정적인 생각 혹은 영향으로는 총 86명의 환자 중 61명(71%)에서 동반 질환이 악화될 것으로 생각하였고, 13명(15%)은 수면 장애를 호소하였으며, 9명(10%)에서는 일상 생활에 지장이 있었고, 2명(2%)에서는 우울증으로 치료를 받게 되었다(Fig. 1).

이명에 대한 수술의 효과
   인공와우 이식 환자의 경우는 38예 중 31예(82%)에서 부분 관해 이상의 효과가 있었으며, 약물 미로절제술의 경우는 80예 중 35예(44%)에서, 전정신경 절단술의 경우는 11예 중 10예(91%)에서, 전정와우신경 및 와우신경 절단술의 경우에는 2예 모두에서 부분 관해 이상의 효과가 있었다. 이명이 완전 소실된 경우는 인공와우 이식술에서는 12예(32%), 약물 미로절제술의 경우는 11예(14%), 전정신경 절단술의 경우는 8예(73%)에서 있었다. 그러나 와우신경을 절단한 경우는 이명이 소실된 예가 없었고, 약물 미로절제술의 5예(6%)에서는 술 후 이명이 더 증가하였다(Fig. 2).

수술의 합병증
   인공와우 이식술의 1예에서 술 후 일시적인 안면 신경 자극 현상이 있었으며, 2예에서는 전극이 정확히 삽입이 되지 않아서 재수술을 실시하였다. 약물 미로절제술 후 대부분의 환자들에서 청력의 변화는 없었으나 8예(10%)에서 술 후 10 dB 이상의 청력 감소가 발생하였으며 전정신경 절제술의 경우 중두개와 접근법을 사용했던 5예 중 1예에서 술 후 10 dB 이상의 청력 감소가 있었다. 

고     찰

   이명은 전체 성인의 30% 정도에서 가지고 있으며, 성인의 5%는 이명으로 인해 고통을 받고 있고, 1%는 생활에 심각한 영향을 받고 있는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 이명의 치료를 위해 여러 가지 방법들이 시도되고 있으며 치료 효과는 연구자에 따라 다양하게 보고 되고 있는데, 수술적 치료는 극히 제한적으로 시도되고 있으며, 주로는 청신경종양이나 메니에르병과 같은 다른 증상이나 질환에 이명이 동반된 경우 동반 질환의 치료를 위한 수술적 방법에서 이명 상태의 변화를 보고하고 있는 실정이다.⁷⁾⁸⁾ 
   1941년에 Dandy가 이명을 동반한 메니에르병 환자의 치료를 위해서 401예의 전정와우신경 절단술을 시행하였고, 50%에서 이명이 감소하는 것을 처음으로 보고하였다.⁹⁾ Pulec은 난치성 이명 환자 151명에서 와우신경 절단술을 실시하고 101명(66.9%)에서 이명이 소실되었다고 보고하였으며, 와우신경이 소리와 이명, 이충만감이나 압력의 느낌을 와우에서 뇌로 전달하기 때문에 이것의 절단을 통해 이명이 감소하는 것이라고 하였다.¹⁰⁾ Silverstein 등은 중등도 이상의 청력 장애가 있는 환자에게 시행된 전정와우신경 절단술에서 76%의 이명 치료율을 보고하였으며 청력이 유용한 수준(serviceable hearing)이 아닌 경우에 미로절제술보다는 전정와우신경 절단술이 추천된다고 하였으나 유용한 수준의 청력이 있는 경우는 이명의 완치율이 35%에 불과하기 때문에 추천하지 않았으며,¹¹⁾ 본 연구의 경우에서도 와우신경의 절단으로 이명의 완전한 소실을 얻을 수 없었으므로 치료의 목적으로 시술할 경우는 매우 신중한 판단이 필요하다고 생각된다. 
   Baguley 등은 전정신경 절단술에 대한 문헌 고찰을 통해서 1,318명의 환자 중 37.2%에서 이명이 감소하였고 16.4%에서 이명이 악화되었다고 보고하였다.¹²⁾ 본 연구에서도 91%에서 이명이 감소하였고 특히 73%에서 이명이 소실되었는데, 심한 어지러움증을 동반하는 이명의 치료에 유용한 방법으로 판단된다. 전정신경 절단술의 기전으로는 내이도 안에서 하전정신경에 의해 전달되는 와우에 대한 원심성 청신경 섬유가 파괴되어, 이명을 만들어내는 외유모세포의 기능에 변화를 주게 되는 것으로 사료된다.
   Perez 등은 메니에르병 환자 65명을 대상으로 한 연구에서 약물 미로절제술을 시행한 후 34명(52.3%)에서 이명이 개선되었다고 보고하였으며,¹³⁾ 정 등의 연구에서도 15명의 메니에르병 환자에서 약물 미로절제술을 시행한 이후 11명에서 이명이 개선되어서 73.3%의 효과가 있는 것으로 보고하였다.¹⁴⁾ 본 연구에서는 44%의 효과가 있었으며 이 중 14%에서는 이명이 소실되었는데 이것의 기전으로 streptomycin에 의해 내림프액 분비 세포의 파괴 및 위축이 유발되고, 내림프액의 형성 저하가 초래되어 이명이 개선되었거나 환자의 고통스러운 증상인 어지러움증이 호전되어 개인의 자각적인 증상인 이명이 개선된 것 같이 느끼는 것으로도 추측할 수 있다. 그러나 5예(6%)에서 이명이 악화되고, 8예(10%)에서 청력이 나빠졌으므로 이명이 단독 증상인 경우에는 신중한 판단이 필요하다. 
   House 등은 인공와우 이식술을 시행받은 29명의 환자에서 이명이 소실된 경우가 8명(27%)이었고, 이명이 감소한 경우는 15명(52%)이었다고 보고 하였다.⁸⁾ Souliere Jr. 등은 33명의 난청 환자에서 인공와우 이식술의 효과를 보고하였는데, 술 후 이명의 상태 변화는 54%의 환자에서 30% 이상의 소음 감소를, 43%에서 30%이상의 괴로움 감소를 나타내었으며, 48%의 환자에서 30% 이상의 지속 시간 감소가 있었다.¹⁵⁾ 또한 60초에서 수 시간에 이르는 잔류 억제에 의해 50%의 환자에서 이명 억제 효과가 있었으며 반대측 이명도 42%의 환자에서 억제되었다고 보고하였다. 본 연구에서도 인공와우 이식술이 82%의 이명 개선 효과가 있었으며 난청이 동반된 이명의 치료에 도움이 되는 방법으로 생각된다. 이명이 난청이라는 문제와 동반된 경우, 인공와우 이식술에 의해 난청이 해소되면서 이명에 대한 부정적인 감정이나 느낌도 감소하는 것으로 생각할 수 있다.¹⁶⁾ 이는 Jastreboff의 이명에 대한 신경생리학적 모델 이론¹⁷⁾에 근거해서 괴로움을 없애는 기전(habituation of reaction)에 합당한 것으로 생각된다. 그러나 인공와우 이식술을 시행 받았지만 이명이 남아 있는 환자의 경우 이명 재훈련 치료가 큰 도움이 되지 않는 것으로 보고되고 있는 점¹⁶⁾ 등으로 인공와우 이식술 등의 수술적 방법이 이명을 개선시키는 기전에 대한 연구가 필요하다. 
   본 연구에서 인공와우 이식술, 약물 미로절제술, 전정신경 절단술을 시행 받은 환자들로부터 이명에 대한 만족할 만한 치료 효과를 얻을 수 있었다. 이러한 결과는 수술적 방법이 한정된 형태의 말초성 이명에는 효과적일 수 있다는 점을 시사하는 것으로써, 환자의 선택과 함께 고려되어야 할 점으로 생각 되었다. 

결     론

   이명의 치료에서 수술적 방법을 첫 시도로 시행할 수는 없겠으나 인공와우 이식술, 약물 미로절제술, 전정신경 절단술은 이명을 호소하는 일부 환자에게 도움을 줄 수 있는 효과적인 수술적 치료 방법이라고 사료된다. 수술적 방법에 의한 이명의 치료에서 그 작용 기전은 아직까지 확립된 것은 없으며 추후 이에 대한 연구가 진행되어야 할 것이다.

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