교신저자：이동희, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   선천성 비루관 낭종은 선천성 비루관 이상의 매우 드문 경우로서 비루관 하부의 낭성 변화와 함께 비강내로의 확장을 일으키는 질환이다. 비대해진 비루관 낭종이 비강을 채우게 되면 비폐색을 일으키게 되고 낭종이 하비갑개를 내측으로 밀게 되면 코로만 호흡을 해야 하는 생후 첫 6~12주의 신생아에서 드물게는 심한 호흡곤란 및 청색증을 야기할 수 있다.¹⁾²⁾³⁾
   이러한 선천성 비루관 낭종은 대부분 누낭염이나 누낭류를 동반하는데 이런 경우는 국내외에 여러 차례 보고되었으나, 누낭염이나 누낭류를 동반하지 않은 비루관 낭종에 대해서는 국내에서 Lee 등⁴⁾이 처음으로 신생아에서 발생한 양측 비루관 낭종 1예를 보고하였다. 또한 선천성 비루관 낭종은 대부분 신생아기에 증상이 발현되지만 매우 드물게는 소아나 성인에서도 발생하는데, Yamasoba 등,⁵⁾ Jin 등,⁶⁾ Timothy 등⁷⁾이 보고한 바가 있으나 아직 국내에는 보고된 바가 없다.
   최근 저자들은 우측 협부의 동통성 종창과 비폐색을 호소하는, 이전애 누낭염의 병력이 없었던 7세 소아에서 선천성 비루관 낭종을 발견하고 비내시경하 조대술(marsupialization)을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   7세 남아로 내원 5일 전부터 시작된 우측 협부의 동통성 종창과 국소 열감을 주소로 내원하였다. 환아는 내원 4일 전부터 우측 유루가 발생하였으며 3일 전부터 우측 화농성 비루와 비폐색이 심해졌다. 과거력 상에는 특이소견이 없었는데 특히 누낭염이나 누낭류를 의심할 만한 안과적 과거력은 전혀 없었고, 가족력 상에도 특이사항은 없었다. 외래에서 시행한 이학적 검사 상 우측 비강에서는 화농성 비루가 관찰되었고 경성 및 연성 비내시경의 진입이 불가능할 정도의 비전정 종창이 있었으며 우측 협부와 안검에 걸쳐 동통성 종창과 함께 압통이 관찰되었다(Fig. 1). 비부비동 전산화 단층촬영을 실시한 결과 우측 협부의 연부조직에서는 봉와직염을 의심케 하는 조영 증강이 관찰되었고, 우측 협부와 누선와에서 저음영의 낭성 종괴가 발견되었고 하비도의 전반부와 비골 내측의 비루관에도 저음영의 낭성 종괴가 관찰되었다. 그 외 우측 상악동과 사골동에 부비동염을 의심케 하는 연부조직 음영이 관찰되었고, 안와내벽이나 사골동 및 상악동의 골 파괴 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 이러한 전산화 단층촬영의 영상을 근거로 하여 CyberMed사의 Vworks^TM 4.0을 사용하여 표면 렌더링(surface rendering)과 분절화(segmentation) 방법을 통하여 재구성된 3차원 영상을 통하여 협부의 음영과 비루관내 음영과 누선와의 음영이 서로 연결된 낭성 종괴임을 쉽게 확인할 수 있었다(Fig. 3).
   입원하여 24시간동안 광범위 항생제를 투여한 후 전신마취 하에 비내시경 조대술(marsupialization)을 시행하였다. 혈관수축제를 이용하여 비강을 충분히 수축시킨 후 먼저 비내시경을 삽입하여 중비도내 화농성 분비물외에는 비용종 등의 특이 소견이 없음을 확인하였다. 우측 하비도 앞쪽 끝부분에 수직 절개를 가하고 낭종의 일부를 제거한 후 배농관을 삽입하였는데, 3.5 ml 가량의 혈성의 화농성 분비물이 배출되었다. 환자는 수술 후 안면 종창과 비폐색이 빠르게 호전되었으며, 수술 후 4병일에 배농관을 제거하고 수술 후 7병일 째 퇴원하였는데 이때 시행한 방사선학적 검사 상 상악동염과 사골동염도 호전되었음을 확인하였으며, 술 후 3개월간의 경과관찰 기간동안 재발은 보이지 않았다.

고     찰

   비루관에서 발생하는 선천성 낭종은 눈물 점액낭종(lacrimal mucocele), 누낭 점액낭종(lacrimal sac mucocele), 눈물주머니 낭종(lacrimal sac cyst), 눈물 낭종(dacryocystocele 혹은 dacrycele), 양막 낭종(amniotocele) 등의 여러 가지 용어로 불려온 질환군으로, 아직도 통일된 하나의 병명 없이 여러 저자들에 의하여 여러 가지 병명으로 불리우고 있다. 비루관 낭종의 발생 원인은 비루관의 태생학적인 발달 과정 중 이상으로 야기된다. 태생 6주경에 상악돌기와 외측 비돌기가 비루구에서 만나고 이 접합부는 상악 중배엽으로 덮이는데, 비루관은 이 부분의 외배엽에서 발생되며 태생 3~4개월 경 누소관을 형성하기 시작하는데, 두측과 미측 양방향으로 진행하여 눈물소관과 비루관을 형성하면서 태생 6개월 경에 비강내 하비도로 개통된다.¹⁾²⁾³⁾ 비루관의 약 70% 정도는 출생시까지 하비도와 얇은 막에 의하여 나뉘어있으나, 대부분은 출생 전후의 울음, 재채기, 기침 등의 기류의 흡입에 따른 막성 폐쇄에 가해지는 힘에 의해 소통이 이루어진다.²⁾³⁾ 선천성 비루관 폐쇄는 신생아의 30~84%에서 발견되는데, 비루관 폐쇄의 가장 흔한 부위는 비루관의 원위부에 위치한 하스너관(Hasner's valve) 부분이다.²⁾³⁾ 비루관 폐쇄 신생아의 85~95%는 생후 1세가 되면 저절로 개통되며 임상증상을 일으키는 경우는 6% 정도이다.²⁾³⁾
   따라서 신생아기에 임상적으로 심한 비루관 폐쇄를 일으키는 것은 대부분 비루관 낭종 때문이며, 낭종이 양측으로 있는 경우는 드물기는 하지만 코로만 호흡하는 신생아에게 심한 비폐색을 유발하여 구강 섭취를 곤란하게 만들며 잠을 잘 때 심한 호흡곤란과 보챔을 유발하므로, 대부분 신생아에서 비폐색을 동반한 호흡 부전을 진단, 치료하는 과정에서 우연히 발견된다. 선천성 비루관 낭종은 주로 신생아에서 발견되는데 증상은 출생 시부터 있을 수 있으나, 대부분은 누액의 생산이 많아지는 생후 2~3주후부터 나타나서 생후 첫 4주에 증상을 발현하며, 소아 및 청소년이나 성인에서 뒤늦게 증상이 나타나는 경우는 극히 드물다.^8)9)10)11)
   비루관 낭종의 진단을 위해서는 누낭조영술이나 초음파, 전산화 단층촬영, 자기공명영상촬영 등이 도움이 되며, 그중 전산화 단층촬영은 방사선학적 진단에 있어 가장 도움이 된다. 전산화 단층촬영에서 비루관 낭종은 저음영의 중심부를 얇은 막으로 둘러싸고 있는 경계가 분명한 낭성 종괴로 관찰되며 종괴의 경계만 조영되는데, 진단의 3대 기준으로는 1) 내안각의 낭성 종괴, 2) 비루관의 확장, 3) 비강 종괴로의 이행을 들 수 있다.³⁾ 자기공명영상촬영은 비루관 낭종 진단에서는 전산화 단층촬영보다 우위에 있으나, 신생아 호흡곤란을 일으킬 수 있는 다른 원인, 예를 들어서 후비공 폐쇄 및 다른 비강내 병변을 알 수 없으므로, 대부분은 전산화 단층촬영을 시행한다.^8)10)12)
   비루관 낭종의 치료는 일반적으로 누낭 마사지, 항생제 정맥 주사 및 점안약 투여 등의 보존적 치료를 먼저 시행하고, 호전이 없거나 호흡 곤란이 심한 경우, 심한 감염이 있는 경우에는 비루관 소식자탐사법, 실리콘 튜브 삽입, 조대술 등의 수술적 치료를 한다.^3)8)13)14) 조대술을 시행할 때에는 단순하게 수직 절개만을 해서는 수 일 내지 수 주안에 재발하는 경우가 있으므로, 특히 재발된 경우의 재수술시에는 절개를 크게 하는 것이 중요하다.⁸⁾
   본 증례에서는 감염으로 인하여 갑자기 팽창한 비루관 낭종이 상방으로는 누낭부위로 파급하였고 전방과 하방으로 진행하여 조롱박구멍을 타고 넘어가 협부농양을 형성하였을 뿐더러, 비대해진 비루관 낭종이 중비도를 폐색하여 환측의 상악동염과 전사골동염을 유발하였다. 선천성 비루관 낭종은 신생아에서는 호흡곤란을 유발하는 모든 경우에 생각해야 하며 누낭염이나 누낭류가 동반되어 유루, 결막충혈과 같은 안과적 증상을 먼저 보이는 것이 보통이므로, 저자들은 7세 환아를 처음 진찰할 때에는 급성 부비동염 및 안와합병증으로 의심을 하였었다. 따라서 드물기는 하지만 비루관 낭종이 본 증례와 같이 소아나 성인에서도 발생할 수 있으며 더군다나 누낭염이나 누낭류의 과거력 없이도 비루관 낭종에 의한 비루관 폐쇄가 일어날 수 있음을 명심해야 할 것이다. 저자들은 소아에서 선천성 누낭염이나 누낭류의 과거력이 없던 소아에서 감염이 합병된 비루관 낭종을 비내시경 조대술로 치유한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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