교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   동맥류는 진성 동맥류와 가성 동맥류로 구분되어지는데 진성 동맥류의 경우 혈관을 구성하고 있는 세층으로 싸여져 있는 반면에 가성 동맥류는 세층중에서 외막만으로 싸여있거나 혈관층이 전혀 없을 수도 있다.¹⁾ 가성 동맥류는 안면부에서 드물게 나타나는 질환으로 대부분 둔기성 손상이 원인으로 작용하며 환자의 병력과 이학적 검사만으로도 쉽게 진단이 가능하다. 안면부에서는 천측두 동맥에 해부학적 위치로 인해 주로 발생하며 둔기성 손상 후에 안면부나 측두부에 무통성이면서 박동성의 종괴 양상으로 나타나는 경우가 가장 흔하고 그 위치와 크기에 따라 다른 증상들이 동반되기도 한다.
   저자들은 최근 천측두 동맥에 발생한 외상성 가성 동맥류 1예를 치험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   32세 남자 환자로 3개월 전부터 발생한 우측 이개 전방 부위의 박동성 종괴를 주소로 내원하였다. 과거력상 환자는 축구선수로 3개월 전에 운동 중 발생한 측두부의 충격 후에 심한 종창이 발생하였고, 이 종창은 보존적 치료로 1주일 내에 사라졌지만 이후 이개 전방 부위에 작은 종괴가 만져졌고 그 크기가 점차 증가했다고 하였다. 환자는 박동성 종물이외에 동측 측두부의 간헐적인 심한 두통을 호소하였다.
   내원당시 시행한 이학적 검사상 우측 이개 전방 부위에 1.5×2.5 cm 크기의 무통성의 박동성 종괴가 촉지 되었고(Fig. 1), 청진상 잡음은 들리지 않았으며 안면신경 마비나 개구장애 등의 소견은 보이지 않았다. 
   과거 병력과 가족력상 특이 소견은 없었으며 혈액학적 이상 소견도 관찰 되지 않았다.
   측두골 전산화 단층촬영 상에서 우측 전이개 부위에 주위 혈관과 비슷한 정도의 조영증강을 보이는 1.6×1.3 cm 크기의 난원형의 혈관성 종물 소견이 관찰되었다(Fig. 2).
   외상에 이차적으로 발생한 천측두 동맥의 가성 동맥류의 진단 하에 수술을 시행하였다. 수술 소견상 천측두 동맥에 연결된 난원형의 혈관성 종물이 관찰되었으며(Fig. 3), 종물의 상하부에 연결된 천측두 동맥을 결찰한 후에 종물을 안전하게 제거하였다. 종물은 1.5×1.5 cm 크기였고, 절단면상 혈관 벽이 확장된 동맥류의 소견을 보였다(Fig. 4). 조직학적 검사상 혈전을 함유하면서 외막과 결합조직에 싸여진 가성 동맥류에 합당한 소견을 보였다(Fig. 5). 환자는 별다른 합병증 없이 수술후 3일째에 퇴원하였고, 1년간의 관찰기간 동안 재발 및 합병증의 소견은 없었다.

고     찰

   동맥류는 진성, 가성 또는 박리성으로 분류되는데, 가성 동맥류는 드물어 전체 동맥류의 1%미만을 차지한다.¹⁾ 
   가성 동맥류는 둔기성 손상에 의해서 발생하는데, 원인으로는 교통사고, 스포츠 손상, 격론, 총상, 낙상, 의인성 손상 등이 보고 되고 있다. 의인성 손상으로는 악관절 성형술, 낭종 절제술, 두개골 절개술 및 모발이식술 등이 보고 되었다.^2)3)4)5) 본 증례의 경우 축구를 하던 중 상대편 선수의 팔꿈치에 의한 외상으로 발생하였다.
   동맥에 대한 외상은 혈관의 완전 또는 부분절단과 좌상으로 인한 혈관괴사를 유발할 수 있다. 가성 동맥류는 혈관의 손상이 발생된 후 형성되는데, 먼저 손상된 혈관으로 혈액이 혈관 밖으로 빠져 나와 조직강 내에 혈종을 형성하게 되며, 이 공간의 압력과 동맥혈의 압력이 같게 되면 더 이상의 혈액 유출은 없게 된다. 이렇게 형성된 혈종의 주위에 섬유성 피막이 둘러싸이고 다시 혈관 내강과 연결이 되면 공간에 혈액이 흐르면서 확장되어 가성 동맥류가 발생하게 된다. 생성된 혈종 주위에 강한 근막조직이 둘러싸고 있으면 가성 동맥류의 생성이 늦어지지만 이에 반해 약한 조직으로 둘러싸인 경우에는 더 빠르게 가성 동맥류가 생기게 된다.²⁾ 본 증례의 경우 손상 후에 측두부와 이개 전방 부위에 심한 종창이 있었지만 보존적 치료에 소멸되었고, 이후 이개 전방 부위에 박동성의 종물이 서서히 자라나는 양상이었다. 이개 전방 부위는 상대적으로 강한 근막조직이 있어 동맥류가 빠르게 성장하는 것을 예방하였던 것으로 생각되었다.
   진성 동맥류는 혈관벽의 구성 요소인 내막, 중막 및 외막으로 싸여져 있는 것으로 혈관벽의 국소적 또는 미만성의 확장으로 나타난다. 문헌상 천측두 동맥의 진성 동맥류는 17예가 보고 되고 있는데 대부분이 선천성 또는 죽상경화증이 주요 원인으로 작용하고, 드물게 섬유근성 이형성증과 버거병에 합병된 경우도 있다.²⁾
   Peick 등¹⁾은 천측두 동맥에 발생한 35예의 진성 및 가성 동맥류를 고찰하여 보고하였는데, 모두가 외상이 원인이었고, 이중 80%가 남자였으며, 평균연령은 33세였고, 90%에서 단독의 박동성 종물이 유일한 임상 증상이었다고 하였다. 국내에서 천측두 동맥에 동맥류가 발생한 경우는 2예로 모두 가성 동맥류였으며, 1예는 유리에 의한 창상이 원인이었고,⁶⁾ 다른 1예는 두개골 함몰 골절 수술 후에 발생하였다.⁷⁾ 
   천측두 동맥은 해부학적 위치상 안면부에서 외상으로 인한 동맥류의 주요 발생 위치가 된다. 천측두 동맥은 이하선의 후방 경계부에서 외경동맥으로부터 분지되어 나온 후에 이개 전방 부위에서 협골돌기를 지나 저작근과 측두근에 분지를 낸 후 측두근 위로 주행한다. 두개골과 천측두 동맥 사이에서 측두근 만이 천측두 동맥의 유일한 방어조직 역할을 하기 때문에 쉽게 손상이 발생한다.⁸⁾
   외상성 천측두 동맥의 동맥류는 두통이나 귀의 통증을 동반한 이개 전부 또는 측두부에 단독의 박동성 종물로 발현되는 경우가 대부분이다. 통증은 주위 구조물과 신경에 대한 압박으로 발생한다. 그 외에 편두통, 어지러움, 박동소리, 안면신경마비 및 출혈 등의 증상이 위치에 따라서 발생할 수 있다. 대부분의 박동성 종물은 외상 후 2~6주 이내에 발현되지만 더 빠르게 2~4일 이내에 발생하는 경우도 있다. 본 증례의 경우 수상 후 3주경에 박동성 종물을 인지하였다.
   천측두 동맥의 가성 동맥류의 임상적 진단은 어렵지 않게 내릴 수 있으며, 손상 받은 기왕력이 진단에 있어서 중요한 소견이 된다. 또한 이학적 검사에서 박동성 잡음 또는 종괴의 근위부 압박에 의해 종괴의 크기가 감소하거나 잡음이 사라지는 소견은 중요한 진단 소견이 된다. 이러한 소견은 동맥류 내의 혈액 흐름과 혈전의 크기의 따라서 나타나지 않을 수도 있으며,⁹⁾ 감별해야 할 질환인 동정맥루에서도 나타날 수도 있다. 
   Doppler 초음파, 전산화 단층촬영, 자기공명영상 및 혈관조영술을 이용하여 동맥류를 확진할 수 있고, 두개내외의 병변과의 감별 및 병변의 확장 상태를 정확히 파악할 수 있다. Doppler 초음파 검사상 병변을 통해 가는 동맥혈의 흐름을 관찰함으로써 진단할 수 있고, 선택적 혈관조영술은 동맥류 진단과 동시에 치료가 가능하고, 다른 혈관성 질환과의 감별이 가능하다는 장점이 있지만 침습적이라는 단점이 있다. 작은 크기의 원위부 천측두 동맥의 동맥류는 자세한 병력청취 및 이학적 검사만으로도 진단이 가능한 경우가 많다. 본 증례의 경우 병력과 이학적 소견만으로도 동맥류의 진단이 가능하였고, 확진과 다른 혈관성 병과의 감별 및 병변의 확장 정도를 정확히 파악하기 위해 전산화 단층촬영을 시행하였다. 
   천측두 동맥의 동맥류와 감별해야 할 질환으로는 지방종, 혈종, 농양, 유표피낭종, 이하선 종양, 혈관종, 동정맥루 등이 있다.¹⁰⁾ 박동이 느껴지거나 잡음이 청취되는 경우 혈관성 병변인 혈관종, 동정맥루 또는 측두골의 미란을 동반한 경막동맥의 동맥류의 가능성을 고려해야 한다.¹¹⁾ 동정맥루는 지속적인 박동이 느껴지고, 특히 경막동맥에서 발생한 경우는 천측두 동맥을 압박하여도 박동이 사라지거나 줄어들지 않는다. 낭종 또는 고형의 종양이 심부 동맥의 박동이 전달하고 있는 경우나 동맥류의 내부가 혈전으로 막혀있어 박동이 없는 경우는 감별진단이 어려울 수 있다.¹⁾³⁾ 천측두 동맥의 근위부에 동맥류가 있는 경우 이하선 종양과의 감별에 주의해야 한다.¹²⁾ 
   천측두 동맥의 동맥류의 치료는 보존적 치료, 수술, 혈관색전술 등이 있다. 천측두 동맥의 근위부와 원위부의 결찰을 통한 동맥류의 완전한 절제가 권장되는 치료법이다. 수술은 대부분 어렵지 않게 시행할 수 있으며, 수술 후 증상의 제거가 가능하고 재발과 파열의 위험성을 없앨 수 있는 이점을 가지고 있어 선호된다. 보존적인 치료방법으로 병변부위에 대한 장기적인 압박이 사용될 수 있지만 두개골의 미란과 재발의 위험성이 있을 수 있다.¹³⁾ Pieck 등¹⁾은 수술을 통한 87%의 완치율을 보고하였다. 선택적 혈관색전술은 합병된 안면 손상이 있거나 동맥류가 두개골내, 상악동맥 또는 내경동맥과 같이 깊게 위치한 경우에 시도해 볼 수 있다.¹⁴⁾ 동맥류가 천측두 동맥의 근위부에 위치한 경우 이하선의 천엽 절제술 및 안면신경의 박리가 필요할 수도 있다.¹⁵⁾ 치료하지 않을 경우 동맥류는 계속 확장하고 진행하여 통증을 유발할 수 있다. 본 증례의 경우 동맥류의 크기가 크지 않고 이하선의 상부에 발생하여 이하선이나 안면신경의 박리 없이 제거할 수 있었다. 
   저자들은 최근 천측두 동맥에 외상성 가성 동맥류 1예를 수술적으로 치료하였으며 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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