교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   외상성 이개열상은 단순열상을 비롯하여 찰과상이나 혈종을 동반 하거나 연골이 노출되는 경우 등 다양한 임상 양상으로 이비인후과 영역에서 응급실을 방문하는 환자들 중 흔히 접하는 질환의 하나이다. 그러나 다양한 임상양상에 의해 단일화된 치료 원칙을 적용하는데 한계가 있으며 처치 후 미용적 결과에 대한 두려움이 적극적 처치를 꺼리게 하는 요인으로 작용하는 것이 현실이다. 그러나 창상 부위의 세심한 세척과 이물제거 및 열상부위의 변연절제술(debridement) 등 적절한 초기 처치는 혈종 및 감염 발생의 가능성을 줄여 이개 골격 및 피부색을 잘 유지하여 훌륭한 치유과정과 임상 결과를 가져 올 수 있는 것으로 보고 되고 있다.¹⁾²⁾ 이에 저자들이 경험한 다양한 외상성 이개열상 환자들의 임상적 고찰을 통해 외상성 이개열상 처치에 대한 일반적인 원칙을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2002년 1월부터 2003년 1월까지 외상성 이개열상으로 한림의대 춘천성심병원 이비인후과를 내원한 환자 중 수술 후 6개월 이상 경과 관찰이 가능했던 35명의 환자를 대상으로 하였다. 대상군은 남자 20명, 여자 15명으로 연령은 2~70세로 다양한 분포를 보였다.

방  법
   모든 환자의 의무기록은 후향적으로 분석하였다. 조사항목으로는 창상의 상태에 따라 청결 창상(clean wound), 오염 창상(dirty wound), 찰과상 및 혈종의 동반여부 등으로 분류하였고 열상의 상태에 따라 위치 및 정도, 연골의 노출 여부와 정도, 이개 분리 정도를 조사 하였다. 술 후 발생한 합병증은 오염정도에 따라 창상군별로 이개부위의 피부색 변화, 외이 형태 및 변형 여부, 괴사에 의한 이개 결손 여부, 이개주위 감각저하 여부, 수상 후 처치 기간에 따른 합병증 빈도, 창상 감염에 의한 회복 지연등을 분석하였고 창상군간의 합병증 발생빈도는 Mann-Whitney U 검정법을 통해 통계적 유의성을 비교하였다.
   창상의 지연 회복은 청결창상의 경우 찰과상의 동반여부에 따라 7일내지 10일 이상을 기준으로 하였고 오염된 창상의 경우는 7일 이상 이차 봉합이 지연 되었거나 이차 봉합 후 조직괴사가 동반되어 추가적 처치가 필요한 경우를 기준으로 하였다. 술 후 합병증 중 시간 경과에 따라 달라질 수 있는 피부색 변화와 감각둔화는 처치 후 12개월 내지 18개월에 추가적으로 조사하였다. 저자들이 사용한 초 처치 및 열상처치 방법은 다음과 같다.

기본 처치 방법

세척 및 이물제거
   창상부위를 50 cc 주사기에 19 gauze(G) 주사침을 꽂아 링거락트산염용액을 창상면에 직각으로 쏘아서 세척하거나 적신스폰지를 이용하여 직접 닦아줌과 동시에 국소 마취 거즈 도포 후 미세 이물 제거를 시행하였다. 오염된 부위는 생리식염수에 적신 거즈를 6시간 마다 바꾸어 주는 방법으로 세균총을 희석 하였고 심한 오염 부위는 Polyvinylpropyl iodine을 이용한 국소살균제를 동반 사용하였다.

예방적 항생제요법
   모든 환자는 처치와 동시에 예방적 항생제를 사용하였으며 초 처치 약제로는 페니실린계나 세파로스롤린계를 경구 또는 정맥주사로 우선 사용하였다. 또한 파상풍 예방을 목적으로 미세단순열상을 제외한 모든 환자에서 파상풍 톡소이드를 근육주사 하였다.

배  농
   혈종이 동반된 경우는 창상의 청결정도에 따라 청결 창상은 열상 부위를 통한 배농 또는 16 G 주사침을 이용한 흡입 후 중등도의 압박드레싱을 시행하였고 오염된 창상 부위는 배농 후 수일에 걸쳐 세척 및 배농을 반복 시행하였다.

열상의 처치
   단순봉합, 쐐기봉합, 피부이식, 포켓원칙을 이용한 재이식 등을 이용하였다.^3)4)5)6)

결     과

   창상의 상태 및 정도 청결 창상이 24예, 오염 창상이 11예였고 이중 2예는 심한 오염상태를 보였다. 연골 노출은 19예였으며 이중 단순노출 5예, 연골 열상이 동반된 경우는 14예였고 14예 중 8예는 다부분열상이었으며 1예는 연골의 일부소실이 동반되었다. 찰과상 동반은 19예, 혈종은 4예에서 동반 되었으며 단순 열상 및 다부분 열상이 29예로 대부분을 차지했으며 부위별로는 이륜, 이수, 이개상부(upper 1/3), 이개 중간부(middle 1/3), 이개순으로 분포상 큰 차이는 없었고 기타 이개 부분결손 3예, 아전 분리이개 2예, 절단이개 1예였다(Table 1).

열상의 처치
   열상 부위는 창상의 피부상태, 연골노출 여부, 연골 및 피부의 소실 정도 등을 고려하여 각각 세분화된 처치를 시행하였다.

이개 피부에 국한된 열상
   10예 중 창상의 오염을 고려하여 단순 열상 및 변연절제술 후 봉합이 가능한 다부분 열상 8예는 일차 봉합 후 드레싱을 시행하였고 피부의 일부소실을 보인 2예는 쐐기봉합(wedge closure)과 후이개부 회전피판술을 이용하여 재건하였다.

연골노출이 동반된 열상
   연골부의 단순 노출을 동반한 열상 5예는 연골의 손상이 미미하여 충분한 세척 후 일차봉합을 시행하였다. 연골부의 열상을 동반한 14예 중 연골막의 부분손상만 보인 4예는 연골의 정렬에 유의 하면서 피부 봉합술만 시행하였고 연골부 열상을 동반한 다부분 열상 8예는 연골의 정렬유지를 위해 연골의 손상을 최소화하면서 Polydioxanone(PDS) No. 5~0을 이용하여 2~3회 정도의 단순 연골봉합을 통해 연골의 정렬을 유지한 후 피부를 봉합하였다(Fig. 1). 연골이 노출된 나머지 2예 중 1예는 창상 조직의 변연절제술시 연골의 일부를 제거하고 일차 봉합술을 시행하였다. 심하게 오염된 1예는 약1주간의 반복 드레싱을 통한 창상 조절 후 연골부 정렬을 유지하면서 연골과 피부를 지연봉합을 통해 처치하였다.

부분결손을 동반한 열상
   3예 중 2예는 곰에 물려 연골부 일부와 피부조직이 소실되었으나 소실된 조직이 귓바퀴 가장자리에 있어 쐐기봉합법을 이용하여 재건하였고 나머지 1예는 봉합을 위한 피부조직이 부족하여 후이개 피부를 이용하여 피부이식술을 시행하였다.

아전분리이개, 절단이개
   2예 중 창상의 상태가 청결한 1예는 연골부와 피부의 일차 봉합을 통해 조기 재건하였고 나머지 1예는 혈관경(Vascular pedicle)이 유지된 연결부를 최대한 보존하면서 창상부 변연절제술을 통해 최대한의 생체조직 보존 후 일차봉합 하였다(Fig. 2). 절단이개는 창상이 오염된 상태로 일차 봉합이 불가능하여 절단된 이개는 세척 후 후이개에 피하 포켓을 만들어 이식을 시행 하였고(Fig. 3) 남아있는 외이부위는 연골이 노출되지 않게 피부 봉합을 시행하였고 이식 후 3개월째 이식된 이개를 피하 포켓으로부터 분리 후 이차 봉합하고 노출된 연골부 일부는 후이개 피부 이식을 통해 재건술을 시행하였다.

수술 후 합병증
   술 후 합병증으로는 청결 창상의 경우 이개 감각저하, 피부색변화, 이개변형, 창상 치유 지연순의 빈도를 보였고 오염 창상의 경우는 감각저하, 피부색 변화, 치유지연, 이개 변형, 이개의 부분 소실 등의 순이었다. 분석 되었다. 수상 후 처치기간은 30분에서 24시간까지 다양한 분포를 보였으나 각 처치기간별로 합병증의 발생 정도는 각 창상군간의 증례수 제한으로 유의성을 확인할 수 없었다. 수상 후 회복까지의 시간은 청결창상의 경우 7일에서 21일, 오염 창상의 경우 14일에서 145일이었고 조사되었고 청결 창상군과 오염 창상군간의 각 합병증에 따른 비교에서 이개 감각저하를 제외한 모든 합병증에서 오염 창상군에서 통계적으로 유의하게 합병증의 발생 빈도가 높았다(p<0.05)(Table 2). 완치 후 감각둔화 및 피부색의 변화를 보인 총 27예 환자 중 9예에서 처치 후 12개월에서 18개월에 시행한 설문조사에서 주관적 증상이 다소 호전되었으나 객관적 근거가 부족하였고 창상상태에 따른 증상개선 정도는 두 군간에 통계적 차이를 확인 할 수 없었다.

고     찰

   귓바퀴는 얇고 섬세한 피부조직으로 쌓인 복잡한 골격구조로 최상의 재건을 위해서는 폭넓고 다양한 기술과 접근이 요구되는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 특히 외상에 의해 응급실을 방문하는 환자에 있어 적절한 초기 처치는 귓바퀴의 골격 및 피부색 유지에 가장 중요한 요인 이라고 하겠다. Lacher 등¹⁾은 외이 손상 환자의 처치에 있어 가장 중요한 원칙으로 적극적인 생체 조직의 보존과 감염에 의한 조직 괴사를 최소화 하기 위한 적절한 변연절제술을 제안하였다.
   본 연구에서 저자들의 창상 상태에 따른 기본 처치를 살펴보면 오염정도에 관계없이 처치 후 피부색 변화가 있었던 9예 모두에서 찰과상이 동반된 경우로 창상의 충분한 세척과 동시에 세심한 이물의 제거가 처치 후 피부색 변화를 줄이는데 중요할 것으로 여겨진다. 혈종이 동반된 경우는 창상의 상태에 따라 혈종의 적절한 제거와 빈도를 달리한 배농이 필요하며 오염된 창상의 경우는 감염에 주의하여 세척의 횟수를 늘리고 예방적 항생제 연고의 적용과 혈류의 적절한 공급을 위한 중등도의 압박 드레싱이 필요할 것으로 사료된다.
   Reiter 등⁵⁾은 열상 처치의 기본 원칙으로 이개의 윤곽과 피부색을 고려한 적절한 변연절제와 Z-성형술을 제안하였고 Lacher 등¹⁾은 이개 재건에 있어 크기에 따른 양이(Both ear)간의 미세한 비대칭성은 구별이 불명확하나 이개 윤곽의 변형이나 피부색변화는 뚜렷하게 인식되므로 이에 대한 보다 세심한 주의를 제안하였다. 이에 저자들은 창상의 오염상태 및 열상의 정도에 따라 변연절제술의 정도를 달리하였으나 오염된 창상의 경우에서 이개의 변형 빈도가 높아 보다 최대한 생체조직의 보존과 제한된 변연절제가 필요할 것으로 여겨진다. 그러나 제한된 절제에 따른 피부색의 변화와 감염의 가능성 또한 간과 할 수 없어 환자의 연령이나 미용적 측면을 고려하여 치료 방침을 달리하는 것도 고려되어야 할 것으로 생각된다. 또한 연골의 노출이 있거나 손실이 동반된 경우에는 연골조직의 정렬을 잘 유지하는 것이 필수적인 것으로 알려져 있으나¹⁾ 문헌에 따라 찢어진 연골의 봉합이 오히려 연골 손상을 유발할 수 있으며 연골 봉합이 치유 결과에 별 차이를 나타내지 않는다고 하였다.⁷⁾ 저자들은 연골막의 일부손상은 있으나 연골의 정렬이 잘 유지되는 경우는 피부봉합만으로 재건하였고 연골막과 연골의 열상이 동반된 경우는 봉합에 따른 추가적 손상에 유의하면서 조직반응이 미세하고 결찰이 용이하며 신장강도가 강한 PDS를 이용한 연골 봉합 후 피부를 봉합하여 연골 정렬을 최대한 유지하였다. 부분결손 2예는 물린 창상으로 Melvin 등⁸⁾과 같이 창상의 감염에 주의하면서 지연봉합을 통해 성공적으로 처치 하였다. 아전분리이개는 연결부 혈관경의 유지가 필수적인 것으로 알려져 있으며,¹⁾ 본 연구에서도 상이개 아전 분리로 후이개 동맥의 후이개 분지부의 혈관경이 잘 유지되어 있어 2예 모두에서 성공적인 재건을 할 수 있었다.
   절단이개의 경우 Alexandrav 등⁹⁾은 이개 절단 2시간 이내에 조기봉합을 통해 재건에 성공한 예를 보고 하였고, Clemons 등¹⁰⁾은 완전 절단이개라도 청결창상의 경우 2~3시간 내 조기 봉합과 헤파린을 사용한 혈전용해제의 정맥투여를 통해 모세혈관의 순환과 정맥 관류의 개선으로 성공적인 재건 치험을 보고하였다. Mladick 등⁶⁾은 이개 손상이 심하며 조기봉합이 어려운 절단이개를 포켓원칙을 적용하여 성공적 재건의 예를 소개하였다. 또한 1980년 Pennington 등¹¹⁾이 미세혈관 문합을 이용한 재건술을 소개한 후 다양한 방법의 미세혈관 수술을 이용한 재건 방법들이 소개되고 있다.¹²⁾ 저자들은 1예의 절단이개를 고전적 포켓처치를 이용하여 재건하였으나 이차 수술 후 일부조직의 괴사에 의해 원형의 이개 재건에 실패하였고 괴사된 조직은 제거 후 대퇴부 피부이식술을 통해 노출된 연골부위를 재상피화(reepithelialization)하였다. 실패 원인으로는 심하게 오염된 창상의 회복을 고려하여 포켓처치 후 이차 봉합 수술을 지연하였으나 이것이 노출된 연골조직에 육아조직의 축척과 상피화 지연을 초래한 것으로 생각된다. 따라서 창상의 상태와 이개 손상의 정도 및 혈전용해제의 사용가능여부 등을 고려하여 봉합시기의 탄력적 조절이 요구된다고 여겨진다.
   처치 후 다양한 합병증이 발생할 수 있으나 미용학적 측면이외에 감각둔화를 호소하는 빈도가 높아 술 전 이에 대한 충분한 설명이 필요할 것으로 여겨지며 본 연구에서 조사된 바와 같이 외상 발생 당시 오염된 창상일수록 합병증의 발생 빈도가 높았으며 각 합병증에 따른 세부적 위험 요인은 증례의 보강을 통한 추가적인 연구가 지속되어야 할 것으로 사료된다.
   이상의 결과를 종합할 때 오염된 창상일수록 보다 신속하고 적극적인 세척과 세심한 이물제거 및 변연절제술을 통해 조직의 생존율을 높이는 노력이 요구되며 연골의 노출과 손실을 동반한 경우 연골조직의 정렬과 봉합을 통해 구축의 빈도를 줄이는 노력이 필요할 것으로 여겨진다.

결     론

   외이열상 환자의 처치에 있어 신속하고 적극적인 창상 관리가 합병증의 빈도를 낮추는데 매우 중요한 요소이며 찰과상이나 혈종의 동반여부, 연골의 정렬상태 및 연골막의 손상 여부 등을 고려한 세분화된 관리가 필요할 것으로 사료된다.

1. Lacher AB, Blitzer A. The traumatized auricle - care, salvage, and reconstruction. Otolaryngologic clinics of North America 1982;15:226-39.

2. John EC, Larry RS. Trauma to the auricle. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book;1998. p.2987-94.

3. Lewin ML, Argamaso RV. Repair of major defects of the auricle in mechanical trauma. In: Tanzer RC, Edgerton MT, editors. Symposium on reconstruction of the auricle. St. Louis: The CV Mosby Co;1974. p.221-31.

4. Antia NH, Lewin ML, Argamaso RV. Repair of segmental defects of the auricle in mechanical trauma. In: Tanzer RC, Edgerton MT, editors. Symposium on reconstruction of the auricle. St. Louis: The CV Mosby Co;1974. p.218-20.

5. Reiter D, Alford EL. Torn ear lobe: A new approach to management with a review of 68 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:879-84.

6. Mladick RA, Charles EH, Jerome EA, Bernard IC. The pocket principle. Plastic and reconstruction surgery 1971;48:219-23.

7. Kang JS. Reconstruction of auricle. In: Kang JS, editor. Plastic surgery. Daegu: Keimyung University Press;1994. p.923-4.

8. Melvin S, Baron H. Management of the injured ear. Am J Surg 1963;43:130-4.

9. Alexandrav NM. Traumatic defects of auricle and methods of their repair. Acta Chir Plast(Praha) 1964;6:302-12.

10. Clemons JH, Connelly MV. Reattachment of a totally amputated auricle. Arch Otolaryngol 1973;97:269-72.

11. Pennington DC, Lai MF, Pelly AD. Successful replantation of a completely avulsed ear by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 1980;65:820-3.

12. Rapaport DP, Breitbart AS, Karp NS, Siebert JW. Successful microvascular replantation of completely amputated ear. Microsurgery 1993;14:312-7.