교신저자：안병훈, 700-712 대구광역시 중구 동산동 194  계명대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비중격 만곡은 이비인후과 영역에서 비교적 흔한 질환으로 일정한 진단 기준이 아직 없어 보고자에 따라 유병률은 큰 차이를 보인다. 1958년 Paik 등¹⁾은 남자 77.6%, 여자 63.1%로 보고하였으나, 1995년 Min 등²⁾은 남녀 각각 24.2%, 19.8%이며 전반적인 유병율은 22.4%라고 보고한 바 있다. 비중격 만곡이 있는 환자에서는 다양한 정도의 요부측(concave side) 하비갑개의 비대를 흔히 관찰할 수 있는데,³⁾ 이는 비중격 만곡으로 인하여 상대적으로 넓어진 요부측에 대한 기류의 증가와 그에 대한 대상(compensatory)작용으로 하비갑개의 점막부분이 비후된다는 것이 현재까지의 일반적인 생각이다. 하지만 이러한 생각과는 반대되는 가설로 하비갑개의 비대가 이차적인 변화가 아니라 일차적인 요인으로 작용하여 비중격이 이차적으로 만곡을 이룰 수 있다는 가정도 있다.⁴⁾ 저자들은 직접적인 기류의 작용에 의한 영향이 클 것으로 생각되는 하비갑개 점막 내측연(medial flap)의 비대를 확인하고 하비갑개 골부의 비대가 동반되었는지를 알기위해 부비동 전산화단층촬영상에서 요부측과 철부측(convex side)의 하비갑개를 각각 내측연, 골부(conchal bone), 외측연(lateral flap)으로 나누어 그 두께를 측정하였다. 또한 비중격 만곡의 각도를 객관적으로 측정하기 위하여 비밸브(nasal valve)와 개구비도단위(OMU, ostiomeatal unit) level에서 각각 측정하여 이를 하비갑개 비대의 정도와 비교함으로써 의미있는 상관관계가 있는지를 연구하였다.

대상 및 방법

   2001년 9월부터 2002년 7월까지 계명대학교 동산의료원에서 부비동 전산화단층촬영을 시행한 273명의 환자 중 나이는 15세 이상 65세 이하로 비부비동 수술이나 외상의 병력이 없이 비강 내에 종양이나 비용이 있는 환자를 제외한 106예(남자 48명, 여자 58명)를 대상으로 하였고 평균연령은 41.5세였다(Table 1). Marotech사의 Maroview PACS(picture archiving and communicating system)하에 비밸브와 개구비도단위에서 비중격 만곡의 각도를 측정하였다. 측정방법은 비밸브에서는 부비동 전산화 단층촬영의 관상면에서 하비갑개의 골부가 처음보이는 영상을 기준으로 하여 만곡각도를 윗쪽의 계관(crista galli)에서 아래쪽으로 상악골의 전비극(anterior nasal spine)의 정중부를 연결하는 선을 그은 다음, 이를 기준선으로 하여 그 기저부와 비중격 만곡이 가장 심한 부분을 연결하는 선을 긋고 각도를 구하였다(Fig. 1). 개구비도단위에서는 관상면에서 상악동 자연공 개구부가 가장 잘 보이는 최초 영상을 기준으로 하여 동일한 방법으로 기준선을 그은 다음 가장 만곡이 심한 부분과의 각도를 측정하였다(Fig. 2).⁵⁾ 점막 두께의 계측은 요부와 철부 각각에서 하비갑개 폭이 가장 넓은 부위에서 수평선을 그어서 하비갑개 전체 두께를 재고 하비갑개 골부, 골부의 내측과 외측의 점막 두께를 각각 계측하였다(Fig. 3). 비밸브와 개구비도단위에서 각각 비중격의 만곡각도에 따라 세 개의 소집단으로 분류하여 0도에서 5도 미만을 1군, 5도에서 15도 미만을 2군으로, 15도이상을 3군으로 나누어 비교하였다. 모든 계측은 검사결과의 일관성을 유지하기 위하여 한 명의 검사자가 모든 부비동 전산화단층촬영사진을 검사하였고 PACS 상에서도 window setting을 일정하게 고정한 상태에서(W250, L50) 계측을 시행하였다. 통계분석은 SPSS version 11.0에서 paired t-test와 Pearson correlation test를 사용하여 95%신뢰구간에서 시행하였다.

결     과

   비중격 만곡의 각도는 비밸브와 개구비도단위에서 각각 평균 7.24±5.0°와 7.98±4.4°의 측정치를 보였고, 모두 2군이 가장 많은 분포를 보였다(Fig. 4). 개구비도단위에서 하비갑개의 두께를 계측한 결과 요부측 하비갑개 두께(평균 8.73±2.8 mm)가 철부측(평균 7.62±2.6 mm)에 비해 유의하게 증가됨을 확인할 수 있었다(p<0.05). 요부측의 하비갑개 골부 자체의 두께(평균 4.44±1.5 mm)가 철부(평균 4.11±1.2 mm)에 비해 증가되어 있었고(p<0.05), 요부측 하비갑개의 내측연의 점막 두께(평균 2.69±1.6 mm)도 철부측(평균 2.22±1.4 mm)에 비해 증가되어 있었다(p<0.05). 그러나 요부측 하비갑개 외측연의 점막 두께(1.58±1.6 mm)는 철부측(1.30±1.7 mm)에 비해 의미있게 증가되지는 않았다(Table 2). 비밸브와 개구비도단위에서 측정한 비중격 만곡각도의 심한 정도와 전체 하비갑개 및 골부와 내측연, 외측연의 비후정도는 유의한 상관관계가 없는 것으로 나타났다(Table 3).

고     찰

   비중격 만곡은 양측 비강의 호흡기류와 비저항에 차이를 발생시키며 이로 인해 비중격 만곡이 심한 경우 반대측(요부측) 하비갑개의 비대를 보이는 경우를 많이 볼 수 있다.³⁾ 이는 일반적으로 비중격 만곡으로 인하여 상대적으로 넓어진 요부측에 과도한 호흡 기류의 증가와 그에 따른 건조현상과 가피형성을 막기 위한 대상작용으로 하비갑개의 점막부분이 비후된다는 것으로 설명되어져 왔다.⁴⁾ 요부측은 이러한 보상작용 이외에도 점막 자체의 조직학적 변화도 초래되어 철부측에 비하여 섬모의 손실과 염증세포의 침윤이 더 심하고, 장액 및 점액분비선의 분포 빈도가 낮다고 하며 그 결과 점액섬모운동이 저하된다고 한다.⁶⁾ Graamans⁷⁾는 비폐색감을 호소하는 환자 63명을 대상으로 전신체적기록법(wholebody plethysmogaph)과 국소 비점막 수축제를 사용하여 비중격 성형술을 시행하기 전과 시행한 후를 비교하여 비저항의 원인으로 점막하 울혈이 주된 인자이며 이는 비중격 성형술 이후에 현저히 줄어들었다한다. 이는 비중격 성형술만으로도 대부분의 환자에게서 비폐색 증상의 호전이 이루어져야 한다는 것인데 Hilberg 등⁸⁾이 음향비강통기도검사(acoustic rhinometry)와 국소 비점막 수축제를 사용하여 실험하여 비중격 성형술만 시행한 환자군과 하비갑개 성형술을 같이 시행한 환자군을 비교한 결과 비중격 성형술만 시행한 환자는 5명 전부에서 비강 통기도가 만족스럽지 못했으나 전방 하비갑개성형술(anterior turbinoplasty)을 같이 시행한 환자들은 만족스러운 결과를 보고하였고, 하비갑개 비대에서 골격 부분이 상당한 부분을 차지하므로 수술시 편측에 하비갑개 성형술을 같이 해주어야 한다고 주장하였다. Berger 등⁴⁾도 비록 제한된 숫자이지만 직접 하비갑개 전절제술을 시행하여 얻은 조직학적 소견에 의하면 골부와 내측 및 외측연 점막 중에서 골부의 비대가 가장 심하였고 점막의 비후는 그보다 심하지 않았다고 한다. 한편 조직 소견상 비후된 점막에서 정맥동(veneous sinus)이 많은 부분을 차지했지만 그 양측의 차이가 적었고 통계학적 의의도 없었다고 보고했다. 이와 같은 상반된 견해가 존재하므로 수술적 치료법에서도 하비갑개 절제술을 하지 말고 비중격 성형술만을 시행할 것인지, 만일 하비갑개 절제술을 같이한다면 하비갑개 전절제술과 부분절제술, 점막하 절제술중에서 어느 것을 어떤 기준하에서 선택해야하는 지에 대해서는 논란이 있다. 본 연구에서 저자들이 부비동 전산화 단층촬영을 활용하여 측정을 시행한 결과 요부측 점막뿐만 아니라 골부도 철부측에 비하여 일관되게 증가한 것을 확인하였는데, 이는 단지 비강기류의 비정상적 증가에 따른 하비갑개의 대상성 비후만으로 설명할 수 없는 것으로 또 다른 발생학적 인자가 관련될 가능성이 존재함을 유추할 수 있었다. 하비갑개 비후가 비중격 만곡의 기류변화에 따른 이차적인 변화라 한다면 점막의 비후는 설명이 가능하지만 골부의 비후가 동반됨을 설명하기에는 어려움이 있다.

   이는 Berger 등의 주장과 같이 발생학적 또는 유전적으로 양측 하비갑개 골부의 비대칭성이 존재한 상태에서 이에 따른 기류변화 등에 의한 이차적 보상작용으로 성장과정에서 오히려 비중격이 만곡을 일으킬 가능성도 있다는 것이다.⁴⁾ 즉 일차적으로 편측의 하비갑개 비대가 있은 후 이에 따라 동측의 비중격의 성장이 저해되어 결과적으로 비중격의 만곡이 반대측으로 생기는 것으로 유추할 수 있다. 저자들은 본 연구에서 하비갑개 비대의 정도와 비중격 만곡의 각도 사이의 비례적 상관관계를 찾고자 노력하였으나 비밸브와 개구비도단위에서 측정한 만곡각도와 하비갑개 전체 두께, 내측연, 골부, 외측연의 두께 중 어느 것도 통계학적으로 의미있는 밀접한 상관관계를 이루지 못했다. 또한 두 만곡각도 중 큰 값을 기준으로 하여 비교해보았으나 마찬가지였고, 만곡각도의 심한 정도에 따라 분류하여 개별적으로 비교하여도 이와 같은 결과였다. 이는 Grymer 등⁹⁾에 의한 요부측의 하비갑개 비후 정도는 비중격 만곡각도와는 관계가 없었다는 연구결과와 일치하나 본 연구에서는 더 나아가 골부와 전체 두께에서도 같은 결과임을 확인할 수 있었다. 이는 하비갑개 비후가 비중격 만곡에 의한 비강내 기류변화에 따른 대상성 반응일 것이라는 그 동안의 일반적인 통념에 반대되는 성질의 결과로 생각할 수도 있다. 하지만 저자들이 비밸브와 개구비도단위에서 측정한 비중격 만곡각이 비중격 만곡의 정도를 온전히 반영하지 못한 결과 일 수도 있다. 따라서 비중격 만곡의 정도와 그 각도의 선정에는 더 많은 연구와 관심이 필요하다고 생각된다. 또한 본 연구에서 실질적으로 존재하는 비주기(nasal cycle)를 고려하지 못한 점, 정상 대조군을 선별하지 않고 동일인에게서 양측의 비강을 비교한 점, 그리고 부비동염이 완전히 없는 례가 40예뿐이므로 비부비동염의 이차적 영향을 완전히 배제할 수 없어 추가적인 전향적인 연구가 요구되어진다.

결     론

   비부비동 전산화 단층촬영을 비중격 만곡과 하비갑개 비대증 환자군에서 연구 방법으로 활용하여 측정한 결과 비중격 만곡에 동반된 요부측의 하비갑개 비후를 만곡의 정도에 따라 확인할 수 있었다. 외측연 점막에 비해 내측연의 점막이 비후된 것은 비강 기류의 증가에 의한 대상성 변화로 생각할 수 있으나 요부측 하비갑개 골부가 철부측에 비해 일관되게 증가된 점은 발생학적인 다른 인자가 연관됨을 시사한다. 

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4. Berger G, Hammel I, Berger R, Avraham S, Ophir D. Histology of the inferior turbinate with compensatory hypertrophy in patients with deviated nasal septum. Laryngoscope 2000;110:2100-5.

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