교신저자：정성민, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   타석증은 비교적 흔한 질환이며, 타석의 80%는 악하선, 19%는 이하선, 1%는 설하선에서 발생한다.¹⁾²⁾³⁾ 악하선 타석증의 경우, 타석으로 인해 일차로 타액의 정체와 타액선관의 염증이 생기고 이로 인해 역행성 세균감염이 발생한다. 타석증의 조기 치료는 보존적 치료가 원칙이나 반복되는 감염과 협착을 유발하는 경우에 타석의 위치에 따라서 조대술이나 악하선 절제술 등의 외과적 치료를 시행하게 된다.
   저자들은 악하선 절제술 후 악하선관에서 재발한 타석증의 경우, 악하선관과 설하선관과의 연결관계를 고려하여 잔유 악하선관과 설하선을 같이 제거할 것을 시사하는 1예를 경험하였기에 환자의 경과를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   34세 여자 환자가 2002년 9월에 내원 1주일 전부터 발생한 좌측 구강저의 압통을 동반하는 종물을 주소로 본원에 내원하였다. 환자는 과거력 상 1997년 5월에 동일한 증상을 주소로 악하선관 타석 의증 하에 구강 내 타석 제거술을 받았으며, 1달 뒤 증상이 다시 재발하여 경부 전산화단층촬영을 실시, 좌측 악하선 내에 타석이 있는 소견이 보여 전신마취 하에 경부 절개 후 좌측 악하선 절제술을 받았다(Fig. 1). 이후 2001년 3월에 동일한 증상을 주소로 내원하여 시행한 경부 전산화단층촬영에서 좌측 악하선관 내에 재발된 타석이 관찰되었으나 3일 만에 자연제거 된 병력이 있었다(Fig. 2). 1년 뒤인 2002년에 동일한 증상을 주소로 다시 내원, 이학적 검사 상 좌측 구강저에 1.5×2 cm 크기의 단단하고 유동성이 없는 압통을 동반한 종물이 촉지되었다(Fig. 3A). 전신마취 하에 구강 내 접근을 하였으며, 악하선관 개구부로 밀려나온 타석과 설하선과의 유착소견이 보여 악하선관 및 악하선관 내 타석을 설하선과 함께 제거하였다(Fig. 3B and C). 병리조직검사상 악하선관과 설하선 내에 림프구가 침윤되어 있었다(Fig. 4). 환자는 이후 재발소견 없이 지속적인 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   본 증례는 악하선 완전 절제 후 잔존하는 악하선관 내에서 타석증이 재발한 경우이다. 이 경우 고려해 볼 수 있는 병리 기전으로는 첫째, 수술시 불완전한 절제로 악하선의 일부가 남아 타액이 지속적으로 만들어져 타석이 형성된 것을 고려해 볼 수 있다. 그러나 악하선 완전 절제 후 4년 뒤 좌측 구강저의 압통을 주소로 내원시 시행한 경부 전산화단층촬영에서 악하선의 완전절제가 확인되어 이 가능성은 배제할 수 있다. 둘째, 악하선관에 있는 타석을 간과하고 악하선만을 절제하여 악하선관내 타석증이 재발하였거나, 악하선 절제술시에 악하선 내에 있던 타석이 악하선관으로 빠져나가 이후 악하선관 내에 남아 증상의 재발을 가져왔을 가능성을 생각할 수 있다. 그러나 수술 전 시행한 경부 전산화단층촬영에서 악하선 내에만 타석이 있는 소견이 보였으며, 수술 시 악하선내에만 타석이 있음을 확인하였다. 또한 악하선 완전 절제 후 4년 뒤 잔존하는 악하선관내 재발한 타석이 자연제거되며 증상이 소실된 병력이 있다가 그로부터 다시 1년 뒤에 같은 증상이 재발된 것은 이를 뒷받침하지 못한다. 셋째, 주변 설하선으로부터 유입된 타액에 의해 악하선관 내에 타석이 생성되었을 가능성이 있다. 이를 염두에 두고 저자들은 수술 시에 악하선관 및 악하선관 내 타석을 주변 설하선과 함께 제거하였고, 병리조직검사에서 악하선관과 설하선에 림프구 침윤이 되어있는 소견이 보였다. 이와 같은 증례가 Seward에 의해 보고된 바 있으며⁴⁾⁵⁾ 악하선관 내에 타석이 남아 있는 것을 간과하고 악하선을 절제할 때 발생할 수 있다고 하였으나, 이후 이러한 증거가 없는 예에서 주변에 인접한 설하선으로부터 유입된 타액에 의해 악하선관 타석이 생길 수 있는 가능성을 제시하였다. 그밖에 1987년 David 등에 의해 3예가 보고된 바있다.⁶⁾ 설하선은 구강 저부의 점막 하에 위치하며 점액성의 타액을 형성하고, 약 8~20개의 작은관(duct of Rivinus)이 설하선의 상방에서 나와 구강 저부의 주름이나 설하주름을 따라서 구강 내에 개구하고⁷⁾ 때로는 여러 개의 관이 합쳐서 주설하관(Bartholin's duct)을 형성하여 악하선관으로 배출되기도 한다.⁸⁾ 이러한 해부학적 구조는 악하선 절제술 후 악하선관 내에 타석이 재발한 경우에 설하선으로부터 유입된 타액에 의해 타석이 생성되었다는 위의 가설을 뒷받침하는 근거가 될 수 있다.
   따라서 본 증례와 같이 악하선 완전절제 후 악하선관 내 타석증이 재발한 경우 설하선관과 악하선관과의 연결을 염두에 두고 함께 제거해야 재발 가능성을 줄일 수 있으며, 초기 악하선 완전절제시에 설하선을 함께 제거하는 것을 고려해 볼 수 있다. 그러나 대부분의 타석이 악하선에서 발생하고 설하선에서 발생할 가능성이 낮다는 것을 고려할 때, 악하선 타석으로 초기 악하선 절제시 항상 설하선을 같이 제거해 줄 필요는 없다.

1. Blatt IM. Studies in sialolithiasis. South Med J 1964;57:723-6.

2. Gunaydin Y, Karakurumer K, Ozturk A, Sahin M. Sialolithiasis. Ankara Univ Hekim Fak Derg 1989;16:493-6.

3. Lustmann J, Regev E, Melamed Y. Sialolithiasis. A survey on 245 patients and a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:135-8.

4. Seward GR. Anatomic surgery for salivary calculi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;26:137-44.

5. Seward GR. Recurrent swelling of the salivary glands. In: Moore JR, editor. Surgery of the Mouth and Jaws: Oxford University Press;1985.

6. Patton DW. Recurrent calculus formation following removal of the submandibular salivary gland. Br J Oral Maxillofac Surg 1987;25:15-20.

7. Johns ME. The salivary glands: Anatomy and Embryology. In: Work WP, Johns ME, editors. The otolaryngologic Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders com;1977. p.261-72.

8. Kontis TC, Johns ME. Anatomy and physiology of the salivary glands. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, editors. Head & Neck Surgery-Otolaryngology, 2nd ed. Philadelpia: Lippincort-Raven;1998. p.531-9.