교신저자：최윤석, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   부비동과 안구는 해부학적으로 매우 인접해 있고, 결과적으로 부비동에 발생하는 질환 및 이를 치료하기 위한 부비동 내시경 수술은 안구 합병증을 가져올 수 있다. 안구합병증의 발생은 비교적 드물지만, 일단 발생하고 나면 실명이라는 무서운 결과까지 초래할 수 있으므로 그의 예방이 중요하다. 안구의 합병증은 사골동 수술 시 안와 내 구조물의 직접적인 손상에 의해서 주로 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾ 하지만, 안와 내 구조물의 손상에 의한 안와 내 출혈 혹은 시신경에 대한 직접적인 물리적 손상 없이 수술 직후 발생하는 허혈성 시신경병증이 드물게 보고되고 있다.³⁾⁴⁾ 
   최근 저자들은 수술 중에 안구와 관련된 합병증 없이, 술 후 14일째에 지연성으로 발생한 일시적인 허혈성 시신경병증 환자를 경험하였기에, 그 원인과 적절한 치료에 관하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례 

   51세 남자 환자가 십여 년 전부터 발생한 양측 코 막힘과 지속적인 후비루 및 후각소실을 주소로 내원하였다. 과거력 상 두 차례의 Caldwell-Luc 수술과 이 후 한 차례 부비동 내시경 수술을 시행 받았고, 고혈압으로 간헐적인 약물치료를 해 온 것 이외에는 당뇨, 흡연, 심장질환, 신장질환 등의 특이 병력은 없었다.

   전신소견 상 코막힘, 후비루, 후각소실을 제외하고는 특이 사항 없었으며, 정상시력을 보였다. 신체검사 상 비강내에 좌측으로 편위된 비중격의 만곡이 있었고, 중비도 및 하비도는 표면이 매끈한 비용으로 가득 차 있어 2.7 mm의 가는 내시경으로도 비강 전체를 관찰 할 수 없었다. 
   수술을 위해 시행한 혈색소 검사를 포함한 임상 혈청 검사 및 소변검사 등은 모두 정상이었고, 심전도 검사와 흉부 방사선촬영에서도 특이소견은 관찰되지 않았다. 후각기능 검사에서는 양측의 완전 후각소실을 보였다. 부비동 전산화 단층 촬영 상 양측 상악동은 Caldwell-Luc 수술에 의한 술 후 변화로 위축되어 있었고, 나머지 부비동에는 음영혼탁을 보이며, 양측 비강에도 연부조직의 음영이 관찰 되는 것 이외에는 특이한 해부학적인 이상은 관찰 되지 않았다. 재발한 만성 부비동염 및 비용으로 진단하고 내시경적 수술을 시행하였다. 전신마취 하에 먼저 비중격 교정술을 시행한 후, 강직형 내시경을 이용하여 비용 절제술, 사골동 절제술, 중비도 개창술, 전두동 개방술, 접형동 개방술을 차례대로 시행하였고, 시야확보를 위하여 양측 중비갑개의 전하연을 일부 절제하였다. 계획된 저혈압 마취는 시행하지 않은 상태로 수술을 진행했으며, 술 중 특이할 만한 해부학적인 구조물은 없었고, 혈압은 수축기가 96~132 mmHg, 이완기는 58~96 mmHg까지 측정되었다. 중등도의 출혈이 있었지만, 합병증의 발생은 없었다. 양측 비강에 Merocel^®과 바셀린 거즈 팩킹 후에 수술을 마쳤다. 수술 직후 측정한 혈색소는 정상범위를 보였고, 술 후에도 환자의 혈압은 항고혈압제의 투여 없이 정상범위로 유지되었다.
   환자는 48시간 후 팩킹을 제거하였고 별 문제 없이 퇴원하였으며, 술 후 3~4일 간격의 외래 방문 시에도 호소하는 특이증상은 없었다. 퇴원 시 처방된 항생제의 복용을 제외하고는 다른 약물은 복용하지 않았다. 하지만 술 후 14일째에 갑작스런 우측의 시력감소를 주소로 응급실에 내원하였고, 전신증상 및 안구의 동통 등은 호소하지 않았다. 당시 시력은 한천석식 표준 시력표 상 우측 0.04, 좌측 1.0으로 측정되었으며 환자의 시력감소 발생 이전의 시력은 우측 1.0, 좌측 1.0 이었다. 외안부 상태 및 굴절 검사 상 특이한 소견은 관찰되지 않았으나, 안저 검사 상 우측 시신경반에 경미한 부종만을 보였고 좌측은 정상소견을 보였다. 응급으로 시행한 부비동 전산화 단층촬영 상 안와에는 수술적 외상의 흔적이 없었으며(Fig. 1), 뇌 자기공명영상촬영 상에도 특이소견이 관찰되지 않았다(Fig. 2). 환자는 즉시 안과로 입원하였고, 안과적인 검사로 안저 촬영 및 시야검사를 시행하였다(Fig. 3). 안과적인 검사의 결과와 부비동 내시경수술 후 상태인 점을 고려하여, 술 후 발생한 허혈성 시신경병증으로 진단하고 즉시 고용량의 스테로이드 정주를 시작하였다. 짧은 반감기를 가진 속효성의 스테로이드인 Solumedrol^®(methylprednisolone succinate)을 하루 총 1500 mg을 투여하였고, 3일간의 투여 후 환자의 우측 시력은 0.7로 회복되는 소견을 보였다(Fig. 4). 또한 안저 검사와 시야검사에서도 회복된 소견을 확인 할 수 있었다(Fig. 3). 고용량의 스테로이드 투여 5일째 우측 시력은 1.0으로 측정되었고, 별다른 합병증 없이 퇴원하였다. 퇴원 후에는 하루 30 mg의 경구용 스테로이드로 바꾸어 7일간 복용하게 하였다. 6개월이 경과된 현재까지 별다른 문제없이 외래에서 추적관찰 중이다. 

고     찰

   부비동 수술 후 발생하는 안구 합병증과 관련된 시력의 저하 및 소실은, 대개는 시신경에 대한 직접적인 손상이나 안구후부출혈(retrobulbar hemorrhage)에 의한 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 시신경의 직접적인 손상은 대개 수술 바로 직후에 증상이 나타나며, 출혈에 의한 경우는 술 후 수 시간이나 수 일이 경과한 후에 나타난다.⁶⁾ 이러한 경우에는 응급 부비동 전산화 단층 촬영을 통해서 안와 주변의 골 결손과 같은 손상이나, 출혈의 증거를 발견할 수 있고, 실험적 내시경 검사를 통해서 시신경관의 손상이나 골 결손 등을 관찰하여 진단할 수 있다.⁷⁾ 하지만, 본 증례의 경우는 수술 중 아무런 합병증이 없었던 내시경 수술 후 갑작스런 시력의 저하가 발생한 경우로서, 안와 내 출혈을 의심할 수 있는 임상증상인 안구 주변의 반상출혈, 안검 부종, 결막충혈, 안근마비나 안구돌출이 없었다. 또한 술 후 시행한 전산화 단층촬영 상 시신경관 결손과 같은 이상 소견이 없었고 환자가 신경독성의 약물 복용 병력이 없었으므로, 안과적인 검사 결과를 토대로 판단할 때 허혈성 시신경병증과 같은 혈관성 원인을 생각할 수 있다.
   허혈성 시신경병증은 고령의 환자에서 통증 없이 급성 또는 아급성으로 갑자기 발생하여 대개는 영구적인 시력손실 또는 시야의 결손을 가져오며, 그 원인은 여러 가지 병변에 의한 시신경 자체의 압박 또는 안와 첨부의 시신경으로 가는 미세혈류의 장애 등으로 발생한다고 알려져 있으며,⁸⁾ 허혈성 손상이 발생한 시신경 분절의 부위에 따라서, 전방 또는 후방 허혈성 시신경병증으로 분류된다. 시신경의 전방분절은 주로 안동맥(opthalmic artery)의 분지인 후방 섬모체 동맥(posterior ciliary artery)에 의해 풍부한 혈류공급이 이루어지며, 후방분절은 안동맥의 분지인 뇌 수막-연질막 혈류계(meningeal-pial vascular network)에 의해 혈류공급을 받지만 전방에 비하여 비교적 빈약한 혈액공급을 받는다. 전방에 발생하는 허혈성 시신경병증은 안저 검사 시에 광범위한 시신경반의 부종과 생리적 유두함몰(phsiologic cup)부위의 위축이 흔하게 관찰되나, 후방에 발생하는 전형적인 경우는 시신경반의 부종은 드문 것으로 되어 있다. 하지만 후방에 발생한 경우라도 4~6주가 경과하면 신경의 변성이 일어나 시신경반의 창백함을 관찰할 수 있다.⁹⁾ 
   수술 후 발생하는 허혈성 시신경병증은 그 보고가 매우 드물다. Lee 등¹⁰⁾은 요추수술 후 발생한 허혈성 시신경병증의 보고에서 술 중의 빈혈상태와 지속되는 심각한 수준의 저혈압이 원인이 되었다고 하였고, Brown 등¹¹⁾은 술 후 허혈성 시신경병증을 보였던 대부분의 환자들의 나이가 40세 이상이었고 기저질환으로서 고혈압, 당뇨, 심혈관계 질환, 신부전 등을 가지고 있었으며, 이런 환자들이 수술 중 출혈에 의한 빈혈상태와 저혈압 상태에 이르게 되면 수술 후에 허혈성 시신경병증에 이환될 가능성이 높아진다고 하였다. 본 증례의 경우 기저질환으로 고혈압이 있었고, 술 중 중등도의 출혈이 있었던 점, 술 중 혈압은 비교적 정상적으로 이루어졌지만 고혈압의 병력이 있는 상태에서 정상적인 혈압의 유지는 오히려 저혈압에 준한 상태일 수 있다는 점 등으로 미루어 볼 때 허혈성 시신경병증의 위험인자를 가지고 있었던 것으로 생각된다.
   부비동 내시경 수술은 술 후 부비동과 안와사이의 혈류계의 재개통과 같은 변화를 가져올 수 있으므로, 술 중 또는 술 후 시행하는 국소적인 처치 및 저혈압이나 빈혈과 같은 전신적인 상태의 변화에 따라서 허혈성 시신경병증이 발생할 수 있다.⁴⁾ Cheney 등¹²⁾은 비강 점막에 사용한 국소적인 혈관수축제에 의하여 갑작스런 시력의 소실이 올 수 있으며, 이는 혈관연축에 의한 중심 망막동맥의 폐쇄에 의하여 발생한다고 하였고, Plate 등¹³⁾은 이러한 국소 혈관 수축제의 사용이 시신경으로 가는 혈관의 연축을 유발하여 시신경 주변의 미세혈류의 장애를 일으키고 결과적으로 허혈성 시신경병증이 발생할 수 있다고 하였다. 본 증례는 술 후 14일이 경과된 이후에 발생한 시력의 소실이었던 점으로 미루어 볼 때, 수술 당시 비강 내 팩킹에 사용된 혈관수축제로 인해 발생한 허혈성 시신경병증은 아니었다고 생각되지만, 3~4일을 주기로 한 술 후 외래 경과관찰 시에 반복적인 국소 점막혈관 수축제가 도포되어 있는 거즈의 사용이 시신경 혈관 및 혈류의 변화의 원인이 되었을 것으로 생각된다. 환자는 안저 검사에서 경미한 시신경반의 부종만을 관찰할 수 있었고, 광범위한 시신경반의 부종이나, 생리적 유두함몰 부위의 위축 등은 없었다. 또한 비강 내 국소도포제의 사용으로 인하여 허혈의 변화가 발생했다고 가정할 때, 비교적 혈액공급이 빈약한 후방 분절에 발생한 허혈성 시신경병증으로 생각된다.
   술 후 발생한 허혈성 시신경병증의 치료는 아직까지 확립되어 있지는 않다. Connolly 등¹⁴⁾은 술 중 빈혈과 저혈압으로 발생한 허혈성 시신경병증 환자에서 술 후 즉각적인 수혈을 통한 빈혈의 해결 및 혈압의 상승을 도모하여 시력의 부분적인 회복을 얻을 수 있었다고 보고하였고, Neuhaus 등¹⁵⁾은 고용량의 전신적인 스테로이드의 투여가 염증반응에 의한 시신경의 부종을 감소시켜 효과적이었지만, 논쟁의 여지가 있다고 하였다. 본 증례의 경우는 시력 소실 발생 즉시 고용량의 스테로이드를 전신적으로 투여하여 극적인 효과를 가져왔던 경우였다. 또 다른 치료로서 시신경 감압술이 거론되기는 하나 그 효과는 불투명하다.¹⁶⁾
   부비동에 대한 정확한 해부학적 지식을 습득하고 이를 바탕으로 한 세심한 부비동 내시경수술은 수술 중 발생할 수 있는 안구 합병증을 예방할 수 있을 것이다. 하지만 내시경 수술 후 지연성으로 발생할 수 있는 시력의 저하 및 소실의 원인으로 허혈성 시신경병증이 있을 수 있음을 주지하고, 기저 질환이 있는 환자의 수술 중 빈혈이나 저혈압의 예방과 함께 술 후 외래에서의 잦은 국소 점막수축제의 사용에도 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 또한 증상 발생 시 안과와의 협진을 통한 적절한 진단과 치료가 조기에 이루어져야 할 것으로 생각된다.

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