교신저자：전범조, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비폐색 증상을 호소하며 일측으로 비중격 만곡 소견을 보이는 환자에서 정도의 차이는 있지만 만곡의 요부측에 하비갑개 비후를 보이는 소견을 흔히 관찰할 수 있다. 이는 상대적으로 넓은 요부측에 대한 기류의 증가로 철부측 기류와 기도저항의 차이가 생겨 대상작용으로 하비갑개 점막 정맥동의 증가와 확장이 이루어지고 이로 인해 혈관 발기조직의 증가를 유발하여 비후된 것으로 여겨져 왔고, 결국 양측 비강 기도의 기계적인 폐색을 일으켜 비폐색 증상을 유발하기도 하고 점액섬모운동의 장애도 유발한다고 알려져 있다.¹⁾ 최근에 영상²⁾³⁾ 및 조직의 변화¹⁾⁴⁾에 대한 연구들이 이루어져 요부측의 하비갑개가 점막 부위와 함께 갑개골(conchal bone)도 철부측에 비해 비후되어 있는 것으로 알려졌다. 그러므로 비중격성형술시 요부측 하비갑개의 점막 부위와 동시에 갑개골에 대한 수술적 교정이 효과적일 것으로 생각되지만, 실제로 이러한 환자들에 대해서 비중격성형술을 시행할 때 하비갑개에 대한 수술이 동시에 이루어지기도 하고 비중격성형술 단독으로만 시행되는 등 대부분 술자의 주관적인 경험에만 의존하여 수술의 방법이 결정되는 경향이 있다. 이에 저자들은 하비갑개 비후를 동반한 비중격만곡 환자의 술전 부비동 전산화단층촬영을 통해 만곡된 비중격과 하비갑개의 관계를 계측하여 비중격 수술시 하비갑개 수술의 필요성과 수술 방법의 선택에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2003년 6월부터 12월까지 본원 이비인후과에 비폐색 및 전두통 등의 증상을 호소하며 내원하여 전비경과 비내시경 검사상 일측으로 비중격 만곡 및 반대측의 하비갑개 비후를 보이며 증상의 해소를 위해 비중격성형술을 필요로 했던 20명의 환자를 대상으로 부비동 전산화단층촬영을 시행하였고, 촬영된 영상은 PACS(picture archiving and communicating system, Maroview^®, Marotech, 한국)에 포함되어 있는 프로그램을 이용하여 비중격과 하비갑개 사이의 관계를 계측하였고, 일측으로 만곡된 비중격을 기준으로 비중격이 돌출된 쪽을 철부측으로, 함몰된 쪽을 요부측으로 정하였다. 이들은 급만성 염증 소견을 보이지 않았고 비수술의 기왕력이 없었으며, 최근 1개월 이내에 상기도 감염 등의 이유로 약물을 복용한 환자는 제외하였다. 계측의 비교는 대상 환자 자신의 철부측과 같은 시기에 후각감퇴 및 후각소실을 주소로 내원하였던 환자와 뇌하수체 종양의 경비중격 수술을 계획했던 환자 중 병력이나 이학적 검사상, 비강내 해부학적 구조의 이상 소견이 없었던 22명의 부비동 전산화단층촬영을 정상 대조군으로 비교 분석하였다.
   측정은 개구비도(ostiomeatal unit) 단위에서 세가지 방법으로 측정되었다. 하나는 정중선(median line, 계관에서 하방으로 상악골 전비극의 정중부를 연결하는 선)에서 하비갑개 골부 내측까지의 최단거리와 갑개골의 내측에서 비외선(lateral nasal line, 비강외벽이 비강저와 만나는 점과 비강외벽이 사골동과 만나는 점을 연결한 선)간의 최단거리를 측정하였고(Fig. 1) 다른 하나는 비강외벽과 하비갑개 기시부와의 각을 측정하였고(Fig. 2) 마지막으로 하비갑개의 폭이 가장 넓은 부위에서 수평선을 그어서 하비갑개의 골부와 갑개골의 내측과 외측의 점막 두께를 각각 좌우측에서 계측하였다(Fig. 3). 각각의 계측은 검사 결과의 일관성을 유지하기 위하여 창설정(window setting)을 window 250, level 50으로 일정하게 고정한 상태에서 한 명의 검사자가 시행하였다. 통계학적으로 비중격 만곡군의 요부측과 철부측간의 비교에는 Wilcoxon signed rank test를 사용하였고 비중격만곡군의 요부측과 정상 대조군과의 비교에는 Independent samples t test를 이용하였다.

결     과

   비중격만곡군은 모두 20명으로 남자 14명과 여자 6명이었고 연령은 17세부터 65세까지 평균 44세였으며, 좌측으로 만곡된 경우가 11명, 우측으로 만곡된 경우가 9명이었다. 대조군은 모두 22명으로 남자 13명과 여자 9명이었고 연령은 15세부터 66세까지 평균 36세였다.
   각 계측의 결과로 정중선과 하비갑개 골부의 내측간의 최단거리는 요부측이 평균 5.69±1.56 mm, 철부측은 7.66±1.57 mm로 측정되었고 대조군의 좌우측 평균은 6.79±1.21 mm이었으며, 갑개골의 내측에서 비외선과의 거리는 요부측이 평균 10.6±2.75 mm, 철부측이 8.19±2.5 mm로 측정되었고 대조군의 좌우측 평균은 9.15±2.78 mm이었다. 그리고 비강외벽과 하비갑개의 기시부가 이루는 각은 요부측이 평균 78.15±20.7°, 철부측이 65.54±21.9°로 측정되었으며 대조군의 평균은 73.7±14.3°로 측정되었다. 그리고 요부측 갑개골의 두께는 평균 3.37±0.92 mm, 내측점막은 3.00±1.64 mm, 외측점막은 2.49±1.23 mm로 측정되었고, 철부측은 갑개골의 두께가 평균 2.79±0.82 mm, 내측점막은 2.18±0.96 mm, 외측점막은 2.33±1.7 mm로 측정되어 외측 점막두께를 제외하고 요부측이 모두 통계적으로 의미있게 증가해 있었으며(p<0.05), 정상 대조군의 경우 갑개골이 2.98±0.91 mm, 내측점막은 2.74±0.9 mm, 외측점막은 1.72±1.1 mm로 측정되었고 요부측과는 정중선과 하비갑개 갑개골 사이의 거리와 외측 점막 두께가 통계적으로 의미있는 차이를 보였다(p<0.05)(Table 1 and 2).

고     찰

   비중격만곡과 함께 흔히 관찰되는 대상성 하비갑개 비후는 기류의 변화와 섬모의 손실을 동반한 점막 상피 조직의 변화, 염증세포의 침윤, 분비샘 조직의 변화 및 점액섬모운동의 저하 등 비강 전체의 생리적인 변화를 유발하는 질환으로,¹⁾⁵⁾ 최근 연구들에 의하면 요부측 하비갑개 갑개골의 비후가 대상성 하비갑개 비후의 주된 원인이라고 보고되고 있다.^1)2)3)4) 비중격 만곡으로 인해 하비갑개의 점막부위와 갑개골 자체의 비가역적 비후성 변화가 생겨 하비갑개가 훨씬 두터워지고 비강의 내측으로 돌출되며, 비중격성형술 만으로는 교정되지 않으므로 비중격에 대한 수술과 동시에 비후된 하비갑개에 대한 수술이 필요하게 된다.⁷⁾ 즉, 비중격성형술이 철부측의 좁아진 공간을 넓혀줄 수는 있으나 술 후 비중격이 비후되어 있는 하비갑개 쪽으로 재위치하게 되어 오히려 요부측의 비폐색을 가중시킬 수 있어 비중격성형술과 동시에 대상성으로 비후되어 있는 하비갑개에 대한 수술을 시행하는 것이 추천된다.^7)8)9)10) Berger 등⁴⁾은 비중격만곡과 대상성 하비갑개 비후를 동반한 환자에서 갑개골이 내외측 점막보다 하비갑개 비후에 중요한 영향을 끼치고 정맥동은 하비갑개 비후의 많은 부분을 차지하지만 요철부 양측의 차이는 적다고 하였고, 비강통기도 검사를 이용한 연구에서도 갑개골 자체의 영향이 크다고 하였다.¹¹⁾
   대상성 하비갑개 비후를 동반한 비중격만곡 환자에서 하비갑개 수술에 대한 유용성이나 수술의 방법 등에 대해 Hilberg 등¹⁰⁾은 비중격성형술과 하비갑개성형술을 병행한 환자의 만족도가 높았다고 하였고, Grymer 등⁸⁾도 하비갑개성형술을 시행한 환자에게서 술 후 비강 통기 정도가 높았다고 하면서 비중격 만곡이 심할 경우 하비갑개에 대한 용적을 줄이는 수술이 필요하다고 하였다. 그러나 Illum 등¹²⁾은 비중격성형술과 함께 시행한 하비갑개성형술의 장기간 추적 연구에서 하비갑개 용적의 변화가 잔존하지 않으며 비강의 양측에 여전히 용적의 차이가 존재하며 양측 비강의 술 후 용적 상태는 정상인들에 비해 여전히 감소되어 있어 하비갑개성형술의 효과에 의문을 제기하기도 하였다.
   하비갑개 수술의 목적은 비강기도를 넓혀서 호흡을 원할히 하며 수술에 따른 출혈이나 비가역적인 비강 건조, 가피 형성, 악취 등의 하비갑개 기능 저하 상태를 피하는 것으로, 하비갑개의 용적을 줄이는 술식으로는 수술용 칼, 전기소작, 냉동요법, 레이져 절제술, 방사주파(radiofrequency) 절제술 등이 이용되는데,¹³⁾ 울혈된 조직을 제거하고 과다 출혈을 예방하기 위해 주요 혈관들을 보존하며 분비선 조직들을 최대한 보존하는 방법으로 이루어져야 한다. Passali 등¹⁴⁾은 점막하절제술과 외향 하비갑개 골절술이 비강의 생리를 고려하여 가장 유용한 방법이라고 하였고 Rohrich 등⁶⁾도 점막하절제술이 술 후 출혈이나 가피 형성, 악취성 비루, 재발성 비폐색, 위축성 비염을 줄일 수 있는 방법이라고 하였지만, Elwany 등¹⁵⁾은 부분적 하비갑개 절제술과 레이져 절제술이 점막하절제술보다 증상의 개선 정도나 비강의 생리 상태를 고려했을때 효과적이라고 하여 술자에 따라 다양한 선호도를 보인다. 하비갑개의 내측 점막은 갑개골과 외측 점막에 비해 두꺼운 층으로 알려져 있고 성긴 결합조직과 염증 세포들의 침윤이 있는 고유층(lamina propria)의 비후에 의해서 비강 기도 폐쇄를 일으키며 비교적 적은 분비선 조직들이 존재하므로 수술의 주된 부위가 된다.¹³⁾ 하부 점막도 정맥동이 풍부하므로 과도한 울혈과 비폐색 증상을 없애기 위해 이곳의 용적을 줄여야 하고 주요 혈관이 없으므로 수술시 출혈의 위험도 적다고 알려져 있다.¹³⁾ 외측 점막은 비교적 좁고 분비선 조직들이 풍부하며 비폐색에 대한 영향은 거의 없고 흡입 공기의 습화와 점액 섬모능의 정상적인 작용에만 주로 관여하고, 갑개골의 내부에는 주요 동맥이 분포하므로 가능한 보존하는 술식을 사용해야 출혈을 줄일 수 있다.¹³⁾ 특히 연령이 증가함에 따라 분비선이 감소하고 점막내 정맥동이 증가하여 비폐색 증상을 일으키는 요인이 되므로 노인의 하비갑개 수술시 분비선의 보존에 주의하여 술 후 비강 건조로 인한 비폐색 증상을 예방할 수 있다.¹³⁾ 이러한 하비갑개에 대한 수술은 만성 비후성 비염 등의 단순히 하비갑개 병변에 대해서만 시행되는 경우와 비중격성형술과 동시에 이루어지는 경우를 구별할 필요가 있을 것으로 생각된다. 전자의 경우에는 비후된 점막 부위에 대한 수술만으로도 증상의 개선을 기대할 수 있겠으나 비중격성형술과 동시에 시행되는 수술은 점막 부위의 수술만으로는 비강 통기 정도에 제한이 있을 것으로 생각된다. 이번 연구에서는 하비갑개 갑개골의 두께가 요철부 양측에서 모두 내외측의 점막 두께보다 두터웠으며 요부측의 갑개골과 내측 점막의 두께가 Ahn 등²⁾이 보고한 바와 같이 철부측에 비해 일관되게 증가해 있었는데, 이는 Berger 등⁴⁾이 수술을 통한 하비갑개 적출물을 조직학적으로 분석한 연구와 유사한 결과로 비중격만곡에 의한 대상성 하비갑개의 비대의 경우 내측 점막 부위 보다는 갑개골 골부의 영향이 크다는 것을 알 수 있다. 따라서 실제로 비중격성형술과 동시에 갑개골이 비강내에서 차지하는 용적을 줄일 수 있는 점막하절제술이나 하비갑개 갑개골의 돌출각을 줄이는 외향 하비갑개 골절술을 시행하는 것이 수술 후 환자의 비폐색 증상을 해소하는데 필요할 것이며, 외향 하비갑개 골절술을 시행하는 경우 레이져나 방사주파를 이용하여 비후된 점막의 용적을 줄일 수 있는 수술을 병행하여야 한다. 
   성공적인 비중격성형술을 받았다고 가정하고 비중격과 하비갑개 골부와의 관계를 측정했을때 정중선과 하비갑개 골부와의 거리는 요부측이 평균 5.69±1.56 mm, 철부측은 7.66±1.57 mm, 대조군의 좌우측 평균은 6.79±1.21 mm으로, 요부측이 철부측에 비해 평균 1.97 mm 좁아졌고 대조군과 비교에서도 평균 1.10 mm 좁아졌는데 요부측의 내측 점막은 3.00±1.64 mm로 대조군의 내측 점막 두께인 2.74±.9 mm에 비해 평균 0.3 mm가 증가해 있는 것을 감안하면 결과적으로 요부측이 비폐색 증상이 없는 대조군에 비해서도 평균 1.40 mm 좁게 되어 비폐색의 가능성이 오히려 높아짐을 확인할 수 있었으며, 이는 Glymer 등⁸⁾이 비중격성형술 후 음향비강통기도검사상 요부측의 최소단면적이 감소했다는 보고와 일치하는 결과이다. 하비갑개가 비외벽에서 도출한 각도는 요부측이 철부측에 비해 12.61°, 대조군에 비해 평균 4.45°내측으로 보다 둔각으로 형성되어 있음을 확인할 수 있었는데 이는 외향 비갑개 골절술의 유용성에 대한 이론적 근거를 제시해 줄 수 있다. 비중격만곡과 하비갑개 비후의 정도와 하비갑개의 비외벽으로부터 돌출되는 각도가 어느 정도에서 비폐색 증상을 유발하는지를 규명하는 것이 수술에 대한 결론을 도출하는데 중요한 척도가 될 수 있겠으나 이를 규명하는 것은 비주기(nasal cycle)와 실제 임상에서 비폐색을 호소하는 주관적인 증상의 개인별 차이를 고려할 때 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각되며, 정상군으로 설정한 대조군과의 비교에서 통계적으로 유의한 계측 결과가 적어 개인별 비교가 임상적으로 의의가 적은 것으로 생각되지만, 한편으로는 주관적 증상과 해부학적 비강 구조의 차이를 고려하지 못했던 대조군 설정의 결과로도 해석할 수 있어 향후 연구에서는 개인별 차이를 고려한 정상 대조군을 설정하는 것이 하나의 과제라고 할 수 있다. 그리고 본 연구와 같이 술 전 부비동 전산화 단층 촬영을 시행하여 술 후 상태를 예측할 수 있는 지표로 사용하는 것이 임상적으로 유용하며, 수술에 대한 평가를 위해 방사선학적 검사와 비내시경 소견, 환자의 주관적인 증상과 비강 통기 정도를 조사하는 장기간의 추적 관찰도 필요할 것이다.

결     론

   비부비동 전산화단층촬영상 비중격 만곡이 있는 환자에서 요부측의 하비갑개 비대는 내측의 점막 뿐 아니라 갑개골의 영향이 큰 비중을 차지하는 것을 확인 할 수 있었고, 성공적인 비중격성형술이 이루어 졌다고 가정할 때 비중격과 요부측 하비갑개의 간격이 오히려 줄어들게 되므로 비중격 만곡 환자에서 비중격성형술을 시행할 때 대상성 비후를 보이는 하비갑개에 대해 연조직과 동시에 골조직의 부피를 줄일 수 있는 수술적 방법을 고려해야 수술 후 원할한 비강 통기가 유지될 수 있을 것이다. 그리고 비강의 생리적인 기능을 고려할 때 내측 점막의 부피를 줄여주는 레이져나 방사주파를 이용한 수술과 동시에 갑개골을 보존하면서 비강 통기를 높힐 수 있는 하비갑개 외향 골절술이 유용할 것으로 생각된다.

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